地灾项目初步验收相关表格

1、附录1云南省地质灾害治理工程工程验收申请表工程名称:XXXXXXXXXXXXXXXX 合同号： XXXXXXX致验收单位：XXXXXXXXXXXXXXXX本工程项目已于 2017 年 11 月 10 日完工，并于 2017 年11月 29 日完成了 2 （1自查自验；2竣工预验收；3竣工初步验收；），现已具备 2 （1竣工预验收；2竣工初步验收；3竣工最终验收）条件，验收准备工作已就绪，特申请对本表所列工程项目进行验收。申请单位：（公章）负 责 人：申请日期：年月日申请验收记录工程特性和验收阶段验收工程项目或编码申请验收日期备 注 年度工程验收 单项工程验收 预验收 初步验收 竣工验收XXXX

2、XXXXXXXXXXXX 2017年11月 29日 随同报送的主要验收文件目录序号文件名称1完成了施工图设计（含设计变更）及合同约定的各项工作2经过了监理单位组织施工单位进行的自检、自验，各分部工程的质量均应达到验收合格3质量控制资料齐全4单位工程所含分部工程有关安全和功能的检测资料应当完整5主要功能项目的抽查结果应当符合相关工程验收规定6观感竣工质量验收应当符合要求7治理工程档案进行了系统整理并分类立卷891011其他需说明的事项2017年11月29日，由XXXXXXXXXXXXXXXX项目经理XXX组织竣工预验收，现已具备竣工初步验收，根据 （检测有限公司）出具的XXXXXXXXXXXXX

3、XXX抗滑桩检测报告及锚索检测报告，经综合评价，工程初步验收评定为合格等级，施工项目部同意验收，并将初步验结果和项目初步验意见书上交业主单位，申请项目初验。 填 表 人：填表日期： 年 月 日注：申请单位分别为：预验收为监理单位或施工单位；初步验收为县（市）国土资源局；竣工验收为市（州）国土资源局。附录3云南省地质灾害治理工程竣工质量初步验收鉴定书工 程 名 称 ：XXXXXXXXXXXXXXXX 工 程 地 址：XXXXXXXXXXXXXXXX 建 设 单 位：XXXXXXXXXXXXXXXX 开 工 日 期 2017 年 7 月 12 日 完 工 日 期 2017 年 11 月 10 日

4、初步验收日期 年 月 日 工程规划编号 数据库灾害体编号 年 月 日一、治理工程概况工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX工程地址XXXXXXXXXXXXXXXX灾害体类型滑坡防治防治等级级工程概算 元合同金额 .43元工程预算 元完成投资 元建设内容A排抗滑桩88棵：1、截面22.5m桩81棵，设计深度2535m；2、截面3m箱形排水桩7棵，设计深度3035m； 3、615.20mm预应力锚索162棵8155m,设计深度4560m。参建单位及资质单 位名 称资质等级证书编号勘查单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资地灾勘资字第（）号设计单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资

5、地灾设资字第（）号施工单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资地灾施资字第（）号监理单位XXXXXXXXXXXXXXXX综合E-8/5号监测单位XXXXXXXXXXXXXXXX乙级乙测资字号二、竣工质量初步验收所需文件及资料验收意见序号名 称验收意见1建设单位的施工管理报告2勘查单位的勘查总结报告3设计单位的设计总结报告4施工单位的工程竣工报告5监理单位的工程监理报告6质量监督单位的质监报告7监测单位的变形监测报告8初步验收文件（1）项目管理文件（2）立项文件（3）勘测文件（4）可行性研究报告（5）设计文件（6）工程管理文件（7）监理文件（8）施工文件（9）监测文件（10）工程竣工文件（

6、11）声像、电子档案及其他三、竣工质量初步验收小组意见执行基本建设程序的情况：对工程管理的评价：对工程施工的评价：对工程监理的评价：对工程资金管理的评价：对工程监测的评价：对工程质量（基本要求）的检查意见：对工程实物的检查意见：对工程外观的检查意见：对文件、资料的检查意见：要求进行整改的意见：初步验收小组意见：初步验收小组签字验收组姓 名单 位职称（职务）签 名组 长副组长成 员初步验收小组签字验收组姓 名单 位职称（职务）签 名成 员四、参加竣工质量初步验收单位意见及代表签字建设单位意见(盖章)：法定代表人：监理单位意见(盖章)：总监理工程师：施工单位意见(盖章)：项目负责人：设计单位意见(

