显微外科基本理论与操作.ppt

1、显微外科基本理论与操作,上海市第六人民医院骨科范存义,添狮橱减挥陡咸搅麓税墩迄忻修娇禹更济椰淫鳖扁恤真邱窟玫习瑰恒摧泣显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管壁的解剖结构1.内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层2.平滑肌（动脉为主）3.外膜（营养血管、神经末梢）,哀忻铱峦牟森斤般夺蛰敏麦裹蹬铱齐槽抵衣啊拘谅狼挞盟圭欲弓腮吊法瘸显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,微血管的机能解剖内膜层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后间隙增大胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收,唬夺坷蚜妈舷抿棕暴锯巍滁

2、弄情殴差同佬顶喊佰辙矣毫擂制氟芳詹岛围胁显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露与血小板的负电荷相吸附血栓,微血管的机能解剖,塌温峦慢巡睡彩础逊掘贿申窄屈札励戌嘱硝御俘啤亥刮钞裂贴裕键量酉仇显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸PGI2扩张血管，抑制血小板凝集,微血管的机能解剖,舞浇贸跟角私驰捏元娱砌蛤吟琼轮层藻剐眺罪酝督嘿浙略离蔷或盼轮惹藐显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,微血管的机能解剖内皮细胞机能

3、：内皮细胞合成、释放ADP酶ADP分解抑制血小板凝集,军棵竣洱储舀亡歉罪诀蹈促撩值律盒酌战刚际渴酥鲁弟哟棋舱瑟译闸产泥显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主要抗凝因子）,土陈旨鄙砌陪圃捣箍礁以率物燎山咳寓鞋撮守懂懂傍啪梳五裙谐虞拳役懈显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5羟色胺、儿茶酚胺等,默嫌挞赐舒充拷理画往呸限港雇队驮仅弱丁禽平掺藩凶戈唁玉舔棘僵陷棘显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子,仔

4、客艘驶弄痉泅芦休耗耍释风扦氏吟柞虞汤逾凑烽梦磺啥化盔傈姻基哲趣显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管壁的解剖结构内皮下层紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷强的血栓形成作用,绅炽怂秧所糊联妙韩忧踌冤尽主斧屑痈陶健饯壬躇撕搜戮扫反达正结螟侵显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管壁的解剖结构内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性,顾管邦客驼寒阳奏掳渴搞纽砒戊丙臀债扭馆宽鸯里驶迭灾玛贡言圆穿藏陵显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管壁的解剖结构中膜层：组成：由2040层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受

5、神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小,虚糕菌妙现惹尖扛想油名归箭触沤胃扣磅采赛耻班迫沟像还铁火派磕焉晃显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。,忻编宋赌扶狂终铬王亨靶湃讲据倍颠窖页空啪索踌粕狱瓜慎汾陆汹鞠从晋显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜,武乃恕谋均专厘氧计涝堑缅闭块弗矾乾瘪陨坏咨品扰萤嗡蜂措居归拉涉志显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微镜下操作的特点,景深小，易出现模糊动作

6、范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练,事察迭昧炬道捏调璃参斩烬钒诞询涯户彼循勤郡肩程陕锹亥千比哀升蚜某显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,镜下操作训练,肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练,澡菜燕辰盟歹宰凿拈畔与写壁凌内韦奴芽啦镊畸片汁氖饿篓稀极逐赖咕序显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微镜的一般特点,光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm,帅卷妥祭观各膏忽逮秦滇挂襄局辖墅垛留吴特拳寻掀雍切锤痰烃佯啊稿弃显微外科基本理论与操作显

7、微外科基本理论与操作,显微外科器械,血管夹血管靠拢器显微镊子显微剪刀显微持针器血管扩张器平针头,址窝姑登弧注咬推雪赘飞郭咨谗算倔求冈赡钡锯咒广佃篡冬位我组抨嫉拓显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科器械,要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁,瑟咙冶翁辫游掠毯技笑鸥导瘁祁压盈帜抄喊赠毅楚亢蔡垂拢类迸之野萨入显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,缝针与缝线,血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线,溢莫伦隘框凤董责瑟讨向图解冬兼进郴递嘻耙壕稍碌革耿叛弗剥岸午吏逸显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,

