湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)

1、.湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)第一章制作护理文件的基本要求1、护理文件是医疗文件的组成部分，写作内容应与其他病历资料有机地结合，互相统一，避免重复和矛盾。 写护理文件要客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文件可以由注册护士写，也可以由实习护士、试用期护士写，但必须由本科注册护士审查签名。 实习护士是接受研修的医疗机构，根据其负责的专业工作的实际情况，在认定后写护理文件。3 .手工写护理文件时，文字要清晰，笔迹要清晰。 书写中发生错字时，用双横线画成错字，在线的错字上用同色的笔改正，写上修改时间，填写全名，以使原来的记录能清楚地识别出来，用刮、粘、涂等方法隐藏或去除原来

2、的笔迹。 用蓝黑墨水、碳墨笔写。4 .实施电子病历时，根据有关规定登记护理文件，根据有关要求及时印刷签名。 印刷和签名完成的护理文件不能修改。5 .护理文件的制作应使用中文和医学用语(接受外籍患者的情况除外)。 通用的外语缩写和没有正式中文名称的症状、生命体征、疾病名称等可以使用外语。 用阿拉伯数字写日期(公元)和时间(北京时间)，采用了24小时制记录(体温表住院、出院等时间除外)。 计量单位采用中华人民共和国的法定计量单位。6 .护理文件的写法必须按规定的内容写，必须写上姓名。 各记录表的楠栏在包含名字、课、床号、住院病历号在内的最下方的栏中有页码，设定在各表的最下方的中央。7 .急救患者无

3、法及时填写护理文件时，值班护士应在急救结束后6小时内由当事人根据事实填写并说明。8 .患者(包括产妇等服务对象，以下相同)需要书面同意的护理活动，必须在知情同意书上签字。9 .本规范附表形式的护理文件参考方式和相关护理评价指导工具，结合各医疗机构的实际情况和专业特征，开展工作中可作为参考使用的临床路径和推进电子病历，探索护理文件的路径化和电子化，不断提高工作效率。第二章护理文件的内容和要求第一节病历档案护理文件病历档案护理文件是医疗事故处理条例、原卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 (卫生医政发2010125号)中明确规定的内容。 包括体温表、医生指示表、手术检查记

4、录、护理记录表等。一、体温表体温是记录患者生命体征等基本信息的护理文件。(1)填写内容和要求1 .体温表以表形式，内容有患者名、科(室)、床号、住院日、住院病历号(或病案号)、住院天数、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。2 .体温表的制作和填写必须明确、规范、清洁。3 .具体项目的填写要求(1)住院日期的记录格式为“年-月-日”(2010-03-20等)。 在日期栏中，在页的第一天填写“月-日”(例如10-20 )，剩下的6天填写“日”，如果发现了新的月或新的年，则填写“月-日”或“年-月-日”。(2)住院天数从住院当天开始计数，

5、直到出院。(3)手术后的天数记录手术当天用红笔在4042之间的时间栏中填写手术(不写时间)，从手术次日开始数，连续7天填写的7天内患者进行了第二次手术的情况下，以第一次手术天数为分母，把第二次手术天数作为分子填写，连续7天填写，第一次手术后第一天第二次(4)4042的体温栏的内容记录一律用专用印章和红笔记录，在纵向顶部填写“住院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等(电子病历除外)。 除“手术”不写时间外，其馀的都需要填写时间的具体部分，转入时间由转入科填写。 患者外出、不测量体温、脉搏、呼吸的人，体温表上没有描绘，相邻的两次记录没有相连。(5)体温的记录1 )每格0.12 )

6、分为纸的手画和电子绘画，体温在3542之间用蓝或黑笔画，口的温度为蓝或黑的圆“”，肛门的温度为蓝或黑的圆“”，旁边的温度为蓝或黑的叉“”。3 )用蓝色或黑色连接相邻的两次体温之间。4 )物理降温的体温在将高烧患者物理降温后30分钟后再测量体温，再测量的体温用红色圆圈“”表示，描绘在与物理降温前的温度相同的纵向网格上，与用红色虚线降温前的体温相关，下一体温与物理降温前的体温相关。 患者高烧物理降温后体温仍未下降时，应在护理记录上记录再次测量的体温。5 )体温不上升的人，用蓝色或黑色的笔在35以下的顶部用表示。 “”占23小格。6 )患者外出，回到病房后测量的体温绘制在时间段。(6)脉搏的记录1

7、)每小格两次。2 )脉搏用红点“”描绘，相邻的两次脉搏用红线连接。3 )体温和脉搏重合时，在口温青或黑丸“”或腋温青或黑叉“”之外用红色的圆圈“”表示，在肛门温度青或黑丸“”内用红色的圆圈“44444444苍蝇64 )脉搏短的情况下，心率用红色圆圈“”，心率用红色圆圈“”表示，两者之间用红色直线填补。(7)呼吸记录记录患者自发呼吸的次数，用数字记录，相邻的2次上下偏移，先上下。 使用呼吸器的患者，记录辅助状态下的呼吸次数，在数字前面加“a”(例如“A16”)。(8)体温、脉搏、呼吸要同步测量和记录。 一般来说，7岁以下的患儿只能测定记录体温。(9)大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过

