下肢血管超声检查和诊断思路四川大学华西医院超声科ppt课件

1、,下肢血管超声检查及诊断思路,四川大学华西医院超声科血管疾病诊治中心超声分中心文晓蓉,男79岁住院号：5843065第一次检查2011-3-29双下肢动脉粥样硬化斑，双侧胫后动脉管腔变窄，呈缺血改变。,超声的不足,缺乏整体效果图结果可能受操作者及设备影响。,象手工业，技术要求较高！,男79岁住院号：58430652011-5-6第二次检查1.双侧下肢动脉粥样硬化斑（胫后动脉中膜钙化明显），双侧胫后动脉节段性狭窄、闭塞；双侧胫前动脉节段性狭窄，右侧明显。2.右侧腘动脉瘤伴粥样硬化斑。,内容,怎么检查,查什么,怎么诊断,下肢血管解剖检查体位超声检查方法,第一部份怎么检查,下肢血管的解剖,检查体位,

2、仰卧位：下肢外展、外旋约450；膝关节稍弯曲。坐位或者站立位：用于静脉血管检查的补充，当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。,检查方法,多点检查法筛查连续扫查法,检查方法,检查顺序：按血管走行检查；先横后纵；先黑后彩；二维彩色血流显像频谱。静脉检查压一压，不能压瘪为血栓；怀疑静脉瓣功能不全：乏氏试验及挤压试验不可少。,股总动、静脉,股浅动、静脉的检查,股浅动静脉,腘动静脉的检查,从小腿内侧检查胫后及腓动静脉,右侧胫后及腓动静脉,左胫后及腓动静脉,胫前动、静脉,腓动、静脉,正常交通静脉血流方向由浅入深。,第二部份查什么,一下肢动脉粥样硬化闭塞流行病学,下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长

3、，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。高危因素：高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。,下肢动脉粥样硬化闭塞,二维超声观察的内容血管壁：三层膜结构观察斑块情况血管腔：有无狭窄；有无血栓。,正常动脉三层膜结构,二维超声,二维超声,内中膜增厚：最大IMT、平均IMT，股动脉参照颈动脉。,二维超声观察的内容（斑块分类）,1）根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。2）根据斑块形态学特征：规则

4、型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损。,二维超声,内膜的微小钙化,腘动脉,胫前动脉,中膜的钙化：多见于CRF、DM,二维超声,观察斑块情况,二维超声,二维超声,血管腔：狭窄、闭塞,彩色多普勒超声,正常下肢动脉血流,彩色多普勒超声,动脉狭窄,彩色多普勒超声,动脉闭塞、侧支开放,闭塞的判断要注意多角度观察,脉冲多普勒超声-四肢动脉频谱变化,动脉狭窄的诊断,狭窄处流速增高：PSV、EDV、PSVRatio狭窄即后段血流紊乱；狭窄近心端的搏动性改变（若侧枝代偿较好则不明显）；狭窄远心端的搏动性改变；继发效应（

5、侧枝循环）,四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（Cossman等）,PSV（cm/s）PSVRatio正常4004闭塞测不到血流,以上适合于单处狭窄，多处狭窄最好采用峰值流速比，流速标准不适合。也可将其分为50%及闭塞几个等级。,股浅动脉狭窄率：7599狭窄处Vp:652cm/s狭窄前Vp:137cm/s,超声检查要先想到，才会手到!临床思维：要具有根据现有的信息合理推断的能力！怎么获得现有的信息（临床+超声）?“望”查看患者肢体；“问”询问病史；“闻”认真听患者叙说；“切”扪肢体感觉温度、肿胀等。,第三部份诊断思路(临床思维）,PAD严重危害患者健康病在腿，险在心脑！,PAD患者常表现为两种情

6、况：管腔狭窄早期：以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行；随着狭窄的加重：静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生为特点的危重肢体缺血(CLI)。CLI的预后极差，5年生存率仅为50或更低；CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢，更要预防心脑血管事件发生。,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2010;2(6):404-9.,间歇跛行(intermittentclaudication)：（1）下肢疼痛的发生特点：步行一段距离时发生下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），以小腿肌群疼痛最常见。表现为典型的“行走疼痛休息缓解”的重复规律，每次疼痛出现

