电子病历五级评审规范

1、.附件2电子病历系统应用水平等级评价标准(试点)以电子医疗记录为核心的医院信息化建设是医疗改革的重要内容之一，为了确保以我国电子医疗记录为核心的医院信息化建设事业顺利进行，逐步建立了适合我国国情的电子医疗记录系统应用水平评价和持续改进体系，制定了这一评价标准。一、评估目的(一)现阶段全面评价各医疗机构电子病历系统的应用水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评价和持续改进系统。(b)明确医疗机构在电子病历系统的各个发展阶段要实现的功能。为各医疗机构建立电子病历系统提供开发指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。(三)引导电子病历系统开发企业的系统开发，使其成为提高医疗质量和安

2、全性的有力工具，向功能性、信息共享、智能化的方向发展。二、评估对象为了建设核心医院信息化，各级医疗机构实施了电子医疗记录。三、评价等级电子病历系统应用水平分为9个阶段。每个等级的标准包括电子医疗记录单个本地系统的要求，以及医疗机构对整个电子医疗记录系统的要求。(a)0级：未形成电子病历系统。1.本地要求：无。医疗过程中的信息是手动处理的，不使用计算机系统。2.整体要求：整个医院使用计算机系统处理信息的业务不到3个。(b)第1级：建立独立的医疗信息系统。1.本地要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，使用的软件系统可以是常规或专用软件，也可以是独立运行的系统。2.总体要求：住院医生的建议、检查、住

3、院药品的信息处理使用计算机系统，通过移动存储设备、复制文件等导出数据，进行后续应用处理。(c)第2级：医疗信息部门内部交换。1.本地要求：建立了医疗部门内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内共享和处理。2.总体要求：(1)至少3个部门的医疗信息，如住院、检查、检查、住院药等，可以通过联网的计算机执行这一级别的局部要求的信息处理功能，但是各个部门之间没有形成数据交换系统，或者部门之间的数据交换需要人工操作。(2)部门有综合医疗数据词典。(d)第3级：部门间数据交换。1.本地要求：可以在医疗保健业务部门之间通过网络传输数据，通过接口集成、调用信息系统数据等所有方式获取部门外的数字数据

4、信息。此部门中系统的数据可由其他部门共享。信息系统具有基于基本词典内容的验证检查功能。2.总体要求：(1)在部门间共享医疗命令、检查、检查、住院药、门诊药物、护理至少两种类型的医疗信息。(2)有跨部门综合医疗数据词典。(e)第4级：共享医院信息，支持初级医疗决策。1.本地要求：以所有系统(例如HIS、LIS等)的数据接口方式实现数据交换。住院系统根据基本词典和系统数据的联系，提供至少一个检查功能。2.总体要求：(1)实现药物、检查、检查、护理、治疗、手术等患者诊疗过程信息的信息在整个医院内安全共享。(2)实现药品兼容性、交互自动审计、合理用药监控等功能。(VI)第5级：统一数据管理，中级医疗决

5、策支持。1.地区要求：各部门可以利用整个医院的综合信息和知识库，提供临床诊断和治疗规范、合理用药、临床路径等综合知识库，为该部门提供综合展示、决策支持功能。2.总体要求：(1)根据统一的医疗数据管理机制，可以整合集成的系统数据，并提供跨部门的集成演示工具。(2)具有完整的数据收集智能工具，支持医疗记录、报告等系统化、智能的创建。(3)基于集成的患者信息，可以利用知识库进行决策支持服务，为医疗管理和临床研究工作提供数据挖掘功能。(7)第6级：全流程医疗数据的闭环管理，高级医疗决策支持。1.本地要求：每个医疗保健业务项目都具有流程数据收集、记录和共享功能。可以显示整个进程状态。此会话根据知识库提供

6、实时数据验证、提示和管理功能。2.总体要求：(1)通过检查、检查、治疗、手术、输血、护理等，进行整个流程数据跟踪和闭环管理，并根据知识库进行实时数据验证和管理。(2)形成医院层次的多维医疗知识库系统，包括症状、体征、检查、检查、检查、诊断、治疗、合理使用药物等相关医疗各个阶段的知识内容，提供高水平的医疗决策支持。(8)7级：医疗安全质量管理，区域医疗信息共享。1.地区要求：全面利用医疗信息进行本部门的医疗安全和质量管理。可以共享本医疗机构外的患者诊疗信息，进行诊疗联系。2.总体要求：(1)医疗质量和效率监控数据来自日常医疗信息系统，包括医院感、坏事件、手术等的安全质量指标、医疗日常运营效率指标