7、盖章)：项目负责人：勘查单位意见(盖章)：项目负责人：监测单位意见(盖章)：项目负责人：保留意见：保留意见人：时间： 年 月 日附录4云南省地质灾害治理工程施工管理总结报告工 程 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX建 设 单 位 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX建设单位法定代表人 工 程 规 划 编 号 数据库灾害体编号 年 月 日一、治理工程基本情况工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX工程地址XXXXXXXXXXXXXXXX灾害体类型滑坡防治防治等级级勘查报告审批部门设计报告审批部门工程概算 万元合同金额 万元工程预算 万元完成投资 万元参建单位单 位名 称资 质选定方法勘

8、查单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资地灾勘资字第（）号设计单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资地灾设资字第（）号施工单位XXXXXXXXXXXXXXXX甲级国土资地灾施资字第（）号监理单位XXXX元丰建设项目管理有公司综合E-8/5号监测单位XXXXXXXXXXXXXXXX乙级乙测资字号一、工程概况：XXXXXXXXXXXXXXXX施工招标经云国土资环以【2015】110号文批准建设，建设单位为XXXXXXXXXXXXXXXX。项目地点位于XXXXXXXXXXXXXXXX城东部斜坡地带，XXXXXXXXXXXXXXXX坝址正南2.8km处，整个永善所处单面斜坡为一股滑坡堆

9、积体（H滑坡），滑体上分布XXXXXXXXXXXXXXXX城区、溪洛渡农场的杨家店一组、二组、三组，冒水二组、三组等，地质灾害的危害对象等级为一级，地质灾害险情等级为特大级。 由我公司承担施工标段为一标段，工程合同造价为：￥.43元，合同工期为360日历天。施工主要内容为：抗滑桩、锚索、箱形排水抗滑桩等，该段抗滑桩总根数为88棵，合计2810米，除箱形排水抗滑桩桩身采用C40钢筋混凝土，其余桩身均采用C30钢筋混凝土；桩身护壁采用C25钢筋混凝土浇筑而成，护壁设计厚度均为20cm，采用人工挖孔成桩。因受地形条件限制，本工程所有抗滑桩岩石层施工不能使用炸药爆破施工，均采用水磨钻工艺进行。抗滑桩施

10、工A截面2m2.5m桩81棵，施工深度2535m；B截面3m箱形排水桩7棵，施工深度3035m；615.20mm预应力锚索162棵共8155m，施工深度4560m。二、完成工程施工与合同约定内容情况：施工内容已全部竣工，施工质量符合规范、标准规定；工程达到合同约定内容的要求和标准。（1）、工期：工程开工日期为2016年7月12日，竣工日期：2017年11月10日。合同工期为360日历天，实际工期为487天。实际工期比合同工期延长了127天，工期延长主要原因是：（1）、建设方征地工作难度大，耽误工期123天；（2）、工程施工过程中，抗滑桩开挖后影响了附近的村民的冒水孔地下出水量，村民集体阻工耽误

11、工期54天；为此，我施工方向建设方、监理方提出工程工期延期127天的申请，并经建设方、监理方批准延长127天。（2）、工程款：截止初步验收前建设方已支付施工单位工程款金额达到合同造价的75%，如初步验收合格后，建设方应支付施工单位工程款金额达到合同造价的90%，如最终验收合格后建设方应支付施工单位工程款金额达到合同造价的95%，缺陷责任保证金5%待1年保修期满后全额无息退还。三、对工程施工（质量、进度）的评价：四、对工程勘查、设计、监理、监测等的评价：五、工程资金使用情况：六、对工程竣工初步验收的意见：七、签章项 目 负 责 人 签 字：建设单位法定代表人签字：建 设 单 位 公 章： 年 月

12、 日二、地质灾害治理工程参建各方情况汇总表工程名称工程地址工程类型工程造价建设单位单位名称法人姓名法人职务施工单位单位名称资质证书号法人姓名资质级别勘查单位单位名称资质证书号法人姓名资质级别设计单位单位名称资质证书号法人姓名资质级别监理单位单位名称资质证书号法人姓名资质级别监测单位单位名称资质证书号法人姓名资质级别备 注附录5云南省地质灾害治理工程竣工总结报告工 程 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX施 工 单 位 名称：XXXXXXXXXXXXXXXX施工单位法定代表人： XXXX 施工单位总工程师： XXXX 项 目 经 理： XXXX 项目技术负责人： XXXX 工程规划编号 数据