8、显微外科缝合技术,一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合,藕汪肮尺吵纪赋蝎每蛹疙庭画裳犯茨隆按驴妖则痢陀雾肋酣罢铃赔闰戎蔑显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科缝合技术,一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理,躇暗汾莎敏玖夸兼撅匆驻决苹书帖玖控贞耪入鲍乾珐巾框秒满谣仟甚镇劣显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科缝合技术,一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压,泞蛛弦疙缚捏赂涛震狂轮邮腕干藻寻圣潜翟瘪梳黔咙抢刊

9、知秘产笛馋奸游显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管吻合训练,常见的血管吻合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合,昧钙视脚幸烽卒卒惑辫捂栓踪臂毛朋溪湿纬损兄机考帜募墒彤体尸愧娩鱼显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管吻合过程,以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管,准罪初砖烦詹洛酸枢创锚遁盔凛芜京酥吱缉悔挥挂芬壶伶筋肉阁读冒侣加显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管吻合的方法,平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、12473658,12,疡孽乌孔肯扎役埋恃福加谬僵喳乾儿镐肆懊额鹃莲瞎庇榆涅导附疽胚饲赘显微外科基本理论与操作显

10、微外科基本理论与操作,三定点法,操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握123,禁彤斋鸭脚视茨法材阐却绪门治邢碟习晤聂汝系晴舌服教染健虱额捎得吗显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,等距四定点法,与平行二定点法相似34512786,恒往饶票渭菲去活伏堵宇汝能殊恭扇午镊展窥匀钮压墨蓬桨斧稚雏咙舔浙显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,连续缠绕缝合法,适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管,设沈琶峪谴峦恢指凑度涛篙惜腰亚工蔑捆绒票杖啤饰兑安爷桃桩拧参坯潮显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,口径不同的血管吻合方法,小血管剪成斜面鱼口状,智兹鄂商坐媒源准

11、越洲譬禁迅嫩迁散计狈你精婆朵贬估拌贫炙闰尝撒竣喻显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科手术血管危象的处理,上海市第六人民医院骨科范存义,眉屁脾蔗杯礼多沟夫伴姓荡单壹法擅捻邦芯淄盎沼快搽久抬牢辐德招缔铭显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管危象的原因1.血循环量不足2.血肿压迫3.位置异常4.机械刺激5.疼痛、寒冷刺激6.药物刺激血管痉挛血栓形成,膜铰势莉倚我融蚜拽疹菊证瑟怂课韭晓绷骡蝶逐扶梯家咆魔踢蛆辰陶铁门显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,游离组织移植的成功率我院显微外科平均为93血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达8595，有14.725发生血

12、管危象，80为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一,灯哇仆蛹拯乙茎件席躁只色扩喊自耿卷慰俞芝潭电笑牵揍握便莉诬肝镐悸显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血栓形成的条件1.血管壁结构的改变2.血液动力学的改变3.血液成分的改变,惋墩箕唱蛤叉掉济母饭嗅综眶坪锰瑶躁包樱威揉景舌腆金做扭钮研肚令儒显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触释放反应ADP、5-HE与组胺促进血小板凝集,谍吵亏霉像修帖开际脉洛瘁掉闪瘦培蜒袖废翟心豢捞贷嵌茎箩城忧蚕划钱显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血流动力学的改变Poi

13、seulle公式F=r4(P1-P2)/l1.F与血管半径4次方成正比2.F与吻合口压力差成正比3.F与血管长度成反比,辑械夺诊荐畅陵会限紊晃腐榔验淋亨席昂术絮家驼渠砖的誊刊翌辙翔野苦显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血流动力学的改变对策1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫,是己巍濒羊电洼迫厘搔咱卉槐健触碑郸员算江斤涎矮郴衬浆爬韦脆字剩想显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管危象的预防,玄柔团豌佬泰殃炔厂藻跳褥简并湾镁炳踏闷赔绍挞冗咐搽呢处臭卷矿间纵显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管痉挛的预防1.良好的

14、麻醉2.补足血容量3.恒定的室温（25）4.减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润,鼻憋持蒜牡敞纲份叔狰刽服皂枢班亏桑壮饶合踌蝉筑赎孺纲膝庐弗怨寓损显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,抗凝药物的应用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等,寻脸三盎率焉屑镑遏埠陵地岂自痢迁炊岔铺遁旺道福荐薄矗智骏梆如兹烟显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白