7、和提供智能识别和分析工具的及时警报、通知、通知系统。(2)患者的状态、检查、治疗等信息可以与外部医疗机构双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息交换中得到了解决。可以利用医院内外的医疗信息进行联系诊疗活动。(3)患者可以通过网络查询自己的检查或检查结果，获得药物说明等信息。(IX)第8级：整合健康信息，持续改善医疗安全。1.区域要求：将机构间医疗、健康记录、征象检查和跟踪观察信息合并到此部门的医疗活动中。确定与区域内本部门相关的医疗质量信息，并用于继续改善本部门的医疗安全和质量。2.总体要求：(1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成综合医疗服务。(2)比较区域医疗质量指标的应用，不断

8、监测和管理本医疗机构的医疗安全和质量水平，不断提高。四、评价方法医疗机构电子病历系统的区域功能及整体应用水平综合评价的定量评分、整体分级方法。电子病历系统的应用水平等级主要评估以下四个方面：1.电子病历系统的功能；系统的有效适用范围；电子病历应用的技术基本环境；电子病历系统的数据质量。(a)区域应用评估。区域功能评价对医疗机构各方面医疗工作信息系统的情况进行评价。1.评估项目：根据电子病历系统功能规范（试行）、电子病历应用管理规范（试行）等规范文件，在医疗工作流程中确定了10个角色，39个评估项目(附件)。2.区域应用程序评估方法：对39个评估项目分别评分3个方面：电子病历系统功能、有效应用、

9、数据质量，然后乘以3个分数，得到此评估项目的综合评分。也就是说，单个项目综合得分=功能得分有效应用得分数据质量得分。将各项目的实际分数加起来，成为该医疗机构电子医疗记录系统评价的总分。(1)电子病历系统功能评分。所有39个评估项目都根据对电子医疗记录应用0-8级别的系统的本地要求，确定每个评估项目相应级别的功能要求和评估内容(特定级别必须满足以前级别的要求)。根据各医疗机构电子病历系统中相应评估项目达到的功能状态，确定相应评估项目的分数。(2)电子病历系统有效应用分数。根据每个评价项目的具体评价内容，单独计算医疗机构中该项目的实际适用比例，该比例将分数到小数点后两位。(3)电子病历系统数据质量

10、分数。根据每个评分项目中显示的数据质量评估内容，分别评估了与该项目相关的评估数据的质量指数，结果指数是0-1之间的数值，精确到小数点后两位。在复查特定层的数据质量时，请使用此层的数据质量指数作为综合得分计算的基准。但是，在评估此级别的数据之前，必须评估当前级别的数据质量是否符合要求。也就是说，以前级别的数据质量指数必须小于0.5。数据质量分数主要审查数据质量的四个方面。(a)数据标准化和一致性：审查相应评估项目的主要数据项内容和预数据内容的一致性。根据数据字典要素，根据说明值调查实际数据记录中与标准匹配的内容所占的百分比。一致性系数=项目中与数据记录对应的词典内容匹配的记录数/数据记录条目中的

11、记录总数。(b)数据完整性：检查项目所需数据的整体情况，以及经常使用的条目数据的整体情况。必需项是记录电子医疗记录数据时的必需项。通常，电子医疗记录是临床决策支持、质量管理应用程序所需的内容。根据评估要素中列出的特定要素列表，调查要素列表中列出的实际数据记录中要素的全部内容(或内容超过合理字符)所占的百分比。完整性系数=项目内容总计(或内容效果合理的字符)记录数/项目记录总数。对于结构化数据，直接根据数据项的内容进行判断。对于文件数据，可以使用文件内容字符数、特定结构标记要求内容来确定。(c)数据集成性能：检查项目的关键数据和相关项目(或系统)匹配项是否可以比较或相关。要在列出的两个匹配检查项

12、目相关数据记录中匹配比较项目的一致性或可比性，您必须在两个级别评估是否存在比较项目。与项目数据的一致性相对。数据完整性因子=可比较的条目/条目记录总数。空值(或空值)被视为不匹配项。(d)数据的及时性：审查该项目与时间相关的项目的完整性和逻辑合理性。根据时间项目列表内容列表进行判断主要是时间项目是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。数据时效性因子=数据日志内容为逻辑关系时间条目数/调查历史记录时间条目总数。列出已对每个项目执行审阅的时间项目的列表，以及项目之间的逻辑关系说明，如时间顺序和间隔。(b)总体应用水平评估。整体应用水平评价是以医疗机构的整个电子医疗记录为对象的评价。整体应用水平主要

