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文档简介

1、。*社区保健服务中心慢性病管理规范一、健康档案标准化管理要求1.每个人应按照标准化要求管理案例，并每月跟踪评估。2.慢性病病例应按照慢性病规范管理指导的要求书写。3 .每月考核慢性病健康档案，对不合格病例，限期整改。4.标准化管理案例应及时跟进，并在电话跟进中确认。5 .关注高血压、糖尿病、冠心病、中风等慢性病。6.由每个人管理的长期文件的电子注册。二、写作要求：1、患者必须首次填写家庭医生协议2、患者的病情变化，如药物品种变化、输液、新体检等。应该分析一下。当病人的病情稳定时，可以记录随访表，而不是在疾病过程中。3、病情稳定每2-3个月写一次，当病情控制不好时，高血压每月写一次，糖尿病每两周

2、写一次，随访表要求每月写一次)三、高血压规范化管理要求：1.对高血压患者执行高血压防治指南基层版。随访记录突出个性化管理、合理用药和完整的监测指标记录。2.评估包括：当前行为、知识和技能、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为风险因素、咨询和指导(饮食、体力、活动、心理)。3.在第一次随访期间：1)确定患者的血压分类。2)新诊断患者的风险分层。3)确定管理水平。4)、制定管理计划。4.后续管理：1)、按管理层次管理2)每次随访的基本内容：血压、症状、药物治疗和非药物治疗。5.年度评价：管理对象是半年评价还是一年评价。(如果新管理层不到一年，要求写一份六个月的评估；超过一年的，写年度评估)四、

3、糖尿病规范化管理要求：1.对糖尿病患者执行中国糖尿病防治指南。随访记录强调个性化管理和合理用药。监控索引记录是详细的。2.监测要求：每3-6个月随访症状和体征、体重、血糖、血压和糖化血红蛋白；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能和心电图应至少每年检查一次。3.定期个人评估：对已干预一年或病情未得到控制的人员，每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；每6-12个月对病情得到控制或成功干预的患者进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合(药物非药物)治疗效果，评估当前行为状态、知识和技能、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导(饮食、体力、活动、心理)和下一步干预计划。4.首诊记录：正确的诊断和管理计划。5.后续管理：1)、随访间隔符合要求：对血糖控制满意(空腹血糖7 mmol/l)、无药物不良反应、无新的并发症或原有并发症无加重的患者，至少每3个月一次对空腹血糖控制不满意(空腹血糖7毫摩尔/升)或有药物不良反应的患者，结合用药依从性，必要时增加现有药物的剂量，更换或增加不同类型的降糖药物，并随访2周。2)每次随访必须包括症状和体征、血压、体重、血糖、药物治疗和非药物治疗。6.年度评价：管理对象是半年评价还是一

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