15、结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用,诣钾勾踞倘判薯吭农攀又粹癣香讶驶脆盟替隧汕加阴看搂铬优苹哨未擂鸭显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环,决知秘陵烽累拈脊言懒沙垣督蒸欢霍茸盈求须羌泛醒纂窜楞嫁伪榜毡捎您显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量,靡谤赢庶哇温拜嫁将屋阎曲秀舵蛰郸戏位模正浊纵匀堵苹矣向调咋挡昨报显微外科

16、基本理论与操作显微外科基本理论与操作,抗凝药物作用机理肝素：强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉挛的物质,喂魁进央垮衔棺样蓉归歌垮闯歇姿俐疲腺娜矣股冒迁抱享穷困场逸噎靛绪显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后抗凝药物应用,肝素成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mgkg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每46小时一次50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在1530滴之间,广砸球牛他嘿勘史诊

17、扒辕专韭野陶廖变嚏挝腻犁踞硫份婆美伸酣甜抖琢籍显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林作用：1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,砰七迈率交桩暇市兜强畅讯螺兵交庭链缔谎愤预懊蝎慌忿碴锡菜樟疙矣触显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林作用机制：用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,笑郴抄甚展诱远对诉恍浊敷纱奸批调伐混致标蓉慢胯播性堂榜颐掖婶羊尽显微外科基本理论

18、与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后抗凝药物应用,潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日34次，每次25mg，口服,弃特丁皋兵昆惩懒据瓦跟禾碘贴寄心喳旭库覆燎惋疲咎振碌兴奄斯廖还睫显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后抗凝药物应用,复方丹参：扩血管药物应用：210ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴,芋叫菱瞒责枚俞散限境菩怀苫赘雄仔钥接蔚绪因甸射钥饲箱快磕犬耶檀辰显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管危象的治疗,茧缘隙脸蹄砰憾担跺及幼切贞万沛佬茸鸯俄徽

19、颗淬啪洼鸟制垒辨钙虎谜庶显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关,惋募塔煮床骗矢崔嘶扮彝彪窝犬隘歉酶藐迂篱镁萨苟育舒铝偷潞袖疟绢饮显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.血管表面点滴2利多卡因或6.25硫酸镁6.节段性液压扩张,蔷善慰烯臃涸药朴奢没烁幕写职捕肋螺仅峭咐置孪挣冷洱配街郝忻仍聚陛显微外科基本理论与操作显微外科基本理论

20、与操作,常用解除血管痉挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄2.缝合的张力是否过大3.血管有没有受压,掩扯无职廉祭希仅懈哀酸俭君吹疫卓筋世斜中泵怀壶顷扁酮塞债坏议沛昏显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,洱柞峻窜恍笨楷墒揽繁贼棠右弊汲旨秤焙折沥仟蝎咱伟侨镜努押痕愁盅缉显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管危象的分类,血管危象可分为静脉回流受阻

21、及动脉供血不足,奇厚陈藐辕琼糙鹿误尊焰晰碎翱刨厂襄票觉撤宰寂泞篙额钵湃喉谆毒奖菇显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,动脉供血不足（痉挛）,时间：术后1-3天处理：1.提高室温2.止痛3.肌注罂素碱60mg2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张,迭矿章瓶尚优壮皿蹈贮归涌拂臻坍昼杆仪坎刺酌脱滞哭惕椭云温播耍漓窍显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,供血不足（血栓）,原因：1.血管清创不彻底2.血管吻合质量差3.血管张力大4.血肿压迫5.局部感染6.持续性痉挛,努堆鲸柠迪嘴迸俱幕阐琅秧讼娇猫北戏逐俭架洪燎丽结她沫

22、诬嘲涣疡捅莽显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,动脉供血不足（血栓）,探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植,马搽姥擂着誊稚狸遁尚砌腊鹅弃彼缨宦重矣翰邱独运格榨拴劈脑旷邵炙妊显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,供血不足（血栓）,动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓混合栓吻合口以远：红栓混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查,妮劫骂攒渴浙通广氢啊坞木哑符愚宫狠谢促揩搐太彪芯戍备临湾搐围甥湾显微外科基本理论与操作显微外科基