7、前行走的距离亦大致相当。病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。,（2）症状与病变部位：行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；,男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。,LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法,病例1男56岁住院号:26864182型DM,糖尿病足（双足0级）。发现血糖

8、升高12年，行走时右下肢疼痛2年，被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100200m。ABI:R:0.29L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。,股动脉这样的频谱意味着什么？,术前US：下肢动脉粥样硬化，右侧髂总、髂外动脉闭塞伴侧支循环；双侧股总、股浅、腘动脉管腔轻度狭窄，右下肢动脉供血不足。,CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化，增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈，长度约15cm，考虑血栓形成可能性大，必要时MRI检查。DSA：右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。,手术名称：右侧股动脉切开取栓内膜剥脱成形术。US：右侧髂动脉闭塞术后：右侧髂动脉再通，右下肢血供较术前明显改善。,我院

9、US检查，第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。第二次检查：除斑块外，还发现双侧髂内动脉闭塞。上图为右侧髂内、外动脉下图为左侧髂内、外动脉,随访：该患者术后3年，现行走后出现左侧臀部酸痛，什么原因？?,病例2性别：男年龄：69岁发现血糖升高20年，右足红肿2+月，右足1、2趾发黑2月，右足第5趾破溃1+月，加重7天。,2010年12月16日第一次入院,2011年1月4日第一次出院,2011年2月4日第二次入院,血管彩超,双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉及腘动脉未见狭窄，双侧胫前动脉节段性闭塞，双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化，左侧大隐静脉小腿段管径较细，双侧股总静

10、脉反流。,髂动脉、股动脉未见异常,胫前动脉闭塞，胫后动脉及腓动脉狭窄。,4月1日：在腰丛+坐骨神经阻滞麻醉下行右足糖尿病足前足截除术、右足脓肿切开引流术、VSD覆盖引流术；,介入治疗：右股动脉显影好，右胫腓动脉多处狭窄，右胫前动脉部分闭塞，右胫后动脉上1/2段狭窄，右侧足底动脉通过侧支循环部分显影，右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉，用3mm*100mm球囊扩张狭窄段，术毕造影复查狭窄段扩张良好，右小腿血流明显改善。,动脉疾病术后检查,1.血管旁路分类:股-腘动脉旁路移植术股-胫动脉旁路移植术腘-胫动脉旁路移植术主-髂动脉旁路移植术主-股动脉旁路移植术腋股动脉旁路移植股

11、股动脉旁路移植术,解剖外途径,动脉疾病术后检查移植材料分类,自体血管:倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉.人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯;涤沦(Dacron),大隐静脉动脉化手术后：大隐静脉与腘动脉吻合口,PTFE：聚四氟乙烯US：管壁为强回声双线,加环PTFE：在PTFE外壁加上螺旋环以增加其强度。超声：其壁为强回声双线外侧有点状强回声。,涤伦（dacron)US:管壁呈锯齿状偏强回声线。,动脉疾病术后检查术后观察内容,检查流入道血管移植血管输出管道,术前,男83岁住院号：1245424糖尿病足病,术前US：双下肢动脉硬化斑；双侧股浅动脉中上段闭塞，侧支血管开放

12、；双侧胫前动脉节段性闭塞；右侧胫后动脉狭窄、远端闭塞；双侧股深动脉代偿性流速增快；双下肢动脉远端缺血。,术前DSA：双股动脉中上段闭塞，下段通过侧支循环显影，双侧腘动脉可显影，左小腿血管不同程度狭窄和闭塞，左足背动脉未见显影。右腓动脉及胫前动脉闭塞，右足背动脉主干未显影。,男83岁糖尿病足病右侧股腘动脉人工血管搭桥术后：人工血管血流通畅，胫后及足背动脉流速较术前增快，血流频谱搏动性增加。,二假性动脉瘤病因：外伤、吸毒、医源性,超声观察的内容,二维超声:瘤体大小。彩超:动脉破口宽度,通道长度。PW:破口处血流频谱（双向频谱是假性动脉的特征性表现。）,女70岁住院号：5085176右侧股深动脉一侧

