事故致因理论最新版本

1、.,事故致因理論,.,安全認識論,.,危害與事故模型,.,危害與事故模型,防护失败(手套老化),.,事故致因理論,事故频发倾向理论因果连锁论能量意外释放理论轨迹交叉理论系统安全理论,.,一事故頻發傾向,1919年由英国M.Greenwood提出，指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,.,預防事故措施,人员选择即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。人事调整把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。,.,二因果連鎖論,1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发

2、生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,.,事故因果連鎖,.,事故金字塔,.,人的不安全行為的形成,遗传、社会环境或管理缺陷,心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点,人的不安全行为,.,人為失誤,人為失誤未能達到意圖所要求的結果的精神身體活動。因此不僅是動作行為出錯是失誤判斷決定錯誤也是失誤。有時對自己來說是“意圖達到的結果”但對同事對上級來說則不然時也可視為“失誤”。“失誤”的相對性有的時候即使相同的行為由于所處狀況和所要求的水平不同有的可判斷為失誤有的就不是失誤。,.,人為失誤,人為失誤的產生過程人們是如何處理接收到的信息如何付諸與行動的呢?

3、人腦的信息處理過程大致可分為三個階段1.輸入階段2.媒介階段3.輸出階段人為失誤的三種類型輸入失誤媒介失誤輸出失誤。針對三種類型的失誤采取不同的對策。輸入失誤設法使表示顯示等易看易懂媒介失誤修改教育的方法輸出失誤改良工具加強操作方法等方面的培訓,.,錯覺與失誤,信息處理的第一階段發生的失誤-輸入失誤。在信息處理過程的入口處發生失誤那么以后的判斷行動也會出錯。,圖1,.,圖2,圖3,圖4,.,錯覺與失誤,人會產生錯覺的原因與人高度發達的信息處理能力有關。近的東西和遠的東西相比都是遠的看上去長,圖6,圖5,.,錯覺與失誤,人產生知覺的過程有兩個途徑自上而下的過程與自下而上的過程。自上而下的過程從預

4、測期待經驗等出發在此基礎上處理信息產生知覺。自下而上的過程利用眼耳皮膚等身體部位接收光聲等感覺信息利用神經回路和人腦的信息處理產生知覺。,.,.,看上去像什么?答案牛。左側有朝這邊的臉右側為肩的周圍,.,Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾則像是美國印地安人如果看成是黑影子則像是穿著登山服背朝后站著的愛斯基摩人的全身像。Q2中間的U字形線如果看成是鼻子則像是皮毛披肩包著下巴的老太太的臉如果看成是下巴則像是肩披披肩的年輕女子的側身姿勢。,.,耶穌的頭像留著長發和蓄著胡須。,.,乞討的少年,雅各的夢,.,如何防止錯覺,不發生錯覺的信息傳遞方式(1)准確清楚地傳遞信息由于受周圍環境前后信息和接收人的預

5、測期待等的影響相同的信息有時會被感覺為意思完全不同的信息。因此必須設法以正確的表達清楚的顯示清晰的通訊來傳遞信息。所以你應該注意經常檢查周圍的設施儀表是否看得清其它裝置是否聽得清楚等。,.,如何防止錯覺,(2)使信息重復同時利用兩種信息系統傳遞信息例如顏色和文字等對于防錯覺可發揮很大作用。如果通過視覺和聽覺兩種以上的感覺形式傳遞信息即使一種形式發生錯覺其他形式還能糾正。(3)顯示現在在哪里由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多。“在哪里”?不僅是指地理的空間的位置還包括作業進行到哪里這一時間的位置。,.,如何防止錯覺,防止錯覺的巧妙設計(1)利用形色聲進行產品設計減少錯覺發生的几率。紅色表示禁止停