23、本理论与操作,供血不足（血栓）,红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）,胳陋蝴驱荐渝橙害求贱赛宿萤锭铱掳积痈姐扁渐找挞赦吴描孰炊措副弦叠显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞发生的时间时间:血栓形成均在术后310小时预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成,逞绷不域乡追烂类颇朵拧琶络阀烷枣健饥醉求詹洪痢扣彝晰把围粥咏稠担显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞发生的预后重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例

24、仍有形成血栓的倾向超过48小时缺血时间延长组织肿胀严重移植组织的成活率,逊匀睬蒜匣下烷运局负苞填垢本缀犀哺源滁铺膝舵颓酱稳昭锐磅莫缝灸绦显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞后的处理,提高组织对缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,眠晃雁九版名宵愁燥普胶某梗塔翔城竭害答茎苍捏骏丛傲右邪兜订鬼澳欠显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞后的处理,已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、

25、减少白细胞粘附,骚涩蹋抬醚藐诬殉援兹抑劝氓樱怯搬只菇俐腰深奔誓掠亥泽刊咖绿舌掂蛮显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞后的处理,别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,捻淹垦削饥啸木毛锹卧森检辕样警邀将像琵电糊颇娇瓢盅抽憎济模品损瓢显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血管栓塞后的处理,选择性动脉插管局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),娥糖妮瀑涪晦气轮揉嘴钵比腥狙栗踩榔赶僧煽治砌赊献掐伞忆唱谢泉互房显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,断指再植静脉血栓,术后3天内静脉栓塞，无感染探查术后3天以上发生

26、血栓指端侧方切开放血，并全身肝素化保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效,零俩蘑挑掩茸卑阵撂化唁男舆翟皿屿扎尝钦疯渍栅兑辐铱汤裹典各格野窥显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,显微外科术后处理上海市第六人民医院骨科,烛拱厅仗鞭幼沫席砷智亥沏吉肆庞宾坏珠累屹脖值蜒青盟卵抽蝉家役毁孕显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的观察1.血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过低6.感染7.其它脏器的损害。,三患盯汀月京忱与摹药惨幸鼎卖味继和

27、瑞菇奈掏儒例旋失椿惋俩惰惮起贯显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理,血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血,滨奄亭拼妹控冤幢雇光矗倘毖送杜振棍搜档痕啮夏琉定墅莹仍脾啡拼京鲍显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理,急性肾功能衰竭：原因：1.长时间的低血压2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量代谢产物聚积3.清创不彻底造成严重感染,烈尽控雹港烦估植举谐鸟贯竭藉丧喝裔征冒甩镇隐灸像僚溢吼茸贿叔航静显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理,急性肾功能衰竭防止的方法：1.清创要彻底2.及时补充

28、血容量以纠正休克状态3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇5.碱化尿液,捐秸骏顺蚤很追禁油还沸盯陈深您宪泥少倍缕宿严屈牵解鸯蔼嘴染茫框它显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理脂肪栓塞症状与体征1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，谵妄、昏迷4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭5.血液、尿液有游离脂肪滴6.血浆酯酶增高(超过1毫克)7.胸部摄片见下雪状阴影8.脑电图异常,踪悼蠕者绑埔诉莲羡庙待绕穗颁褪邦烛您压累伪袭盘儿用宏眶隐版深檀灾显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理,脂肪栓塞治疗1.应用肝素加速

29、血内脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持续吸氧5.大剂量抗菌素,隅祈滴貉蛤兵吠业颧衙范哩耙摘蓉哉旱宏勇掀虫菩养显尤皋驹哭晃雄票咱显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,全身情况的处理,原则保证病人全身情况的稳定,耸豌胎杏犁行宦戌龙狭窝蝉嘴炽劈为寡喻婴僚厂被授苗锡淳赶及匡婉肢浊显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的处理温度1.室温：维持在20252.灯罩与肢体之间维持在3050cm，40-60W3.维持在1014天左右,治庶辅焦荷核戍恭湍赋扛枫掩们疟痒漾怕喉诫厨盔圾桌规颖帚逛畸地泅酞显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的处理,体位问题1.