13、通过总分、基本项目完成情况、项目完成情况选择、医疗机构整体电子病历应用水平评价结果，统计区域功能评价的39个项目评价结果，得出医院整体电子病历应用水平评价。电子病历系统的整体应用水平评估为9个级别(0-8个级别)，对应于“3，评价等级”的要求。只有当医疗机构的本地评估结果满足“电子医疗记录系统整体复盖级别评估基本要求”列表中的所有级别、基本要素和选项的要求时，您才能评估定义如下的医疗机构的电子医疗记录复盖级别：(1)电子病历系统评价总分。评价总分是区域评价中各项目分数之和，显示医疗机构电子医疗记录整体应用情况的数值指标。评价总分不能低于该等级要求的最低总分标准。例如，要将医疗机构电子医疗记录系

14、统评价为3级，医疗机构电子医疗记录系统评价总分必须在85分以下。(2)基本项目完成。基本项目是电子医疗记录系统的核心功能，电子医疗记录系统是级别分级评分标准中列出的每个级别的基本项目都是医疗机构必须整体达到该级别的功能，每个基本项目的有效复盖范围为80%以上，数据质量指数必须在0.5以上。例如，医疗机构电子医疗记录系统达到3级时，电子医疗记录系统中列为3级的14个基本要素必须达到或超过3级功能，每个基本要素的得分必须超过30.80.5=1.2分。(3)选择“完成项目”。考察的目的是确保医疗机构的区域标准项目数(基本项目选择)整体不低于总项目的三分之二。选择的有效复盖范围必须小于50%，数据质量

15、指数必须大于0.5。例如，当医疗机构电子医疗记录系统达到级别3时，电子医疗记录系统必须在级别3 25选项中至少有12个选项达到或超过级别3，12个选项分数也必须全部超过30.50.5=0.75分。五、评价标准附有具体内容。本标准规定的电子病历系统应用水平的等级评价方法和标准主要评价医疗信息处理相关信息系统的应用水平。该标准不包括医院信息系统其他方面(如运营信息管理、患者服务信息管理、教育研究信息管理等)的应用水平评估方法。附表1。电子病历系统应用水平等级评价项目料件序号工作角色评估项目评价指标的有效应用数据质量评估指标1一、病房医生按照病房医生的吩咐处理根据出院患者人数的比例记录通过伪指令满足

16、一致性、完整性、整合、时效性要求的数据的比例系数计算2病房检查申请表根据住院检查项目数的比例计算根据病房检查申请数据的一致性、完整性、集成性和及时性要求计算数据的比例系数3病房检查报告根据住院检查项目数的比例计算按符合一致性、完整性、集成性、及时性要求的病房检查报告数据的比例系数计算4病房检查申请表根据住院检查项目数的比例计算从病房检查申请数据计算符合一致性、完整性、整合性、及时性的比率系数5病房检查报告根据住院检查项目数的比例计算根据病房检查报告数据计算符合一致性、完整性、整合性和及时性要求的数据比例系数6病房医疗记录根据出院患者人数的比例根据病房医疗记录数据中符合一致性、完整性、集成性和及

17、时性要求的数据比例系数进行计算7二、病房护士患者管理和评估根据出院患者人数的比例按护理评估记录、患者转移管理数据一致性、完整性、整合、及时性的百分比系数计算8按照医生的吩咐执行医生的建议率(包括药物和医生的建议)根据伪指令执行记录数据的比例系数计算，以满足一致性、完整性、集成性和及时性要求9护理记录根据出院患者人数的比例从关键患者管理记录、伪命令执行记录数据计算到符合一致性、完整性、整合、时效性要求数据的比率系数10三、门诊处方书写按门诊处方结算从处方记录数据计算为一致性、完整性、完整性、及时性要求数据的比率系数11门诊检查申请按门诊检查项目数的比例计算按符合适用性、完整性、集成性、及时性要求的门诊检查申请数据的比例系数计算12门诊检查报告按门诊检查项目数的比例计算按符合适用性、完整性、集成性、及时性要求的门诊检查报告数据的比例系数计算13门诊检查申请按门诊检查项目数的比例计算计算符合适用性、完整性、集成性、及时性要求的门诊检查申请数据的比例系数14门诊检查报告按门诊检查项目数的比例计算从多个门诊检查报告数据中计算出符合一致性、完整性、整合性和及时性要求的比例系数15门诊