经典病历书写【常见错误剖析】.ppt

1、病历制作中常见的错误解析、住院病历结构图、初步、修正诊断、体格检查、第一次病史记录的知情对话、个人、家族史、现病史、病史总结诊断是鉴别诊断诊疗计划、高级医生诊疗室病情辅助检查记录手术记录的会议死亡记录、主诉、住院72小时内术前知情同意术中的术后谈话包括操作特殊检查麻醉同意书输血同意书、主诉、患者诊断的主要症状和生命体征和持续时间。 要求用简洁的文字，正确地表现疾病的特征，一般在20个文字以下。 好的主诉反映了疾病的本质，从主诉几乎可以知道疾病的诊断。 主诉包括内容。 如发热、咳嗽、胸痛2天，提示肺炎诊断活动后心悸，气短2年，下肢浮肿1周，心脏病等。， 等症状文字少，但书写错误多：主诉有症状，症

2、状名的一部分是次要的症状，主诉没有症状，没有症状，没有症状，主诉没有症状的患者有明显的症状，“化疗现病史：患者自诉，两个月前出现右上腹部疼痛，在疼痛的同时，诊断为触发腹部肿块后体重明显下降(体格检查，门诊资料略)腹痛原因调查：肝癌？ 胃癌？ 评价主诉内容一般主诉症状，个别患者没有症状，只有生命体征的人才能主诉生命体征。 例如，单纯甲状腺肿大，无任何症状，因发现颈前肿大(或肿块)而住院。 本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，以腹痛、消瘦为主诉。 错误的例子，1 .诉说症状，2 .有症状，部分症状，发现乙肝4年，吐血，诉说黑便3天。 现病史：患者4年前因无明显诱因乏力，无食欲，在当地医院就诊，诊断为

3、“乙型病毒性肝炎”，接受护肝(药名不明)等治疗，症状轻时重，近半年有鼻出血、牙龈出血。 3 d前无明显诱因出现黑便、吐血(初步诊断：上消化道大出血，食道胃底静脉曲张破裂，门静脉高压性胃粘膜病变肝炎后肝硬化(代偿不全期)病毒性肝炎，乙型。 从现在的病史来看，患者4年前出现乏力、食欲不振等症状，所以不应该“发现”乙型肝炎，应该直接使用症状。 因此，本例主诉乏力，食欲差4年，吐血，黑便3天。 本例住院诊断主次排列也错误，基本疾病(肝硬化)先发，并发症(出血)后发。、3 .二次症状，腹部膨胀、食欲差距20 (现病史略)既往病史：患者四肢关节痛2年，活动后心跳、气喘1年。 体格检查：初步诊断二尖瓣区有舒

4、张期闷样噪声和三级收缩期吹样噪声的：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄和关闭不全。 主诉是患者就诊的主要症状，而不是患者最初诉说的症状。 临床医生在全面收集病史、体格检查、相关实验室资料后，可进行初步诊断，并在全面分析的基础上，选择具有重要诊断意义的症状作为主诉。 有时患者会诉说是不是最先诉说的症状。 本例主诉关节痛2年，活动后心悸、气短1年，腹胀20天。 关节痛、心悸、气短应叙述于现病史。 错误例：错误例：4 .主要症状大致，全身痉挛20年，右侧肢体无力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因出现全身痉挛，先波及右侧肢体，后波及全身，病倒，当时持续意识障碍，每次持续12分钟，可以自己缓解，每月发作23

5、次。 患者1个月前出现右侧肢体乏力，痉挛频繁发作，每35天一次：初步诊断为脑胶质瘤继发性疯狂。从现在的病史来看，患者反复痉挛了20年，“痉挛20年”给人的印象好像还在持续痉挛。 因此，在痉挛前应该冠上“反复发作”或“间歇”这个词，表示其频率。错误例子，主诉：全身痉挛发作3次。 现病史：患者2年前突然痉挛、呕吐、昏迷，被诊断为枕大池蛛网膜囊肿，被诊断为闭塞性脑积水，脑室腹腔分流术后，症状缓解出院1年8个月前复发痉挛、呕吐，进行脑室外引流术，术后痊愈出院2天前再次痉挛：脑室、5 .主诉没有期限，评价包括主要症状和期限，本例主诉没有期限，只写了三次，不合适。 一定要有时限，根据需要可以在一定的时限内