13、库灾害体编号 年 月 日一、 工程建设概况和合同履约情况：1、工程建设概况XXXXXXXXXXXXXXXX施工招标经云国土资环以【2015】110号文批准建设，建设单位为XXXXXXXXXXXXXXXX。项目地点位于XXXXXXXXXXXXXXXX城东部斜坡地带，XXXXXXXXXXXXXXXX坝址正南2.8km处，整个永善所处单面斜坡为一股滑坡堆积体（H滑坡），滑体上分布XXXXXXXXXXXXXXXX城区、溪洛渡农场的杨家店一组、二组、三组，冒水二组、三组等，地质灾害的危害对象等级为一级，地质灾害险情等级为特大级。 由我公司承担施工标段为一标段，工程合同造价为：￥.43元，合同工期为360

14、日历天。施工主要内容为：抗滑桩、锚索、箱形排水抗滑桩等，该段抗滑桩总根数为88棵，合计2810米，除箱形排水抗滑桩桩身采用C40钢筋混凝土，其余桩身均采用C30钢筋混凝土；桩身护壁采用C25钢筋混凝土浇筑而成，护壁设计厚度均为20cm，采用人工挖孔成桩。因受地形条件限制，本工程所有抗滑桩岩石层施工不能使用炸药爆破施工，均采用水磨钻工艺进行。抗滑桩施工A截面2m2.5m桩81棵，施工深度2535m；B截面3m箱形排水桩7棵，施工深度3035m；615.20mm预应力锚索162棵共8155m，施工深度4560m。工程参建单位如下：建设单位：XXXXXXXXXXXXXXXX勘查单位：XXXXXXXX

15、XXXXXXXX设计单位：XXXXXXXXXXXXXXXX监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXX施工单位：XXXXXXXXXXXXXXXX监测单位：XXXXXXXXXXXXXXXX跟踪审计单位：云南泰宇工程咨询有限公司竣工工程量表编号工程项目及名称单位工程量第一部分建筑工程 一A排抗滑桩 1抗滑桩土方开挖m9875.422抗滑桩石方开挖m1851.53抗滑桩石方开挖m6405.44钢筋制作安装t1095.215C30桩身混凝土m129506C25砼抗滑桩护壁m5183.327普通模板m23310二箱形排水抗滑桩 1抗滑桩土方开挖m990.212抗滑桩石方开挖m203.773抗滑桩石方开挖m

16、814.634钢筋加工与安装t205.155C40混凝土m973.46曲面模板m1161.87钢筋制安t18.238C25砼抗滑桩护壁m591.0749普通模板m2073.510排水花管90mmm428.411透水土工布m201.612桩壁成孔m302.4三弃渣外运1土方外运m10865.632石方外运m9275.33弃渣堆放m20140.93四锚索160m长锚索m600255m长锚索m1980350m长锚索m3550445m长锚索m20255锚索跟管m6535645m长锚索拉拔试验根4750m长锚索拉拔试验根7855m长锚索拉拔试验根3960m长锚索拉拔试验根110钢筋加工与安装t0.461

17、1C30混凝土m12.4812土方开挖m771.1213土方回填m758.6414土方回填m758.64五YX25-205-820型彩钢瓦隔离栏m2514第二部分临时工程1施工交通工程Km0.772施工供电工程Km0.813其他施工临时工程项12、合同履约情况施工内容已全部竣工，施工质量符合规范、标准规定；工程达到合同约定内容的要求和标准。（1）、工期：工程开工日期为2016年7月12日，竣工日期：2017年11月10日。合同工期为360日历天，实际工期为487天。实际工期比合同工期延长了127天，工期延长主要原因是：（1）、建设方征地工作难度大，耽误工期123天；（2）、工程施工过程中，抗滑

