降压治疗对脑卒中

1、降压治疗对脑卒中的一级、二级预防,定远县人民医院李刚,许多脑卒中患者都遗留不同程度的认知、情感和躯体活动障碍。自患病之日起，他们就需要依赖他人，在日常生活中需要终身的帮助。高血压是脑卒中的首要危险因素，因此，降低压是阻止脑卒中在全球蔓延的可靠途径。,脑卒中是常见的高血压的靶器官损害，其与血压水平的密切相关程度众所周知众多高血压治疗的试验结果得出一致结论，即认为血压是可以干预的危险因素，降压治疗是脑卒中一级预防最有效的手段，而且无论年龄和初始血压水平如何，降压均能使患者受益。,在早期的一项安慰剂对照试验中，对以DBP增高为主的中老年高血压患者进行抗高血压治疗结果显示，DBP下降5mmHg并维持5

2、年以上，脑卒中发生风险下降1/3，DBP下降10mmHg，脑卒中风险下降1/2。,Verdecchia等针对单纯收缩期高血压的老年患者进行抗高血压治疗的临床试验得出结论，SBP水平平均降低10mmHg，致死性和非致死性脑卒中风险降低30%,目前，降压有益的观点已在世界范围内得到了公认，各国指南更强调血压达标且达标水平大致相同。即建议普通高血压患者血压140/90mmHg，糖尿病和肾功能不全患者血压60岁的老年高血压患者建议标血压和年轻高血压患者一样，为140/90mmHg，如果能耐受可降得更低该值较中国高血压防治指南推荐的血压标值(SBP50%的长效制剂避免24小时内2次服药，另外高钾血症、妊

3、娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，肌酐超过3mg/dl和孤立肾患者慎用。,ACEI常见的不良反应有刺激性干咳，如不能耐受，则应立即终止使用。其他不良反应还有味觉异常、白细胞减少、皮疹等，较为少见。,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对脑卒中的一级预防,肾素血管紧张素系统(RAS)在高血压以及相关靶器官损害的发生和发展中起着重要的作用。药物阻断RAS对高血压患者的心血管预后有益。血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是最新研制的一类抗高血压药物，它能阻断经ACE途径和非ACE途径产生的血管紧张素(Ang)与血管紧张素1型受体(ATl)的结合，可更直接、更具有选择性地阻断RAS，抑制肾上腺、心脏、血管的醛固酮(

4、ALD)合成和基因表达，不引起ALD逃逸。ARB还可通过抑制Ang促血管平滑肌细胞和j心肌细胞增生作用，防止血管壁增厚和心肌肥厚。,ARB自成功上市以来，其在降压和预防心脑血管事件方面得到了大型临床试验的肯定，而且由于其不良反应较ACEI少，是具有很好前途的降压药物。,氯沙坦降低高血压终点事件研究(LIFE)，是最早完成的评估ARB药物对心血管预后影响的一项双盲、随机、平行临床试验，纳入9193例年龄在5580岁的原发性高血压患者，结果表明在血压下降幅度相同的情况下，与阿替洛尔为基础的方案相比，氯沙坦可使患者致死和非致死性脑卒中的发生率进一步降低24.9%,老年单纯收缩期高血压认知和预后研究(

5、SCOPE)入选了4964例高血压患者，年龄7089岁，除服用其他抗高血压药物外，这些患者随机分入坎地沙坦酯片组和安慰剂组。结果坎地沙坦组血压下降21.8/11.0mmHg，安慰剂组下降17.2/8.4mmHg，在两组血压净差4.6/2.6mmHg的情况下，坎地沙坦组较对照组心血管事件（致死或非致死性脑卒中和心肌梗死）下降32%,缬沙坦抗高血压长期应用评价研究(VALUE)是一个由多国家、多中心参与的双盲、随机、前瞻的平行对照研究，该试验历时8年，共纳入15245例高血压高危患者，比较了氨氯地平和缬沙坦对高血压高危患者心血管病的影响，结果显示，氨氯地平控制血压水平虽优于缬沙坦，但降低脑卒中发生

6、率的作用并不优于缬沙坦组。,BPLTTC也对ARB的抗高血压作用进行了分析，结果显示ARB治疗后能使脑卒中发病率减少26%，且与ACEI类比较，在预防脑卒中方面两者并没有差异，由此也巩固了ARB在抗高血压治疗中的一线地位,ARB适用于轻、中、重度高血压，并且不受年龄、性别、种族等的影响，其优点是降压效应产生缓慢，无首剂低血压反应，也无停药后的血压“反跳”现象。该类药物降压谷峰比值达65%80%，持续24小时降压，且与其他类型的一线抗高血压药物相比，不良反应发生率低。常规剂量ARB对某些特殊人群也适用，包括老年人和伴有肾功能不全，肌酐清除率10ml/min，以及肝功能不全，不伴胆汁潴留的患者。同

7、ACEI一样，对血肌酐水平超过3mg/di的患者应该停ARB,p受体阻滞剂对脑卒中的一级预防,p受体阻滞剂是传统的抗高血压药物，美国心、肺和血液研究所下属的国家高血压教育计划制定的全国联合委员会关于预防、检测、评估和治疗高血压的第七次报告(JNC-7)重申了其在抗高血压中的一线地位。,但最近有关p受体阻滞剂的荟萃分析受到LIFE和入SCOT试验结果的影响，使p受体阻滞剂在一线抗高血压治疗中的地位受到争议，英国NICE(NationalIn-stituteforHealthandClinicalExcellence)明确将列为了四线抗高血压药物。,最新揭晓了一项荟萃分析，把p受阻滞剂与安慰剂、利

