1慢性乙型肝炎诊疗规范(36).ppt

1、慢性乙型肝炎诊断和治疗,慢性乙型肝炎概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的治疗,全球HBV感染流行情况,20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3,慢性HBV感染者约3.54亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3,全球60亿人口,15%25%最终将死于与HBV有关肝病,每年全球死亡75100万例，占死因第7位,LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107,HBV感染的转归,“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因,肝细胞癌,失代偿肝硬化,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,N=3,774;log-rank检验,p0.001,HBVDNA高负荷促进了肝硬化的发

2、生,肝硬化累计发生率,随访时间（年）,基线处HBVDNA水平，拷贝/mL,IloejeUH,etalGastroenterology.2006;130(3):678-86,HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关,肝癌累计发生率,台湾队列研究，N=3653,基线处HBVDNA水平，拷贝/mL,随访时间（年）,ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-73,ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:17971803,HBVDNA载量与慢性肝病病死率密切相关,生存分布函数,生存时间(年),慢性乙肝概述慢性乙型肝炎的诊断慢性乙肝的治疗,抗-HBc,抗-H

3、Bc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间,病毒学和血清学物指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素,乙肝的实验室诊断,HBV感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg-慢乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV携带者,非活动性HBsAg携带者,轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+慢乙肝,急性乙肝,小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用,一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：1.ALT正常化；2.HBeAg的消失或血清学转换；3.HBVDNA病毒载量的变化；4.肝脏组织学炎症、坏死程

4、度、纤维化程度；5.肝组织中cccDNA水平检测；6.HBsAg的消失或血清学转换,慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断三.慢性乙型肝炎的治疗,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗,抗病毒治疗是关键只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,月,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,17.7

5、%,7.8%,LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531,抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展,疾病进展患者的比例（%）,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率,诊断HCC的比例（%）,LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,选择什么患者进行治疗？,抗病毒治疗的一般适应证,HBVDNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，

6、血总胆红素水平应2ULN；如ALT2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI4，或G2炎症坏死，或纤维化S2具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗,对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。,抗病毒治疗的一般适应证,选择什么样的药物进行抗病毒治疗？,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异,干扰素疗程

7、相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者,抗病毒治疗药物的选用原则,应综合考虑所选药物/药物组合在有效抑制HBV病毒复制血清转换延缓疾病进展耐药发生率等,抗病毒治疗是一个长期的过程，应尽量选用安全性相对最佳的药物,长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担，以提高患者的的依从性,-综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案,慢乙肝治疗的终点和疗程选择,理想的终点对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现满意的终点在HBeAg阳性患者中，

8、持久的HBeAg血清转换是满意的终点下一个最想要的终点（nextmostdesirable)-基本的终点未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV-DNA持续检测不到。,治疗终点,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程1年,评价疗效（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg阳性慢性乙肝,HBeAg阴性慢性乙肝,HBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少1

9、8月,如何确定停止治疗时间？,完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月HBeAg阴性CHB者30月,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,何时停止IFN治疗?,何时停止NA治疗?,慢乙肝治疗的监测和随访,及时、有效、完善的监测是实现慢性乙肝规范治疗的关键,治疗中监测疗效抗病毒药物相关的不良反应停药后监测,应用干扰素治疗时的监测和随访,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访,无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBVDNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药13个月)。肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易

10、停药,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,治疗过程监测：抗病毒治疗相关的不良反应,干扰素流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状,核苷（酸）类似物血清肌酸激酶升高（以替比夫定更为多见）血清肌酐、尿素氮升高（以阿德福韦更为多见）乳酸酸中毒（少见）,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,患者的长期随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBVDNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔对于持续ALT正常且HBVDNA阴性者，