13、有一混合回声团块，范围约4.2cmx3.4cm，内见最大厚度约1.8cm弱回声。股深动脉有破口，直径约1.3cm。诊断提示右侧股深动脉假性动脉瘤，瘤体内血栓形成。,第二次检查,右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.7cmx3.4cmx2.7cm，内见约2.4cmx1.8cm无回声区，股深动脉有破口，直径约2mm。在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，最高流速超过200cm/s，舒张期反向中等流速的往返血流频谱信号。,超声检查假性动脉瘤注意事项,先二维后彩色。注意彩色增益的调节。治疗后的注意有无血流,若有血流,测量瘤腔的大小。,假性动脉瘤腔内注射凝血酶,病例男34岁右侧胫后动脉远

14、端呈血流反向。,由侧枝循环推断近端情况：远端血流反向近端血管多严重狭窄或闭塞。该患者胫后动脉近心段闭塞，胫后静脉血栓：符合血栓闭塞性脉管炎。,三血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）,好发于男性青壮年。发病原因：与长期吸烟；寒冷、潮湿的环境；外伤及性激素有关。病变特点：节段性，节段之间有正常的血管存在;常累及中、小型动脉及伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚，继而有血栓形成，以至血管完全闭塞。,四、下肢肿胀,下肢静脉回流受阻（静脉血栓、肿块压迫）下肢静脉瓣功能不全其他（心肝肾肺功能不全；淋巴水肿；腘窝囊肿破裂,静脉血栓栓塞（VTE),动脉及静脉血栓形成是美国最常见的死亡原因。每1000人大约发生1例

15、VTE，其中40%为DVT，60%为肺栓塞（PE）。单纯的小腿静脉血栓引起有症状的PE较罕见（3天、久坐不动、肥胖、静脉曲张等。,男48岁检查号：1959944右侧胫腓骨骨折，左下肺动脉栓塞。右侧股浅静脉局部附壁血栓，右侧胫后静脉血栓。,男69岁住院号：658498肾功不全（尿毒症期）多发性骨髓瘤。颈内静脉Cuff管周围血栓,左股静脉Cuff管周围血栓。,男66岁住院号：392596检查号：1908752小细胞肺癌右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管后：右侧腋静脉、贵要静脉部分性血栓。,临床表现：起病急骤，多见于左侧，表现为肿胀、触痛及红斑是最常见的体征。并发症:肺动脉栓塞;血栓后遗综合症。鉴别诊

16、断：蜂窝组织炎、腘窝囊肿破裂、充血性心力衰竭。,静脉血栓（DVT),女70岁1904036左侧小腿肿胀。左侧腘窝囊肿破裂,下肢DVT分型,周围型：小腿肌间静脉丛血栓。中央型：髂股静脉血栓。此两型可通过顺行或逆行扩展累及整个肢体成为混合型。,中央型髂股静脉血栓,周围型小腿静脉血栓尤其要注意小腿单只静脉血栓。肌间静脉血栓往往表现为小腿肌肉痛！,DVT声像图急性血栓,急性血栓：指两周以内的血栓，其特点：几小时到几天为无回声，一周后呈低回声，边界光滑；血栓处静脉腔不能被压瘪；急性血栓可飘动；静脉管径明显扩张，有助于与慢性血栓鉴别；血栓段无血流信号；血栓远端静脉频谱失去呼吸相性。,加压前,加压后,加压前

17、,加压后,加压前,加压后,加压法诊断DVT,股总静脉急性血栓,亚急性血栓：指2周以后的血栓，其特点：血栓回声增强；血栓变小、固定；血栓处静脉腔不能被压瘪；由于再通，腔内血流信号增多，部份再通者显示管腔周边或中央有血流信号，形成“轨道征”。,DVT声像图亚急性血栓,大隐静脉亚急性血栓,慢性血栓：指数月到数年的血栓，其特点是：血栓回声更强；机化使静脉内壁毛糙，部分或弥漫性增厚；静脉内径缩小，或静脉结构无法辨认；静脉内血流信号因再通程度不同而异，管腔内可见血流束呈多支“溪流”状血流，部份可见反流。,DVT声像图慢性血栓,上图：血栓3月后,血栓4月后,下图:血栓4月后,M左侧腓骨骨折后左腿肿胀10年，