18、桩开挖后影响了附近的村民的冒水孔地下出水量，村民集体阻工耽误工期54天；为此，我施工方向建设方、监理方提出工程工期延期127天的申请，并经建设方、监理方批准延长127天。（2）、工程款：截止初步验收前建设方已支付施工单位工程款金额达到合同造价的75%，如初步验收合格后，建设方应支付施工单位工程款金额达到合同造价的90%，如最终验收合格后建设方应支付施工单位工程款金额达到合同造价的95%，缺陷责任保证金5%待1年保修期满后全额无息退还。(3)、合同管理措施：合同签订之后，我公司选派出优秀的管理人员和工程技术人员组成项目部，下设5个施工队，挑选专业素质较高并且长期从事地质灾害治理的人员进行工程施工

19、。工程伊始，项目部根据施工组织设计，制定周密的施工进度计划，合理进行各类资源调配和施工安排，结合各项工程特点组织进行交叉施工、流水作业，尽量保证每道施工工序之间安排合理、衔接紧密，确保工程能顺利进行。针对该工程的重要性和特殊性，项目部严格执行ISO9001-2000质量管理体系，按建设工程项目管理规范（GBT50326-2001）标准进行管理，精心组织、科学管理，制定了一系列质量管理、保证措施和安全管理、保证、预警措施。以“安全第一”、“质量第一”为方针，进行全面质量管理、安全管理，将动态管理、信息化施工贯穿施工整个过程，工程质量评定全部达到合格标准，全面完成并履行了合同中的各项约定。二、有关

20、工程质量法律、法规和工程建设标准的执行情况：该滑坡防治工程有关工程质量法律、法规和工程建设标准的执行情况如下：1、地质灾害防治工程设计规范（DB50/5029-2004）；2、滑坡防治工程设计与施工技术规范（DZ/T 0219-2006）；3、建筑滑坡工程技术规范（GB 50330-2013）；4、混凝土结构工程施工及质量验收规范(GB50204-2015)；5、钢筋焊接及验收规范（JGJ18-2012）；6、建设工程质量验收统一标准（GB50300-2001）；7、安全防范工程技术规范（GB50348-2004）；8、施工现场临时用电安全技术规范（JGJ 46-2005）；9、崩塌、滑坡、泥

21、石流监测规范（DZ/T 0221-2006）；10、建设工程文件归档整理规范（GB/T50328-2001）；11、云南省建筑工程施工质量验收统一规程（DBJ53/T-23-2014）；12、中华人民共和国建筑法；13、中华人民共和国合同法；14、中华人民共和国安全生产法；15、建设工程质量管理条列；16、危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）；17、云南省国土资源厅地质灾害治理工程规程（云南省国土资源厅，2015年6月）；18、招投标文件及施工合同文体；19、经批准或备案的勘查与治理工程可行性研究报告、初步设计、施工图设计、预算及其设计、预算变更等有关文件；20、经监理、

22、建设单位签认的符合规定的设计变更通知单。该项目实施过程中严格执行有关工程质量法律法规和遵循设计要求及相应规范及建设标准要求，并对所有工程项目进行了基本要求检查、实测项目检查、外观鉴定、资料检查，全部检查合格，并由监理工程师出具了质量评定报告。三、地基基础、主体结构和关键部位设计变更与实施情况：该项目有一份设计变更，内容为：因现场地质与原设计地质出入较大A1至A50号抗滑桩，每棵桩长在原设计桩长上统一减短5m，局部桩位因地处坟墓，行当作了调整。针对抗滑桩A1A88号的开挖地质与勘察设计出入较大的情况，经建设方、勘察设计方、监理方、跟踪审计方现场审查核实，并现场几方会签了每棵抗滑桩的“人工挖孔桩施

23、工地质情况记录表”，以便工程结算之用。对于工程变更部位，项目部收到变更通知后严格按照变更设计内容要求进行施工，变更部位各分项工程验评达到合格等级。四、施工过程中发生的质量问题、质量缺陷及其相应的处理措施、遗留的质量问题对工程质量的影响：无质量问题和质量缺陷五、关键部位、重要工序、主要施工材料的质量控制措施落实及施工过程中的自检情况：1、抗滑桩工程质量控制措施抗滑桩桩位按设计图纸坐标要求使用全站仪进行测放，抗滑桩的重要工序有抗滑桩成孔、桩身钢筋笼制安、桩身混凝土浇注。抗滑桩成孔质量主要从孔深、孔壁及孔底岩土层、尺寸、垂直度等方面控制，成孔质量自检优良；桩身钢筋制安质量主要从笼长、笼径、受力钢筋、

