copd教学查房

1、南京医科大学附属常州第二人民医院临床教学查房ClinicalRounds,20160114RespiratorymedicinedepartmentPhysicianincharge:李业梅,主要内容,病因和发病机制,病理生理和病理,诊断和鉴别诊断,治疗,新进展和总结,病例简介,概念,Introductionofcase,Chiefcomplaint：,咳嗽咳痰气喘4年余，加重伴发热5天。,病例1,入院时情况:患者因咳嗽咳痰气喘4年余，加重伴发热5天入院。查体：T：37P：115次/分R：24次/分Bp：107/86mmHg，指脉氧96%（未吸氧），神志清楚，精神稍萎。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹

2、。全身浅表淋巴结不肿大。球结膜无水肿、充血，唇不绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸节律规整，无三凹征。两肺呼吸动度减弱，语颤减弱。两肺叩呈过清音，两肺呼吸音低，闻及少许哮鸣音及湿啰音。心率115次/分，律齐，剑突下心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。移动性浊音（）。双下肢不肿。神经系统阴性。,Laboratoryexamination(table-1),Introductionofcase,AdmittingDiagnosis：,慢性阻塞性肺疾病急性加重（D组）,Laboratoryexamination(t

3、able-2),Laboratoryexamination(table-3),Assistantexamination,胸部CT（2016-01-12）,慢性阻塞性肺疾病急性加重（D组）,1.健康教育，戒烟，吸氧,3.信必可都保,2.头孢地秦抗感染治疗,二羟丙茶碱、甲强龙、布地奈德、特布他林、阿斯美解痉平喘抗炎等治疗。,入院诊断,ChronicObstructivePulmonaryDisease,TheConceptofCOPD,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonary

4、disease.(updated2009),Characterizedbyairflowlimitation,Theairflowlimitationisnotfullyreversibleandstilldeveloping,可以预防可以治疗的疾病,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关,主要累及肺脏，但也可引起全身（或肺外）的不良反应,中国COPD的流行病学调查,农村,总体,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,总体,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.

5、01,Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760,CigaretteSmokingOccupationalExposureandchemicalmattersAirpollutionRespiratoryInfectionOtherFactors,Etiology,Pathogenesis,COPD,炎症机制,氧化应激,胰蛋白酶-抗胰白酶失衡,COPD病理,COPD病理,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,COPD的病理生理,气流受限和气体陷闭,气体交换异常,粘液高分泌,肺动脉高压,COPD,DiagnosisofCOPD,HistoryofCOPD,吸烟史

6、：长期大量吸烟史,家族史：家族聚集倾向,发病年龄及好发季节,职业性、环境有害物质接触史,ChroniccoughSputumproductionExertionaldyspnea:标志性症状,ClinicalManifestation-Symptom,喘息和胸闷全身性表现：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等,早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸触觉语颤减弱,ClinicalManifestation-Sign,叩诊：过清音；心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降听诊：两肺呼吸

7、音减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮,ClinicalManifestation-Sign,COPD影像学主要X线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等,肺气肿和肺大泡形成,COPD影像学:CT表现,小叶中央型肺气肿,全小叶型肺气肿,COPD影像学：CT表现,间隔旁型肺气肿,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重,出现高碳酸血症,COPD的血气检查,呼吸衰竭的血气诊

8、断标准静息状态海平面呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,血气分析换算标准：1mmhg=0.133Pka;1kpa=7.5mmhg,有者为变化值，无者为绝对值,例1：PH:7.38，PCO2：80mmhg，HCO3：46mmol/l分析：原发失衡：呼酸，慢性呼酸代偿极限45mmol/l结论：呼酸合并代碱例2：PH:7.32，PCO2：60mmhg，HCO3：30mmol/l分析：原发失衡：呼酸，慢性呼酸代偿公式：HCO3=0.35PCO25.58=0.35（60-40）5.58=75.58，预计HCO3=24+75.58=25.42-36.58结论：呼酸,血气分析举例,判断气流受

9、限的客观指标,PulmonaryFunctionTest,重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义,IRV,正常人,EILVEELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积(%肺总量预计值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺功能的改变,TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;EILV=吸气末肺容积EELV=呼气末肺容积;IRV=补吸气量;FRC=功能残气量,COPD诊断与稳定期病情评估,COPD肺功能评估,上一年发生2次或以上急性加重FEV150%预计值,COPD急性加重风险评估,COPD分组,暴露于危险因子烟草职

10、业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰劳力性呼吸困难,COPD的诊断依据,稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及主要治疗药物,COPD和哮喘的鉴别诊断,和其他疾病的鉴别诊断,支气管舒张药,健康教育,祛痰药,长期家庭氧疗LTOT,糖皮质激素,动脉血氧分压55mmHg或动脉血氧饱和度88%。,PaO25560mmHg或S0289%。,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。,(1)2受体激动剂(Beta-agonists)长效2受体激动剂：salmeterolformoterol短效2受体激动剂：沙丁胺醇特布他林,(2)抗胆碱能药：异丙托溴铵噻托溴铵,(3)茶碱类(Theophylli

11、ne),氨溴索富露施稀化黏素,氟替卡松(Seretide)布地奈德(Symbicort)甲泼尼龙,（1）稳定期的治疗,Treatment,（2）急性加重期的治疗,抗生素,支气管舒张药同稳定期,糖皮质激素：甲强龙,低流量吸氧：2830%,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂二、三代头孢菌素喹诺酮类,COPD新进展,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2010),发病机制新认识：抗内皮细胞抗体（AECA）自身免疫反应?,危险因素新认识：基因因素、长期哮喘、营养因素等,COPD2010诊治新进展,COPD表型,罗氟司特,总结,1.熟悉COPD的病因，掌握了诊断及治疗原则,2.了解了COPD的发病机制、病理生理及病理表现,3.了解了COP