8、尿剂、CCB、ACEI、ARB对脑卒一级预防的作用进行了比较，结果显示与安慰剂比较，p受体滞剂降低20%脑卒中的发病率，但与利尿剂、CCB、ACEI、ARB比较这种优势不再存在，甚至非选择性p受体阻滞剂（普萘洛尔）还可能使脑卒中的发病率增高。,因此在JNC即将更新高血压防治指南(即JNC-8)前夕，p受体阻滞剂在降压治疗中的地位再次成国内外学者争论的话题。,联合用药对脑卒中的一级预防,近年来陆续揭晓的大型临床试验显示，单药降压药物只能使不足1/3的高血压患者血压达标，而多数患者均需要联联合使用降压药物，因此2007年ESH/ESC高血压指南进一步强调联合用药可以作为起始用药，,联合用药对收缩期

9、高血压患者心血管事件的预防实验ACCOMPLISH)是第一次直接比较两种联合治疗方案的临床试验，旨在比较氨氯地平贝那普利与HCTZ/贝那普利两种联合方案的临床疗效。,该研究共入选11400例高血压患者，年龄55岁，SBP160mmHg或正在接受降压治疗，且具有心血管或肾病或靶器官损害的证据。将纳入的患者随机分为服用氨氯地平贝那普利或HCTZ/贝那普利治疗。,平均随访30个月时，氨氯地平贝那普利组与HCTZ贝那普利组血压出现差异(SBP：130mmHgvs129.3mmHg,)，氨氯地平贝那普利联用能更有效地降低主要复合终点事件发生率（相对危险度降低20%，其中主要终点事件（心血管死亡、非致死性

10、卒中与心肌梗死）降低20%。这一研究结果为降压治疗策略提供了新思路，必将对高血压药物治疗产生深远的影响。,高血压防治工作中，降压才是“硬道理”。,按照中国高血压防治指南推荐，对低危、中危高血压患者首先应强化生活方式的治疗，在以血压为中心的代谢综合征的治疗中，生活方干预也具有重要的意义。初始药物治疗应坚持个体化治疗的原则。,2005年中国高血压防治指南将利尿剂、CCB、ARB和B受体阻滞剂列为了降压治疗的初始用药和维持用药，药物应从小剂量开始，如果一个药物的疗效差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第一个药物。降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患的血压水平达标。为

11、了达到目标血压，许多患者需要联合用药。,JNC-7提出，如果患者血压160/110mmHg，或血压在目标值以上20/10mmHg，就应该联合用药。我国指南也提出，高和极高危的高血压患者，开始就可启动联合药物治疗。,目前我国推荐的联合治疗方案包括：ACEI或ARB+利尿剂、CCB+ACEI或ARB、CCB+p受体阻滞剂、p受体阻滞剂+a1受体阻滞剂利尿剂+CCB。,脑卒中的二级预防,脑卒中的再发率高，而降压治疗对脑卒中的二级预防也有肯定的效果，而且无论血压水平和卒中类型如何，控制血压均能减少卒中再发,培哚普利保护防止再发性脑卒中研究(PRO-GRESS)是一项多中心（包括中国）、随机双盲、安慰剂

12、对照试验，纳入过去5年内有过卒中或TIA病史的患者共6105例，结果发现以培哚普利与吲哒帕胺联合治疗组与安慰组比较血压下降12/5mmHg，卒中再发率减少28%。,中国对1520例亚组患者随访6年，结果表明，培哚普利与吲哒帕胺联用时脑卒中再发率降低46%。,另一项中国卒中后降压治疗研究(PATS)是中国高血压联盟刘力生教授于20世纪80年代在国内内联合45家医疗机构开展的临床试验，共纳入5665例患者，随机用吲哒帕胺(2.5mg/d)或安慰剂进行治疗。经过2年随访发现，吲哒帕胺组血压降低5/2mmHg，脑卒中再发率下降29%。,Schrader等也对ARB（依普罗沙坦）和CCB（尼群地平）预防

13、脑卒中再发作用进行了比较，该试验纳入1405例24个月内发生脑卒中的高血压患者，随机服用依普罗沙坦和尼群地平，平均随访2.5年。结果发现，依普罗沙坦组血压下降16.7/8.9mmHg，尼群地平降15.6/8.8mmHg，血压达标率分别为76%和78%，但最终依普罗沙坦与尼群地平组比较，依普罗沙坦卒中再发的风险为075。,最近揭晓了预防二次卒中风险试验(PRoFESS)，该试验有35个国家和地区的695个中心参加，共收集20332例新发（卒中病史4个月）非心源性卒中患者，平均血压144/83mmHg，比较替米沙坦联合抗血小板制剂与安慰剂联合抗血小板制剂预防卒中再发的效果，平均随访2.5年。,结果显示，随访结束时两组患者的卒中再发率相似，替米沙坦组为8，7%，安慰剂组为9.2%(P0231)。两组严重心血管事件（血管性死亡、心肌梗死、卒中、新发心力衰竭或心力衰竭恶化的发生率无显著差异(P=O.11，。,该试验结果提示替米沙坦在卒中二级预防方面与安慰剂比较无明显优势此试验也提示我们，对于血压正常或轻度升高的新发卒中患者，降压治疗可能不会使患者受益，也不应过多寄希