24、箍筋间距、主筋对焊质量以及保护层等方面控制，同时对抗滑桩的主要受力钢筋的接头是否严格按照规范要求错开进行检查，施工自检中未发现不合格的桩身钢筋笼；桩身混凝土浇注质量主要对混凝土的配合比、计量、水灰比的调控以及各种骨料的级配进行控制，经无损检测试验表明，所施工的88根抗滑桩桩身完整性较好，无断桩、离析现象，桩身混凝土质量优良。自检情况本分部工程重要工序自检合格后报监理单位、业主、勘察设计单位联合验收，验收合格后方可进行下一道工序施工，每道工序质量情况均符合设计及相关规范要求。2、钢筋制作与安装工程 质量控制措施 钢筋进场后，监理现场见证取样，送质检站复检，复检合格后才准投入使用，对部分锈蚀钢筋进

25、行除锈，对弯曲钢筋进行调直，焊接时搭接长度双面焊不小于5d，单面焊不小于10d，焊完后对焊缝宽度，高度及咬边深度进行检查，不合格重焊，自检合格请监理验收后才准运至现场组装，组装时均采用铅丝绑扎及直螺纹连接，安装时相邻两根钢筋接头相互错开，纵横间距符合设计要求。 自检情况钢筋制作与安装工程进行自检，按混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2010）和地质灾害治理工程质量检验评定标准执行。钢筋绑扎完毕后通知质检员检查验收，对局部间距不符合设计要求，绑扎不牢固进行返工，自检合格填写隐蔽工程记录报监理部门验收合格率100%。3、本工程施工质量控制措施(1) 三检制：在施工中严格执行班组自检，

26、互检和联检。通过班组自检促使作业人员加强自身操作质量控制，养成人人为工序负责的质量观。通过互检加强同工种班组间，不同工种班组间的互相监督，共同保证工序质量，杜绝不合格品流入下一道工序。联检必须有技术负责人，施工员、质检员及作业班长参加，通过联检更深一层发现问题，及时作出整改，更进一步控制工序质量。(2) 工序控制：建立施工员、质检员、班组长及操作者四级工序控制，结合操作者自评，施工员及班组长对各作业面进行巡检，质检员进行专门检查。主要查作业人员的工序操作质量，进而发现问题，及时解决问题，纠正作业人员的错误或不当操作。对于工序实行跟班制度，严格执行相关施工规范，组织施工并随时现场解决问题，并实行

27、挂牌制度，确保工序质量。(3) 技术复核：技术复核由技术负责人组织施工员、质检员及作业班长参加，技术复核严格按施工图要求及国家地方相关标准，规范，规程等要求执行，认真复核，杜绝技术性失误。对技术复核中发现的问题，坚决按要求进行整改，确保工程合格。4、主要施工材料的质量控制措施落实情况本工程施工材料包括水泥、钢材、砂、碎石。材料进场时由质检员、项目监理进行检验(内容包括材料外观、钢筋标志、出厂合格证、试验报告等)。现场检验合格后取样见证复试，复试检验全部合格。本工程复试取样见证单位为XXXXXXXXXXXXXXXX，复试检测单位是昭通市建设工程质量检测中心有限责任公司和云南云桥工程质量检测有限公

28、司。 见证情况如下：1、武钢集团昆明钢铁股份有限公司生产的三级钢10、12、14、16、20、22 、32、36规格的钢筋，钢筋质量合格证书37份，见证取样120组（包含原材、焊接、直螺丝机械连接头检测）； 2、C25混凝土见证取样177组，C30混凝土见证取样166组，C40混凝土见证取样21组，M30水泥浆见证取样22组； 3、预应力钢绞线质量合格证书1份，见证取样1组； 4、 锚夹具质量合格证书1份，见证取样1份，5套； 5、P.O42.5水泥质量保证书14份，见证取样16组；P.C32.5水泥质量保证书11份，见证取样12组； 6、碎石、砂子，见证取样38组。 结论：（1）见证检测情况