6、注明发作次数，例如可以写为“间歇(或发作)痉挛2天”，也可以写为“间歇痉挛2天3次”(这里有3次蛇添足的势头，不是好事，次数是现病本例现病史已两年，主要反复痉挛。 因此，整体主诉为反复痉挛2年，发作2天。 另外，“痊愈出院”是不合适的，到目前为止因为脑积水住院，这次被诊断为脑积水，“痊愈”明显不合理。 主诉：心前区剧烈疼痛5小时，胸闷伴气短4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸部压迫感，气短，活动加剧5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，胸部压迫感，胸骨后压迫感，出汗，四肢痉挛凉(体格检查，门诊资料略)初步诊断：冠心病(心肌梗塞和心律不齐) 肺部感染。 错误例子：6 .以症状和时限逆转为主诉

7、，审查病历写时，如果主诉有2个以上时限，则从最长时限开始写，最后是最短时限，而不是以症状的轻重来区分前后。 也就是说，不能把症状重者先排在后面。 例如，一位患者间歇性地上腹部疼痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，腹痛前、呕吐咖啡色液体后另例头痛、头晕3年，高热、咳嗽2天，3年前、2天后不可跌倒。 本例前者5小时，后者诉说“胸闷、气短4天”，但“伴”字不可理解，完全不合逻辑。 前者5小时，伴有4天，不知为什么本例胸闷，气短4天，心前区剧烈疼痛5小时。 主诉：颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代，患者6个月前因颅咽管瘤住院，经手术治疗，痊愈出院术后头痛多发。 最近一周头痛、乏力、意识变化，

8、进行性恶化而昏睡(体格检查，门诊资料略)初步诊断：颅咽瘤术后。 错误例子：7 .无症状、症状，患者首次住院主诉头痛4年，加重10天。 住院中的手术病理切片被诊断为颅咽管瘤。 因此，本例主诉为头痛4年半，昏迷1周。 “痊愈出院”也错了，术后至今头痛，昏迷了近一周，这次住院被诊断为颅咽管瘤术后。 发现急性淋巴细胞白血病1年多，要求化疗住院。 现病史：患者1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查诊断为急性淋巴细胞白血病的L2型病情缓解出院约1周后头晕、发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤相继发现出血点，无轻微咳嗽、痰，不怕冷、冷，现在化疗体格检查： T38.8C，R20次/分，P120次/分，BP

9、130/60mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，意识与合作。 贫血的样子，全身皮肤分散在出血点。 口腔粘膜散在溃疡多处，大人初步诊断为2cmx1.5cm :急性淋巴细胞性白血病L2型。错误的例子：8 .患者有明显的症状，诉说“不能为了化疗而住院”，从现在的病史来看，患者一年前有发热、贫血等症状住院，被诊断为急性白血病，这次一周以来有发热、出血、贫血的症状和体征，“要求化疗” 只有在患者没有症状或生命体征的情况下，按计划接受化疗的情况下，才能要求化疗而住院。 本患者患白血病一年多，经过住院治疗，病情有相当长的缓解期(无症状期)，最近一周出现症状。 因此，可以写为发现白血病一年，发烧，全身出血

10、点一周。 过了一年多症状还在持续，没有无症状期，也不能写为发现白血病的一年，应该以症状为主诉。、记述了疾病发病时，疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 包含8个内容，可以写自然的段落，也可以把一般情况写在别的自然的段落。 现病史是住院记录的核心部分，也是错误最常见的部分。 主诉有“胸部压迫感、气短”，现病史上未记载“尿量减少200-300ml”，但在无定时现病史下病情发展，诊疗简单住院前的重要治疗药的记录，不应该把并发症写在现病史上，把基本疾病写在过去的病史上，现在病史上的多种错误中，这是常有的。 有“气喘”，现病史无记载，现病史：患者于2月25日晚上出现头晕，全身湿冷，不伴痉挛，经当地

11、输液等治疗后醒来，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿、凹陷性，随后逐渐加重心脏彩超示主动脉夹层动脉瘤，并发主动脉瓣关闭不全病中无声音，腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，夜间不能平卧，睡眠差，排尿不多，大便干燥，体重稍下降。 (体格检查略)门诊资料(6月2日，我院):心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。 初步诊断：上行主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、心功能级。 详细叙述主诉中的症状，是写现病史最重要的内容之一，本例的主诉有胸部压迫感、气短，但在现病史中没有任何记录和记述。 其原因不限于2种，病史上没有这个内容，主诉书写错误和现病史的缺失，两者都是错误的。