6、止有危險感方向盤向右轉是右轉彎右側物體的開關在右邊操作杆抬起是增加。尊重這種顏色形狀特征與人的理解之間的關系并加以利用是非常重要的。與此相抵觸的設計則會產生錯覺導致失誤的操作。,.,如何防止錯覺,使位置形狀顏色標准化位置形狀顏色等盡可能按統一的標准設計。這會有助于防止錯覺及判斷錯誤。如右邊東西總是在右邊。紅色的東西在哪里也應該是紅的。,.,管道識別,.,如何防止錯覺,防止錯覺的方法-加強意識手示呼叫用手指指著辨識或操作的對象并喊出其名稱或意思有助于預防錯覺。手示呼叫的作用(1)用動作聲音使大腦活躍起來(2)用手指著可把對象帶入視覺工作的視野中心(3)視野中心捕捉到的視覺信息與自己喊出的聽覺信息

7、相對照。通過這一過程所達到的效果是提高意識可使發生失誤的概率減少到三分之一以下。,.,如何防止錯覺,防止錯覺造成的失誤設備的改良固然重要但加強心理防范也不能忽視。對工作的熱情與同事的人際關系團體配合好壞對公司的信任對家庭的牽挂等等這些對工作注意力造成的影響非常大。如果不安煩惱就會使注意力下降發生導致失誤的錯覺的概率也會增大。所以加強心理防范非常重要。,.,如何防止錯覺,失誤者種種創造不穩重型自己容易犯錯誤所以寬容別人的錯誤。總是做著什么但也經常犯錯。有時會突發奇想做一些讓人意想不到的事。,.,如何防止錯覺,從容呆板型自己很少犯錯誤但對別人的錯誤也寬容。工作慢慢悠悠。這種類型的人會一步步地對周圍

8、產生影響。,.,如何防止錯覺,謹慎嘮叨型自己很少犯錯誤所以對別人的錯誤也很嚴厲。從容地花時間正確地完成工作。對別人的失誤尖銳地指出,.,如何防止錯覺,爽快挑剔性自己動不動就出錯卻對別人出錯也很嚴厲。工作有成績但也常出錯。如果能從自己的錯誤中吸取教訓也會妥善對待別人的錯誤。,.,造成不安全行為和狀態的主要原因,不正确的态度技术、知识不足身体不适不良的工作环境,.,物的不安全狀態的形成,设计、制造缺陷,使用、维修保养不善,物的不安全状态,.,事故預防的基本原則,工程技术方面改进说服教育人事调整惩戒,.,3E原則,Engineering工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备

9、等生产条件的安全。Education教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。Enforcement强制：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,.,三能量意外釋放理論,1961年由Gibson和Haddon提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。,.,預防事故思路,防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。,.,事故預防措施,用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；防止能量蓄积；缓慢地释放能量；设置屏蔽设施；在时间和空间上把能量与人隔离；信息屏障

10、。,.,四軌跡交叉理論,人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。,.,預防事故措施,在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；严格操作规程。,.,五系統安全理論,该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,.,系統安全理論研究的對象,系统安全理论把

11、人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。,.,事故是由系統內部若干相互影響的因素引起,.,系統安全理論的原理,系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。,.,系統安全理論研究的問題,机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如

12、何；机械的特性与人的特性是否容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。,.,系統安全理論認為事故發生的原因,系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。,.,評價系統好壞的指標,性能：能力、速度、产品质量等指标；时间：产品提交时间、方案提出时间等；费用：研制费用、使用费用、停产损失等；可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐故障性等；适应性：在运行期间环境发生变化时的适应性。,.,可靠性分析,可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能

13、的性能；通常用概率来定量描述。可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。,.,故障及故障率,故障：系统、设备、元件运行过程中性能低下而不能完成预定的功能时称为故障。故障率：单位时间内发生故障的比率。,.,現代安全系統,安全系統,人,管理,機,環,能量,信息,.,系統安全的三個命題,加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危险源和危险；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。,.,創新概念,改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；没有一种事物是绝对安全的。,.,預防事故措施,严格系统的生命周期；控制危险源，努力把后果严重的事故的发生概率减