29、：施工单位按国家有关规范、标准的规定对进场物资进行复试或试验；按规范、标准要求实行见证时，均有见证取样和送检记录，各见证项目、数量、见证记录及汇总表齐全完整，该工程见证取样送检各项均为合格。（2）专项检测情况：结构实体混凝土强度、钢筋保护层厚度等检测，均符合设计要求和质量验收规范规定，验收合格。六、工程资料的自检情况：工程资料包括施工综合管理文件/工程竣工验收综合文件、施工技术文件、工程质量保证文件、影像文件及竣工图等5大类，共5卷。该工程技术档案、施工管理资料、质量控制资料与工程施工进度同步形成，工程资料填写、编制、审核及审批符合相关规范要求，齐全、有效。七、工程质量的总体评价：项目部下设质

30、检科，每个施工队安排一名质检员，监理单位发出的与合同有关的任何指示，严格按设计图纸和施工质量技术要求中的规定完成各项工作，按监理单位要求填写工程验收资料，项目部建立以项目经理为组长的质量管理领导小组，施工过程按照工程环节、部位进行控制，每道工序完成后，经监理部门验收合格后，方可进行下道工序施工，不合格的施工部位一律返工。从而保证了主体防护工程的质量。该工程共划分为9个分项、2个分部、1个单位工程；通过基本要求检查、实测项目检查、外观鉴定检查和质量保证资料检查。按照要求对所有工程项目进行了基本要求检查、实测项目检查、外观鉴定、资料检查，全部检查合格，并由监理工程师出具了质量评定报告。根据质量检验

31、评定报告，评定为合格工程。八、签章项 目 经 理 签 字：单位法定代表人签字：单 位 公 章： 年 月 日附：1、工程竣工图（带有简单地质内容和工程位置的经缩小的简图，并有治理对象纵向地质剖面和主要工程纵向剖面简图，平剖面图均标注线画比例尺）。2、工程施工前、施工中和竣工后典型照片。3、竣工工程工程量与有关指标。附录6云南省地质灾害治理工程勘查总结报告工 程 名 称 ：XXXXXXXXXXXXXXXX勘 查 单 位 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX勘查单位法定代表人 ： XXXX 勘查单位总工程师 项 目 负 责 人 工 程 规 划 编 号 数据库灾害体编号 年 月 日一、勘查执行标准

32、及勘查成果、主要参数：二、勘查工作中内部质量控制情况：三、勘查文件变更情况及其对原设计的影响：由于现场抗滑桩开挖地质与勘察设计出入较大，实际见岩比原勘察地质提前58米不等，故A1A50#抗滑桩桩长由原设计桩长均减短5m。四、对设计、施工单位使用勘查成果的评价和对工程质量效果的评价：五、签章项 目 负 责 人 签 字：单位法定代表人签字：单 位 公 章： 年 月 日 附录7云南省地质灾害治理工程设计总结报告工 程 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX设 计 单 位名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX 设计单位法定代表人： XXXX 设计单位总工程师 项 目 负 责 人 工 程 规划 编

33、号 数据库灾害体编号 年 月 日一、工程安全设计指标与设计标准符合强制性标准情况：二、设计及设计变更过程中内部质量控制情况：由于现场抗滑桩开挖地质与勘察设计出入较大，故A1A50#抗滑桩桩长由原设计桩长均减短5m，部分桩位因地处坟墓堆，桩位适当进行了调整。实际施工桩顶标高以现场实际地形标高为准。详见设计变更图。三、设计变更情况及其对原设计功能和安全的影响：四、对工程总体质量是否达到设计目标的总体评价：五、签章项 目 负 责 人 签 字：单位法定代表人签字：单 位 公 章： 年 月 日 附录8云南省地质灾害治理工程变形监测报告工 程 名 称：XXXXXXXXXXXXXXXX监 测 单 位 名称：XXXXXXXXXXXXXXXX 监测单位法定代表人： 监测单位总工程师 项 目 负 责 人 工 程 规划 编 号 数据库灾害体编号 年 月 日一、变形监测执行标准及监测内容、方法与主要仪器设备：二、变形监测过程中内部质量控制措施及执行情况：三、变形监测成果和主要结论：四、对变形监测最终成果和工程效果的评价：五、签章项 目 负 责 人 签 字：单位法定代表人签字：单 位 公 章： 年 月 日附：1、变形监测点分布图（带有简单地质内容和工程位置的经缩小的简图，注明线画比例尺）2、变形监测主要成果图 附录