提高护理_文件书写合格率PDCA

1、提高护理文件书写方式的规范率，持续改进一、背景在三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）中，有条款病历的管理和持续改善，按照病历书写基本规范填写护理文件，定期的质量评价，对护理文件的质量的跟踪评价和持续改善。 为了确保护理文件的编制规范，我科在2015年第一季度对康纳护理文件进行了质量监测。二、现状调查2015年第一季度，我科检查病历、出院史162例，在制作护理文件上存在主要问题：体温单体温未按提前记录17例的规定完成病历15例医疗记录不符合10例医生的指示书上执行人漏签的7例药物敏感性结果记录在护理记录书上2015年第一季度护理文件不规则写入的；项目案例数不合格率所占比例累积百分比提前记

2、录体温1710.49%32.08%32.08%病历没有马上完成。159.26%28.30%60.38%医疗记录不一致106.17%18.87%79.25%医生的指示书上执行者漏了字74.32%13.21%92.45%药物敏感性的结果没有记录21.23%3.77%96.23%提交班里的报告来诊断写错10.62%1.89%98.11%手写签名的笔色错了10.62%1.89%100%80%三、原因分析1、医务人员：电子病历使用不成熟，不严格实施检查，责任感不强，工作日程不合理2、制度流程：护理文件书写规范不健全，护理文件审查标准不完善，相关审查太少，审计不足3、设备材料：电子病历系统不完整，计算机数

3、量相对不足4、环境条件：工作环境喧闹，工作忙，容易分心四、计划1 .整理护理文件有问题，分析寻找原因。2、规范护理文件的编制，全科实施和审计。3、组织护理人员学习护理文件编制和规范编制的重要性，了解相关制度、法律法规。4、合理编班，保证有听讲班，人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件，提前预定，不延期。 护士长和责任领导加强审计。7 .严格执行检查制度，严格检查与医生经过记录一致的医生指示，记录准确及时的记录，不误记或错过。 病历质量管理护士加强质量管理。8 .总结第二季度护理文件存在的问题，并进行效果评价。五、实施1、收集一季度护理文件资料，检查是否有问题，总结分析。2、规

4、范护理文件编制，组织护理人员培训和审查护理文件编制相关知识和相关管理制度、法律法规。3、护士长合理排班，安排班的护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强审计。 4、与医生的交流、医生的指示等与护士的交流有所变更。5、严格实行检查制度，护士长和责任组长加强审计，质量管理护士加强质量管理。统计第二季度护理文件存在的问题，并进行效果评价。对策1问题点提前记录体温主要原因工作日程不合理护士缺乏责任性心、法律意识改善前：护士还没有时间提前记录体温，急于尽快完成工作对策内容：1 .加强规范，不可按医生指示时间或通常时间测量体温，提前测量2 .体温计不允许长时间保管在患者那里。 随时都要消毒。pdac3、

5、护士长、责任领导、质量管理员加强检查对策实施：病房护士负责人：实施时间： 2015.04.0106.30部署位置：对策措施：实施效果良好，持续维持对策效果确认：体温早期登记问题从改善前17例/季度下降到5例/季度对策2问题点没有马上成为病历，没有印满一页主要原因工作繁重，护士养成了坏习惯，检查不够改善前：没有马上成为病历，没有打印满页对策内容：1 .合理组班，安排班，护理人才的资源比较充足2 .印刷病历，加强检查3、护士学习有关医疗文件的法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽pdac4 .要与医生联系，有退货或新医生的指示，有医生对病历进行质量管理过程中所发生的修改，

6、应立即与护士联系，避免浪费时间重做，避免病历完成对策实施：病房医疗人员负责人：实施时间： 2015.04.0106.30部署位置：对策措施：实施效果良好，持续维持对策效果确认：无法及时编制病历的，从改善前的15例/季度下降到5例/季度对策3问题点医疗记录不一致主要原因调查是制度执行不周，医疗交流不周改善前：医疗记录不一致对策内容：1 .护士要切实加强检查制度，对医生的指示、病历等加强检查，避免写错2 .加强看护人的沟通，医生在有退货或新医生的指示时，立即向护士提示pdac3 .医生对病历进行质量控制过程中所发生的修改，应当立即与护士联系，以确保不一致对策实施：病房医疗人员负责人：实施时间： 2

7、015.04.0106.30部署位置：对策措施：实施效果良好，持续维持对策效果确认：医疗记录不一致从改善前的10例/季度下降到2例/季度六、检查1、科根据病历书写规范件检查162件病历，记录有问题。2、对每月护理文件存在的问题进行统计总结和分析。七、处理1 .规范护理文件的写法。2 .继续对科护理文件进行质量管理，确保按制度执行。3 .总结了新出现的护理文件的质量问题，纳入了以下持续改善。八、效果评价经过改善，第二季度检查了病历162件，缺陷项目是体温在5例前记录的病历没有马上完成5例医疗记录不一致的2例医生的指示书上没有记录执行者泄露签名的5例药物过敏的结果，向班报告的诊断书的错误、手写签名新发生的问题为忘记大便6例出入量记录错