8、敏等用蓝黑色墨水或碳墨水记录在该栏。 体重单位为公斤(kg )，身高单位为厘米(cm )，血压单位为毫米汞合金(mmHg )，输出，输入量单位为毫升(ml )。 填写的时候，只需填写数字。(10 )记录大、排尿以昼夜连续24小时为时间段记录，前一天的24小时大、排尿状况填写在该栏中，每24小时填写一次。1 )排尿被解除的情况用“”，未解除的情况用“0”，失禁用“*”，肾造發、膀胱造發、导尿等配管排出的尿用“”，需要记录排尿量的情况用数字记录，测定单位用“ml”。2 )大便的填写次数。 未解决为“0”，大便失禁，肠瘀为“*”，人工肛门为“”。3 )清洗灌肠用“e”表示。 “0/E”表示清洁灌肠后

9、没有大便“1/E”表示清洁灌肠后大便“1，2/e”表示清洁灌肠前大便一次，清洁灌肠后大便两次“*/E”表示清洁灌肠(十一)出入量的记录按照医生的指示填写水量时，在护理记录表上按时间顺序记录24小时的总量，填写体温记录表的对应日的相应栏，每24小时填写一次。 医生的指示日不到24小时，以实际时间的总量记录，明确记载实际的测量时间。(12 )血压、体重的记录新住院患者的第一次血压、体重、住院期间每周一次的血压、体重，通常在体温表日期栏中记录的病情或特殊原因不能测定体重时，分别用“平车”或“卧床”来表示。 医生的指示每天2次的血压可以记录在体温表上，根据医生的指示和护理规则的要求每天测量血压3次以上

10、(包括3次)的人可以记录在护理记录表上，下肢血压的情况下必须记录。 一般来说，7岁以下的患儿住院时不需要记录血压。(13 )身高记录患者住院时根据病情测量身高并记录下来。(14 )药物过敏历史记录患者有药物过敏史的话，在体温表“住院第一天”的相应栏中用红笔填写过敏药物名称。 住院后发生的药物过敏，在对应日相关栏中填写药名。(15 )空格键可以作为记录导管等需要追加的观察内容和项目。 使用HIS系统(Hospital Information System，医院信息系统)等的医院可以在系统中制作选项项目，在相应的空间栏中表现出来。(16 )计算机绘制打印时，体温和脉搏可以用黑色打印。(2)体温表的

11、参考样式如表1所示二、医生的指示书医生的指示书是记录医生的指示书的医疗文件，分为长期医生的指示书和临时医生的指示书。 医生的指示是医生在医疗活动中发出的医学指令。(1)长期医生的指示书长期医生的指示书是用于记录长期医生的指示书的记录书。 长期医生的指示是医生根据患者病情按提交的时间反复执行的书面医生的指示，有效时间通常为24小时以上，需要定期执行，不停止就有效。1 .填写内容和要求(1)长期医生指示书的内容包括姓名、床号、科目、住院病历号(或病案号)、开始日和时间、医生指示书的内容、停止日和时间、医生的签名、护士的签名、页码。 其中，医生要填写开始日和时间、长期医生的指示内容、停止日和时间。

12、处理医生指示的护士确认那个医生指示完整，没有错误后签字。(2)医生发出生产、手术、转科等医生的指示后，以前所有医生的指示都自动停止。(3)长期备用医生的指示(prn )按照长期医生的指示处理，在患者需要时使用。 没有停止时间，长期的备用医生指示(prn )一直有效。 每执行一次，在临时医生的指示书上记录一次。2 .长期医生指示书的参考样式见表2(2)临时医生的指示书临时医生的指示书是用于记录临时医生的指示书的记录书。 临时医生的指示是医生根据患者病情的需要提交的，一般只有一次，有效时间在24小时以内的书面医生的指示，有些医生的指示有手术、检查等限制的执行时间，有效时间在24小时以上。1 .填写

13、内容和要求(1)临时医生指示书的内容包括名字、床号、科目、住院病历号(或病案号)、医生的指示日期和时间、医生的指示内容、医生的签名、执行时间、执行护士的签名、页码。 医生填写医生指示书的发行时间、医生的指示内容由执行医生指示的护士填写执行时间并签名。(2)“st”医生的指示是要求立即执行的医生的指示，必须在15分钟内执行。(3)“S.O.S”医生的指示是暂时的预备医生的指示，12小时内有效。 S.O.S医生的指示执行后，由执行护士填写执行时间并签名。 在规定的时间内不使用时，护士用红墨水笔在执行时间栏中写明“未执行”，用蓝墨水或碳墨水笔在执行护士的签名栏上签名。(4)“今晚”、“明朝”断食等医