12、从本例的初步诊断可知，诉说正确性，现病史记录缺失。 主诉双侧腰痛5年多，伴排尿10加重。 现病史：患者诉说5年前无明显诱因出现两侧腰背部痛，因持续疼痛，无尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿近10天症状恶化，伴尿量减少，约200-300ml，伴乏力、恶心、食欲不振初步诊断： 肾功能衰竭。2 .“尿量减少了200-300ml”，但时限没有错误的例子，本例患者评价有肾功能衰竭，诊断依据之一是尿量减少了10天，但病史上只记录了尿量200-360ml，没有时限。 尿量与时限密切相关，如果是12小时200300ml，就不能说尿少，对第一次的经过记录和住院后的经过记录进行了调查，因为是24小时尿量200300ml，

13、“尿量减少”成立。 有记录几个数量(尿、痰、出血量等)的期限。 否则，无法判断正常、异常、异常的程度。3 .现病史中病情发展，诊治过程简单，错误例子，主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加重1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续疼痛，活动后加重，放射至腰背部，休息减轻，无呕吐和视力旋转。 入院时头颈疼痛剧烈，呈持续性，放射至腰背部入院诊断为：首5、6椎间盘突出症。评价现在的病史，是记述这次疾病过程中的症状及其发展、诊疗经过等。 本例病情推移太简单，诊疗内容不足。 也写到“住院时头颈部疼痛剧烈，呈持续性，放射到腰背部”，这也是多种语言，疼痛是症状，医生看不到。 其性质、放射更不清

14、楚。 写病历的时候，不要使用近似语。例错误，主诉心前区剧烈疼痛、心悸、气短3天。 现病史：患者3天前下午无明显诱因出现胸痛，伴胸痛、胸闷、心悸、气短，立即被送往当地医院诊断为急性心肌梗塞，予以休克、溶栓、抗心力衰竭等处理。 我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡体检： T36C，p10次/分，R26次/分，BP98/40mmHg，发育正常营养中等，意识清，急性重症容，端坐呼吸，全身皮肤有多处痣，蓝紫色初步诊断：冠状动脉4 .住院前重要治疗药的记录不明，本例是急性心肌梗塞患者，住院时经过3天，住院前的治疗情况如何，与住院后的治疗、预后有重大关系，特别是血栓溶解、抗凝固治疗很重要，因此，目前的病

15、史不仅记录了“血栓溶解”两个字，还详细记录了药品使用时间、药名、剂量如果无法收集资料，在溶解血栓后加上“药品使用时间、药名、剂量不明”。 对抗凝药也要详细记录，患者有出血倾向(皮肤淤血斑)，查急诊室病历，发现住院前1天的2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，马上，每天2次。 现在的病史必须如实记录下来。 主诉：评价、吐血、黑便。 现病史：患者昨天凌晨4点无明显诱因突然吐血，呈暗红色，包括血块，量约500ml，伴乏力、头晕，数分钟后再次吐血，约100ml，昨天下午各大便一次，均为黑便，总量约600ml既往：名患者3个月经过剖腹探查、活检、病理检查诊断为十二指肠癌和腹腔及肝脏广泛转移，50%乙

16、醇腹腔神经丛阻滞、行氟尿嘧啶化疗后退院住院诊断：上消化道大出血十二指肠癌和腹腔、肝脏转移。、错误的例子，本例基础疾病是十二指肠癌，这次上消化道出血是并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应该从上消化道出血开始。 因此，本例主诉右上腹痛5个月，吐血，黑便1天。 现病史5个月前开始于右上腹部。 其次，住院诊断是基本疾病先行，并发症随后是十二指肠癌、腹腔、肝脏转移、上消化道出血。 或者，十二指肠癌和腹腔、肝脏转移和写上消化道出血。 其中，最好是第一种写法。 5 .并发症不应作为现病史、基本疾病写入历史.现病史：患者8个月前因腹部膨胀、腹痛在XX医院剖腹，诊断为非霍奇金淋巴瘤(b细胞型，无裂细胞型)，2000年21日至12月5日首次在我院住院，CHOP方案的治疗科症状减轻出院后，一般情况逐渐恶化，精神欠佳，要求四肢柔软、无力、腹胀、呼吸困难、化疗第7次住院。 住院诊断：非霍奇金淋巴瘤：错误例子，6 .主诉，现病史多处错误，本例的再住院记录中有很多错误。现病史以腹胀腹痛开始，经过诊断治疗症状减轻出院，之后5次住院是“治疗效果不好的出院”或“自觉症状好转的出院”，因为显示症状没有消失，所以