急危重症护理病历

1、上消化道出血护理病历急诊室救援住院医师号001189住院期间2012年9月8日11点一.一般信息名字紧张性男性女性年龄68岁民族韩籍秦皇岛婚姻婚姻专业农民文化中学医疗费用支付方法公共费用自费调整重病医疗保险其他资料来源患者家庭其他住院方法走路轮椅平车住院诊断并检查吐血上消化道出血的诊断鉴定住院原因(驻大现役兵)患者8日上午11点在地面工作时胃肠不舒服，吐了咖啡等胃内容物10毫升后，吐了200毫升血接受了治疗。我的胃还不舒服，有烧灼痛。恶心得吐血。以往的历史无糖尿病年高血压年冠心病年脑血管病年其他家庭史没有有过敏史无药物食品其他何浩浩无吸烟史30年10日，喝酒史30年3 2日，其他产假、月经史、

2、孕产史二.日常生活和心理社会数据(手术患者术前、术后比较)1.饮食平时将近两天食欲正常不好食量你的两个，饭一二，吃饭体重72公斤70公斤爱好无无其他2.饮水情况平时将近两天量羊20001000种类开水开水其他3.贷记情况平时将近两天次数一次，天啊0次，天性状柔软，成型柔软，成型颜色黄色黄色其他无无4.小便情况平时将近两天次数5-62-3量羊300-400ml300-400m颜色淡黄色姜黄输尿管无无其他5.睡眠状态平时将近两天时间6-7h，天3h，工作质量良好差异药无无其他无无6.自我管理情况平时将近两天独立是否合作是是依赖否是其他无无7.现在自己恶心，胃疼，酒神8.精神情绪稳定焦虑紧张恐惧其他

3、9.了解疾病不了解部分了解完全了解(我想知道我不想知道)三.与护理诊断相关的辅助检查结果血液测试WBC15.0*109/L，N90% L10%血液生化心电图窦节律，正常心电图 x射线不同大便潜血试验阳性四。身体评价双正弦T 36.7 P 80次/子R 20次/子BP 120/50 mmHg一般状态开发正常以上营养正常异常正常位置自主手动强制精神清醒嗜睡昏迷昏迷昏迷精神错乱合作检查合作非合作皮肤粘膜正常潮红苍白青色黄炎其他完整性完成不完全压疮(零件和程度)其他护理诊断相关征象、伤口、引流等意识明显，对精神调查、双侧瞳孔等大圆圈、直径3.5毫米的光反射敏感。缓解左肢体肌肉紧张，左上肢0，左下肢1。

4、心率齐，心率80/分，腹部柔软，肝和脾未触及，肝和颈部回流为阴性，两下肢无水肿。V.主要治疗和护理1.主要治疗(原理和药物/手术名称)肝脏保护，双酶，利尿剂。止血。补液治疗：保持安静，控制血压，防止出血持续，加强护理，预防并发症。2.初级保健(医生的建议内容)一级医疗、吸氧、生物信号监测、状态观察、遵照医生的指示，进行药物反应、心理治疗、生活护理护理计划名字紧张部门紧急救援室床位5号，住院号码001189日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2012-9-1315:001.体液不足：与消化道大量出血相关患者的体液保证平衡，不会发生电解质失衡1.立即确立静脉途径。医生迅速、准确地进行输血、注射、各

5、种止血治疗和抢救措施。有呕吐的急性出血需要禁食。没有少量出血和呕吐的人可以进入温暖清淡的饮食。出血停止后，营养丰富，容易消化，没有刺激的半流食和多食少吃。3.严格检查病情变化，准确记录24小时出入量，详细估计出血量。刘光惠15:10没有活动耐力：与减少血容量有关病人的体力恢复正常1.少量出血者需要在床上休息，很多出血者绝对需要在床上休息，帮助患者保持舒适的姿势，定期改变姿势，状态稳定后，逐渐增加活动量。2.让病人坐下，站起来的时候，指导他慢慢起床，头晕的话，要立即休息，通知医生。3.加强巡逻，必要时安排床罩，防止床罩脱落，确保患者安全。刘光惠15:203.排便异常：与消化道大量出血、饮食减少等有关病人排便正常1.按照医生的指示应用止血剂，严格观察患者大便的特性、数量、次数的变化。2.2.急性期禁食，有助于出血部位止血，逐渐转变为正常饮食，避免粗糙、坚硬、刺激的食物。刘光惠15:304.恐惧：消化道出血严重，健康受到威胁病人能保持稳定的情绪观察患者的紧张、悲观、挫折等心理反应。说明安静的休息有助于疾病的恢复。关心安慰患者。在抢救中不迅速惊慌，缓解病人的紧张。经常巡视，提高患者的安全感。呕吐物或黑色及时清理干净，减少对患者的不利影响。倾听患者及其家人的疑问，减少怀疑。刘光惠1