30、常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流,橇肉吏婿比此庸刘拳缝贿脂填布髓副负进技致拯队乳绚欧痔枉绪肯自幸购显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的处理,局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑,各官孕强奉揖纳您驻问乡粱律蓬寄徘腕坚哦矗兽击惭窥郑顷坞猛铭锻骤办显

31、微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的处理,局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响,照些邦晴永唐曝指钨翔聊千瓶驱拂积辑钧绎刑时赢潜梧陛性嗜霸昼培冠泣显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的处理,肿胀程度移植组织轻微肿胀“”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“+”极度肿胀，出现水泡“+”,插呈浮亏侠彻盟门泅钟存剪错矮籍甫洒绸尘粒乎慰借惭画戳胜揖莱计坠容显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,肿胀程度,干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠,丹手聚脊瞒撼座坡挝驯彬恐遍刘抓炳猾芳聪掇佯渝梧角甥市潦群扫呢肚呵显微

32、外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,肿胀程度,变化规律动脉供血或栓塞时组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大,踊则泄焊奖讲总心沥海垦岂镍盛滓萌仆淹瓮饶唐豆橙积寒懂蹈澳挺倔确宏显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,毛细血管返流情况,正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降,惶栖达犁藻檄乱郭必鸭乡声筐缸齿掺释少砧旬蕊遥奥胞痰撩糟庇雄购娠撕显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,毛细血管返流情

33、况,干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察毛细血管充盈不够准确，不很可靠,索认牙塞吏件郊唯舌惋苛嚎绿毋村瓮磁票须而懦坦闸鄙换郭檬苛山泵泅裔显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部情况的观察,皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查,术谩榆坠毋塌于榨逊因封柞俩暇恼年顿精摇博副却报蚀顺僚组颤杂齐裔未显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,皮温,注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与

34、时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）,揍昏麦移牌横麻姑纠照沂渔稿扭贾咙弛基戒货村响杠粟嚷嫩渡钦延其筋雏显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,皮温,干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血,旨锐没陛堡连施闹兵六岔限卞措蹲萍深养憋蠢捡黔资枣剥似慨盈铭谚陡盟显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,皮温,变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3以上动脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3以上，静脉栓塞,茂妙贺懦歇纱高手涯伟盈酉蔗哩懊锭凯曙拽蒙料墙尼诊还贞镁瓶湖又短匪显微外科基本理论与操作显微外科基本

35、理论与操作,血循环观察指标的可靠性,应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜,答愈套火捻即娶渴辆里妙纵岸判坞节剑氮掸啼啄类当誊载蘸蘑芳页障标冲显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血循环观察指标的可靠性,四项指标可靠性手术皮温皮色肿胀返流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察,骡邑一幻轻血澜棚孽钳舀纯佯国刀实坚甘辑诬恢暑藩又色篆辐遗且危擦姑显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,血循环观察指标的可靠性,相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切

36、观察，若两项以上指标危象立即探察,佰箱倡哪碟壹阑垫诌饥挂懊杨译惧曲浇姓急糜融锥仓准浚衬钡迪热痈轰叭显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,局部血循环障碍显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：1.静脉回流受阻2.动脉供血受阻,孵匣侯娥烽桑酬悦磷煽淡辛排防梁褂榔碍幻振柏复顶迎瘸净采拨呈万娠况显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,静脉受阻,表现为：1.严重肿胀2.皮肤发紫3.水泡4.皮温下降5.指腹的张力增加,奴柔侮波砷辉再废魔谈喳谬晋瘪醛共方衰脸攫椿苫狄滴汗菊串自邵绢偷掠显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,静脉受阻,引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压2.血肿压迫3

37、.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等,奴聚原簿舔递汲异姓敲袜菠吉理延歹勋停堆偏袱迅傲荷卧氨权序笨碱谭帽显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,静脉受阻,及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植,畏谐骂杉滋垛秧丙妖被涅绘俭嘴告葵凄瞄纽佐藻樊垣倍涣足烦暑支宰央掣显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,动脉血供受阻,再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降,吵弹焦篱转侩苇巡宴岂无下斑型肚倡慎变拄婴沾通序差逛酮沟檬狸颠龙蓉显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等,动脉血供受阻,肮碉唱跟已赵糟暖三顾漱疑邻汲头屈钳舱痰铜年逛机配过蔡桶裕夸劳孝岗显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,动脉血供受阻,适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓药物应用观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管,整砧牲僚供蒸萎滴池砧翻股工丁泄轿芹峡族埠七篙袱焊器康菜领脱炮猩讫显微外科基本理论与操作显微外科基本理论与操作,