多重耐药菌与抗菌药物合理使用

1、,多重耐药菌与抗菌素合理使用,主要内容,一、目前细菌耐药状况,目前多重耐药菌,对大环类脂耐药的肺炎链球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯铜绿、鲍曼ESBL大肠杆菌、肺克多重耐药结核分支杆菌,NDM-1菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）,屎肠球菌鲍曼不动2010.11.7卫生部办NDM-1诊断技术研讨会进行NDM-1细菌的流行状况调查,多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关,MRSA,VRE,产ESBLs菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,哌拉西林/他唑巴坦

2、的使用与上述耐药菌株发生相关,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变,金黄色葡萄球菌,苯唑西林R头孢唑林R利福平R左氧氟沙星R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R红霉素R克林霉素R庆大霉素R万古霉素S,大肠埃希菌,阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南S,铜绿假单胞菌,阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南R多粘菌素S,鲍曼不动杆菌,阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南R多粘菌素S,分离的铜绿假单胞菌对

3、泰能和头孢他啶的耐药趋势,年,铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R）,2010,耐药速度快多重耐药广泛耐药,细菌耐药现状,细菌耐药形势严峻,对有效抗菌药物耐药难治，患者死亡率高在ICU病房流行严重存在医院环境、社区,卫生部高度重视,卫办医发2008130号文件关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发200938号文件（170三甲医院哨点）要求开展临床微生物检测和细菌耐药性监测产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（2010、10试行版）卫生部关于开展产NDM-1泛耐药菌流行状况调查的通知,抗菌药物管理相关规定,抗菌药物分级管理规定抗菌药物临床应用指导原则【2004】抗菌

4、药物指导原则实施细则处方管理暂行规定（省【2007】112号）关于进一步加强药品管理的实施方案关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定（省医行【2009】14号）,世界卫生日主题,“抵御耐药性-今天不采取行动，明天就无药可用”,二、抗菌药物合理应用,我国医疗机构抗菌药物使用状况,2002年对178家医院住院病人抗菌药物横断面调查，使用率为56.93%。国外发达国家医院的报道25%-40%WHO调查结果显示国际平均值约为30,我国抗菌药物使用强度情况,WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD）2007年我国121家医院76DDD/100人/天（平均每天1

5、00名住院患者消耗76份抗菌药）近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天,各年度抗菌药物使用强度比,（全国抗菌药物临床应用监测网）,抗菌药物不合理应用与危害,控制抗菌药物不合理使用的对策,控制源头：加强药品研发和生产环节管理控制流通：流通环节处方与非处方药品管理控制应用：医疗机构抗菌药物临床应用管理加强农业、养殖业管理,严格执行抗菌药物临床应用指导原则,第一部分抗菌药物临床应用基本原则1）有无指征应用抗菌药物2）正确选药品种给药方案第二部分抗菌药物临床应用的管理1）分级管理原则2）病原微生物监测3）管理与监督,第三部分各类抗菌药物的适应症和

6、注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物的应用指导和监督,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮药物临床应用的管理严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制,围手术期抗菌药物预防使用规定,常见手术预防用抗菌药物表,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格控制氟喹诺酮药物临床应

7、用的管理,加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格控制临床应用指征，控制使用品种数量消化系统感染，社区获得性呼吸系统感染、泌尿系统感染药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,严格执行抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级管理制度,第一线药物（非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜第二线药物（限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物（特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵,38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物,抗菌药物分级管理制度实

8、施,第一线药物（非限制使用）病房临床医师处方第二线药物（限制使用）主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用）高级职称医师处方,使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员会诊同意后，有相应处方权医师开具处方门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任,掌握联合应用指征,联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物二线医师：二联抗生素类药物，科主任：三联以上抗生素类药物使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程,急、住、进修生：用非限制类抗生素专科专家门诊：一、二线抗菌药物

9、，普通门急诊：单一抗生素药物，专家门诊：用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。,专项整治实施方案,住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率20%抗菌药物使用强度40DDD以下类切口患者预防用药30%,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制,2010年共送检标本46000份,感染患者标本送检率50%,使用抗菌素患者标本送检率30%,病原菌分布,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。,2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,

10、10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考拉宁,利福平,苯唑西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大霉素,克林霉素,红霉素,定期统计分析,多重耐药菌监测情况多重耐药菌耐药趋势,细菌耐药趋势发出用药预警信息,主要目标细菌耐药率超过30%预警主要目标细菌耐药率超过40%慎重主要目标细菌耐药率超过50%药敏主要目标细菌耐药率超过75%暂停追踪细菌耐药状况,药敏试验的抗菌素品种50%,临床使用前20种抗菌素，药敏报告药物10种报告相同抗菌药物如：药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南报告同类或等效抗菌药物如：大肠杆菌：头孢噻肟和头孢曲松（等效互

11、推）鲍曼不动：四环素敏感，替加环素敏感粪肠球菌：氨苄西林S，阿莫西林敏感,药敏试验的抗菌素品种50%,头孢替坦头孢美唑（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟拉氧头孢（同类耐药机制相同互推）青霉素s磺苄西林（青霉素敏感时等效互推）头孢替坦头孢西丁（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟头孢地尼（同类耐药机制相同互推）,美国实验室标准化研究所CLSI,抗菌药物临床应用管理办法,医师进行抗菌药物临床应用相关法规培训考核合格,获得抗菌药物处方权药师经培训考核合格，获得抗菌药物调剂资格中级以上专业技术职务医师，考核合格，授予使用限制抗菌药物处方权高级专业技术职务医师，培训考核合格，授予使用特殊抗菌药物处方权紧急情况下

12、，医师越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量,抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权,以下情况者取消抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果（三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果（四）开具抗菌药物处方牟取私利的,三、病原菌检测与感染疾病诊疗,细菌培养,标本送检与医院感染诊疗关系,某三级医院对1232名住院患者的横断面调查,感控更加有效,找到病原菌,正确标本采集和运送,准确的病原学诊断针对性病原学治疗有效预防医院感染,不合格标本带来的后果,合格的标本,来自病变部位不受污染且新鲜未使用抗菌药物,注意事项：未使用抗菌药物