18、左下肢静脉曲张、色素沉着。,下腔静脉虑器的观察内容:位置:肾静脉平面以下滤器周围:有无血栓腹膜后有无血肿,正常下腔静脉滤器,女28岁住院号：7094964孕3月静脉血栓，置入滤器后引产。下腔静脉滤器后2周：2012-1-42112140：下腔静脉滤器后2周，下腔静脉、右侧髂总静脉及髂外静脉管径未见异常，内查见滤器回声。CDFI及PW：下腔静脉内彩色血流充盈，血流通畅，频谱未见明显异常。.提示：左侧髂总静脉及髂外静脉、左下肢深静脉血栓，部份再通。于是准备取滤器，但DSA提示滤器处有血栓。,2012126再次检查2148218：下腔静脉中段管腔内查见滤器回声，余段管径未见异常，管腔内未见异常回声充

19、填，下腔静脉管腔内彩色血流充盈，流速及频谱未见明显异常提示：左侧髂总静脉至左侧腘静脉起始段血栓，部分节段再通。,于2012-2-7复查2145659,下腔静脉滤器置入术后：双肾静脉开口处可见滤器回声，右肾静脉开口区滤器周围可见18mmx7mm的等回声团，形态不规则，右肾静脉开口处血流束稍变窄；下腔静脉滤器处右前壁可见范围约5mmx23mm的弱回声附着，下腔静脉内彩色血流充盈未见明显缺损，频谱未见明显异常。左侧髂总静脉及髂内外静脉管腔内查见弱回声充填，内见点线状血流信号。提示：下腔静脉滤器置入术后：滤器移位（上移至肾静脉平面）伴滤器处部分性血栓；左侧髂静脉血栓部份再通。,下腔静脉滤器以下血栓,女

20、49岁髋关节置换术后血栓，滤器置入后2+w,女住院号：3241602腔静脉滤器置入后腹膜后血肿,五、下肢静脉曲张,静脉曲张只是一个临床体征，包含多种疾病。,反流的判断,反流时间小于0.5-1秒，生理性反流；反流持续时间12秒，一级；反流持续时间23秒，二级；反流持续时间46秒，三级；反流持续时间大于6秒，四级。,下肢深静脉瓣功能不全,病因与病理：瓣膜破坏、静脉扩张临床表现：下肢沉重、酸胀，浅静脉曲张。皮肤营养性改变（色素沉着、溃疡等）二维声像图CDFI及PW：观察血流色彩有无改变，频谱测量返流的时间及速度.,上图：右侧股总静脉反流,下图：右侧股浅静脉反流,病例1女62岁住院号：00030859

21、18左下肢青筋暴露10+年，右侧大隐静脉曲张术后。,病例2女51岁住院号：1171260,病史：患者双下肢肿胀，小腿皮肤色素沉着，溃疡。在院外多次检查并治疗下肢病变。,第一次US：右股总静脉、股浅静脉反流，左下肢静脉未见反流。,静脉曲张的原因有哪些？,下肢深静脉功能不全单纯性浅静脉曲张A-V瘘先天畸形布加氏综合征,第二次US：肝静脉汇流异常，下腔静脉穿膈处膜状结构：符合布加氏综合症声像图表现。,例3女，左下肢肿胀，静脉曲张。,10年前产后左下肢肿血栓后遗综合征,例4女58岁住院号：2770420左下肢静脉曲张30年，左下肢皮肤反复缺损29年。要求检查下肢静脉。PE：左下肢广泛色素沉着，小腿胫前溃疡为重，胫侧可见大小约5x20cm溃疡形成，表面少许淡黄色粘液样分泌物，溃疡周围可见曲张静脉，左下肢略肿胀。,US：左侧股总静脉具有搏动性动脉