2018版安徽省病案质量评定标准

1、.安徽省病案质量评定标准包括门(急)诊断病历质量评定标准、住院病历质量评定标准、住院护理文件质量评定标准。一、事件质量评价和评价规则：(1)门诊病历质量评价标准总分10分，质量管理结果8分为合格的病历。(二)住院案件质量评价标准和细则1 .本标准适用于医疗机构内部的病历和末日病案进行质量评价。2 .首先用病历评价法筛选：对存在c级条款的病历或者一个病历中存在3项以上b级病历条款的病历，不进行病历质量评价。 筛选的病历按评分标准进行质量评价。3 .终端病案的质量评分为100分，质量检查结果90分为甲级病历75分以上且小于90分的为乙级病历75分为c级病历。 一件事件中存在三件以上b级病历条款者评

2、定为c级病历。甲、乙级病历为合格病历，c级病历为不合格病历。4 .驾驶病历90分满分(首页和基本要求各5分除外)，评价后换算成100分重新评价病历等级，等级基准与住院事件相同。5 .各项得分采用累计得分法，得分不超过本项目标准得分。(三)案件质量评价条款：级病历条款18项、b级病历条款16项。(四)住院护理文件质量评价标准：总分100分，换算10分，包含在整体事件质量评价中。二、事件质量评价标准和细则(1)、门诊病历质量评价标准项目标准点缺点内容和减分标准扣分扣分理由一般要求1门(急)诊断病历首页9项(姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状态、职业、职场、住址、药物过敏史)或门诊小册子封面5项(

3、姓名、性别、年龄、职场或住址、药物过敏史) 的内容从不足一项的未标记日减去0.3分急救中没有明确记载时间减少0.2分的帐户减少0.2分的字很潦草，错字不同，被篡改，每次往来都减少0.1分。诉说主诉1诉说主诉减少了1分，想减少0.5分复诊药的不足反映病史的记述，减少了0.5分。病史2不能结合主诉减少一分症状的开始，不能反映推移减少一分。复诊病历没有说明经过、治疗后的结果和病情变化减少了0.5分；初诊时必要的鉴别资料不足或复诊时各不补充0.5分时与这次诊断相关的既往病史减少了0.5分，或者既往病史没有减少0.3分。体检2没有发现一般阳性征候减少0.5分的重要阳性征候，或有鉴别诊断的阴性征候减少了1

4、分，忽略了与此次就诊疾病相关的主要系统器官检查，各项减少了0.2分。辅助检查0.5与诊断和鉴别诊断相关的辅助检查减少了0.5分，检查结果没有减少0.30.5分。诊断1诊断不足的意见减少了1分，诊断的不规范减少了0.5分。做处理2诊疗方案不正确、不合理、各项减少0.5分的危重患者门(急救)诊疗记录减少了2分的观察记录减少了1分(急救患者因为病情需要住院观察，留下观察记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，明确患者的去向)。没能及时诊断，按规定咨询减少了一分。签名0.5医生不足的签名减少了0.5分不能认识到医生的签名减少了0.3分的实习实习实习医生写了门诊病历，但是上级医生的签名没有减少0.5

5、分。合计10评论：1、本评价标准是根据2010版原卫生部病历书写规范中外来病历填写要求和内容制定的。2、本评价标准总分为10分，对各项减分采用累计评价方法，最高不超过本项目标准得分。3、根据门(急)诊断病历评分结果，8分为合格病历。(二)住院事件质量评价标准1 .住院事件的质量评价表患者名科不同病区病床号码住院号码事件的内容分数课打分。医院打分。一、病历主页和楠栏5二、住院记录15三、病程记录下来三十五分1 .第一次病程记录52 .一般的病程记录(包括日常病程记录、创诊疗操作记录、会议记录、疑难重症病例讨论记录、急救记录、转科记录、阶段总结等)。103 .高级医生的检查记录(包括高级医生首次检

6、查的记录、高级医生日常检查的记录等)。104、围术期记录(包括术前总结、术前讨论记录、麻醉术前访问记录、麻醉术后访问记录、手术风险评估记录、手术安全监察记录、手术记录、手术过程记录等)。10四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医生的指示书和辅助检查等12六、出院记录或死亡记录(包括死亡病例讨论记录)8七、护理文件(参照住院护理文件质量评定标准执行)10八、写出其他基本要求5合计100课的评定等级评定者的签名医院评定等级评定者的签名评论：本表附在住院病历的最后一页，用于医疗机构内部住院事件的质量评价。患者出院后，病历存档前由所在科根据住院病案质量评分细则进行病历质量自我评价，病历存档后由医院组

7、织专家进行再评价(包括评价和评价)。手术病历用上述评分表评分，非手术病历评分可以在“围术期记录10分”和“高级医生诊室记录”中分别加5分。2 .住院事件质量评价细则(总分100分)项目序列号。缺陷内容评价/分数扣分扣分理由一，病历首页及楠栏五分1首页上没有填写或未填写姓名、性别、身份证号码、联系方式和联系方式、地址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息22主要诊断，主要手术和操作名称没有填写或错误53没有填写其他诊断、其他手术和操作名称，或填写错误和填写错误不规范第1/项4首页和病历上诊断、手术、操作名的部位错误丙级5其他项目没有填写、没有填写或不规范。0.5/项6首页缺科主任签名2二、住院记

8、录15分时限7没有住院记录，患者住院24小时内没有完成，非工作医生写道丙级一般项目8填写得不完整0.5/处病史9主诉超过20个字符或记录不完整，无法导出第一诊断510主诉与现病史无关，不一致211现病史上的发病情况、主要症状特征及其发展变化、伴随症状、诊疗过程和结果等记述不清楚第1/项12缺乏与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料第2/项13既往无主要诊断相关内容(包括重要器官疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)。第1/项14忽略个人历史、结婚历史、月经历史、家庭历史不完整或与诊疗有关的内容，记录不规范第1/项体格检查15缺乏主要阳性征候和重要器官征候的描述第2/项16阳性征候表示不规