14、生的指示，由通知患者的护士在护士签名栏上签字，执行时间是通知患者的时间。(5)一般来说，护士不得执行口头医生的指示。 如果医生需要口头发出医生的指示来救急患者，护士必须再唱一遍，医生要确认没有错误后再执行。 急救结束后6小时内，医生根据医生的指示，当事人护士记录执行时间和签名。(6)各种药物过敏试验，将其结果记录在医生的指示末端，在圆括号内加上标记，在其执行时间栏内填上皮试的时间。 阳性结果用红墨笔记录，显示为“()”，对于与体温表、医生的指示书、床卡、腕带同步显示的电子病历，印刷后的阳性结果显示用红墨笔画红色，或用红墨笔再次显示的阴性结果用蓝黑墨笔记录，“(-)(7)因原因(药物不足、拒绝执

15、行等)而未执行的医生的指示，必须在执行时间段用红笔表示“没有执行”，用蓝黑墨水或碳墨水笔在护士的签名栏上签名。 其原因记载在护理记录书上。(8)输血(包括成分输血)需要两人对照，两人对照者必须在护士签名栏上签名。(9)医生的指示被取消的情况下，医生在需要取消的医生的指示上用红色墨水笔写“取消”的文字，“取消”的文字分别复盖医生的指示的第一个文字和最后一个文字，在该医生的指示的右下方用红色墨水笔签上全名。(10 )需要将医生的指示书抄写到执行卡上的医院，可以在临时医生的指示书上增设“对照者的签名”栏。2 .临时医生指示书的参考样式见表3三、护理记录书护理记录是护士根据医生的指示和病情，客观记录患

16、者住院期间的护理过程(病情观察、护理措施和效果和健康教育等)的护理文件。 在参考本规范提供的护理记录表参考样式的基础上，医疗机构可以根据本机构的专业特征和临床实际需要，规范本机构的常用护理记录表。(1)一般护理记录书1 .记录内容和要求(1)临床实践表明，一般护理记录书采用可表形式的记述性记录方式，也可以简单地记录主要护理过程。(2)记录的内容和频率根据医生的指示、病情和治疗等需要来决定，危险患者至少每班记录一次，生病患者至少每天记录一次，在所有患者的病情变化或发生意外情况时随时记录，记录时间必须具体到分钟。(3)护理记录个性化，有观察的重点、符合目的的护理措施和效果等。2 .在有关一般护理记

17、录书(表形式)的栏中填写说明(1)体温单位为“摄氏()”，测定值直接填写“体温”栏，无需填写单位。(2)脉搏单位为“次/分钟”，将测定值直接填写在“脉搏”栏中，无需填写单位。(3)呼吸单位为“次/分钟”，在“呼吸”栏中直接填写测量值，无需填写单位。(4)血压的单位为“毫米汞柱(mmHg )”，不需要直接在“血压”栏中填写测量值，也可以填写单位。(5)血氧饱和度直接在该栏中填写测定值。(6)意识根据患者的意识状态，选择清醒、困倦、昏睡、浅昏睡、深昏睡填写。 患者无法用镇静剂判断意识状态时，在意识栏中记录“镇静状态”。(7)瞳孔包括大小和对光的反射。 记录以患者解剖学位置的方向为基准，大小用数字记

18、录，单位为“mm”，记录在瞳孔标志正下方。 用存在对光反射用“ ”对光反射迟钝用“ ”对光反射消失用“”表示，记录在瞳孔标记的正上方。 两侧的瞳孔较大时，瞳孔标志之间显示为“=”。两侧的瞳孔不大时，瞳孔标志之间显示为“或o”，则右侧的瞳孔比左侧的瞳孔大。 单侧眼球摘除(左侧摘除等)用“-”表示。(8)出入量的单位为“毫升(毫升)”。 记录时直接填写数量，不需要填写单位。1 )进口量项目为，使用静脉注射的各种药物、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠道注射的营养液等。 因为某种理由停止液体或更换液体时，在数量栏中记录废弃量，在数字前面加“-”符号(如-100 )，在病情观察栏说明原因。2 )出口量项目为排尿、大便、呕吐物、引流物等，根据需要写明颜色、性状。 大便单位为克“g”，水分可以忽略。 例如，水样大便或便血时，单位为毫升“ml”，包含在水量计算中。3 )出入量的汇总在入量的“项目”栏中明确记载为“白天的汇总”(7:00-19:00的出入量)或“24小时的汇总”(7:0到第二天的7:0的出入量)。 总输入量填写在输入量栏中，总输出量填写在输出量栏中，在其总数下用红墨水笔显示双横线(“800”(电子病