9、范或没有鉴别诊断意义的阴性征候第1/项17没有专业状况记录，专业检查不完全，没有应有的识别诊断生命体征，或有缺陷记录(仅限写专业状况的病历)。2诊断18诊断不确定，根据不充分219主次序列逆转，无初步诊断，或有住院或修正诊断第2/项20其他主要疾病的误诊和漏诊3签名21没有签名或者没有非执行医生的签名2三、病程记录为35分第一次病程记录五分22没有第一次病程记录，或者患者住院8小时内没有完成，非工作医生写道丙级23首次病程记录不足的病例特征、就诊讨论(住院诊断、诊断依据和鉴别诊断)或诊疗计划不具体第2/项一般病程记录为10分24新患者住院后3天没有病程记录(包括第一次病程记录，共计3天)。2/

10、次25下一个规定的时限没有写经过记录病危患者根据病情变化随时写，每天至少记录一次，直到分钟生病的患者至少每天记录一次病情稳定的患者，至少每三天记录一次2/次26病情变化时，没有分析、判断、处理及结果记录2/次27重要检查结果异常的分析和对应意见的记录不足528没有变更重要医生指示理由的记录第2/项29输血记录不完整，缺乏输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天情况记录和有无输血不良反应记录2/次30危急值处理情况的经过记录不足2/次31急救记录不足，或急救结束后6小时内没有实际记录(患者放弃急救的情况除外)。乙级32急救记录写得不规则233缺转科记录(包括出科记录、入科记录)乙级34阶段

11、性的总结乙级35转科记录、阶段总结记录不完整，没有规范236没有诊疗操作的记录乙级37有时诊疗操作记录的制作不规范，或者操作后没有立即完成制作。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者的一般情况、记录过程是否顺利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明、是否操作医生的签名2/次38疑难病例的讨论记录：难以确定明确的诊断和诊疗方案，疾病在需要明确的治疗效果的周期内未达到预期的治疗效果，不预定再住院和再手术，出现威胁生命的可能性和显着损害器官功能的并发症等病历中没有疑难病例的讨论记录乙级39疑难重症病例的讨论记录不规范，内容简单或分析不足或者内容有明显的缺陷，缺乏具体的讨论意见、主持人

12、的总结意见和审查签证等，记录者的签名不足2/次40危重患者缺乏危重通知书乙级41危重通知书各项内容不完整，不准确142患者在出院前24小时内对上级医生(主治医生或主治医生以上的医生)的病情进行评价，并同意出院的经过记录243有医生的指示，诊察单不足乙级44诊断记录中没有医生的指示，或者诊断记录中有反映意见执行状况的经过记录第2/项高级医生检查房间是10分45患者住院48小时内主治医生或主治医生的第一次诊断记录不足乙级46患者住院72小时内，科主任或科副主任或副高以上的医生首次调查房间记录乙级47科主任或科副主任或副高医生及以上人员的诊察记录中没有对危重难病例补充病史体检的新发现、病情分析和进一

13、步的诊疗意见审查签证548患者住院48小时内高级医生(主治医生或主治医生以上)的病情评价记录不足2围着手术期记录下来十分49缺乏术前的总结550术前总结：记录内容不完全不规范，内容记录简单病情、术前诊断、手术特征、计划手术的名称和方式、计划麻醉的方式、注意事项，手术者术前观察患者情况等0.5/项51术前研究记录：除了以紧急救命为目的的急救手术以外，住院患者全体的手术可能是术前研究记录不足，或者术者(主刀)没有参加研究。具体要求： 13级手术、3级治疗性操作由治疗组术前完成术前讨论四级手术及四级治疗性操作必须由科主任(或副主任)主办的全科讨论未计划再手术的复杂病例和其他特殊情况的手术要根据全科讨

14、论进行全院讨论待机手术在术前72小时内完成。丙级52术前讨论记录不规范，内容有术前准备情况、手术特征、手术方案、可能的事故和预防措施、参加讨论者的姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人的总结和审查、讨论日、记录者的签名等0.5/项53特殊、重大、新的手术不足由科申请，向医务所(科)审查报告书乙级54有时请院外专家咨询，有时手术不足则由诊所(科)审查报告书乙级55手术记录不足或术后24小时内未完成丙级56手术记录由第一助手写，没有术者(主刀)的签名557手术记录不规范，不完整。 手术记录包括一般项目(患者名、性别、科室、病房、病床号码、住院号码(病案号码)、手术日、术前诊断、术中诊断、手术名、

15、手术者及助手名、麻醉方法、手术过程、术中出现情况及处理等0.5/项58嵌入式医疗设备不足使用知情同意书(包括条形码)丙级59没有第一次术后经过记录，必须由接受手术的医生在术后马上完成乙级60连续三天没有术后经过记录(白天手术除外)2/次61术后病程记录不规范。 内容有手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术的简单过程、术后处理、术后特别要观察的事项等262麻醉术前访问记录不足(手术人员实施的局部麻醉手术除外)丙级63麻醉术前访问记录的内容不完整，不规范。 包括姓名、性别、年龄、科室、住院号码(病案编号)、患者的一般情况、简单病史、有关麻醉的辅助检查结果、手术方法、麻醉方法、麻醉适应证及麻醉要注意的问题、术前麻醉医生的指示、麻醉医生签字填写日期0.5/项64麻醉不足记录(手术人员实施的局部麻醉手术除外)丙级65麻醉记录不完整，不规范。 内容包括患者的一般情况、术前特殊情况、麻醉前给药、术前