下胫腓联合损伤.ppt

1、下胫腓联合损伤SyndesmosisInjury,Chejian2222Email:446904798QQ.comShanXiHuaJinOrthopaedicHospital,病例一,患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸，致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）,内踝骨折,下胫腓前韧带损伤,内踝骨折,下胫腓前韧带损伤,内踝骨折,外踝骨折，无移位,病例二,患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性骨折脱位4小时入院。,踝关节内侧间隙增宽,外展角0,病例三,术后半年,外观,病例四,手法复位,问题？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例4：手术时需要固定下胫腓、修复三角韧带吗？,

2、病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例3：远期钢板会不会断？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,下胫腓联合损伤,解剖损伤机制临床表现辅助检查和诊断治疗,下胫腓联合韧带的组成,下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带骨间韧带骨间膜,骨间膜,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,骨间韧带,下胫腓横韧带,前面观：,下胫腓前韧带,Bassets韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）,距腓前韧带,侧面观：,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,距腓前韧带,距腓后韧带,跟腓韧带,后胫跟韧带,

3、三角韧带,距腓后韧带,胫骨盂唇,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带,骨间膜,后面观：,Schnecketal.MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments.Radiology1992GolanoP,etal.Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments.Arthroscopy2002;,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。,下胫腓横韧带,特别提示：,下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓后韧带,MRI解剖表现：,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下胫腓前韧带,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带

4、呈四边形，比下胫腓前韧带略小。下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。,下胫腓前韧带（已损伤）,下胫腓后韧带,骨间膜,胫骨,下胫腓后韧带,腓骨,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。,距腓后韧带,胫骨盂唇,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带,骨间膜,下胫腓联合韧带损伤机制,距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。,外展外旋,AOAO/OTALauge-Hansen旋后-外旋Supination-Externalrotation(I,I

5、I,III,IV)旋后-外展Supination-Adduction(I,II)旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III),位置-暴力方向stable”stable”unstable不稳定,Classification分型Lauge-Hansen,踝关节骨折ANKLEFRACTURES,旋后-外旋型,1,2,3,4,Stage1下胫腓前韧带损伤Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage4三角韧带损伤或内踝骨折,旋后-外旋型Stage4:不稳定,外侧损伤:典

6、型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。,内侧损伤:内踝骨折/三角韧带损伤。,需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？,*TornettaJBJS2000,旋前-外旋型,Stage1三角韧带损伤或内踝骨折。Stage2下胫腓前韧带和骨间膜损伤。Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage4后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。,3,4,1,2,旋前-外旋型:Stage4,三角韧带撕裂或横形内踝骨折。,螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，,高度不稳定下胫腓联合要固定吗？,旋前-外展型,Stage1内踝骨折。Stage2下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨折。Stage3腓骨骨折,骨折线高于关节平面,

7、常伴有蝶形骨片。,1,2,3,2,旋前-外展型,横形或短斜形内踝骨折。,外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？,1,Stage1:低于关节面的腓骨横形骨折.Stage2:内踝骨折，骨折线呈垂直方向.,2,旋后-内收型,旋后-内收型:Stage2,关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。,垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。,McConnellJOrthopTrauma2001,下胫腓联合很重要吗？,先看看容易漏诊和治疗失败的病例,病例1,病例2下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎。,病例3阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。,病例4容易被忽略

8、的下胫腓联合不稳定。,常规正位无下胫腓分离,旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜,下胫腓联合非常重要,下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。,临床检查,踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,

9、膝关节屈曲90,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性。,踝关节前后位X线检查,定量分析下胫腓重叠5mm异常提示下胫腓联合损伤距骨倾斜2mm考虑异常,确诊困难时可与健侧比较。,踝穴位X线片,GoergenJBJS1977,踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。,踝穴位,异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:15度下胫腓重叠:1mm,确诊困难时，可与健侧比较。,距小腿角的定义,与胫骨轴线的胫骨关节面夹角,踝关节真正轴线与胫骨

10、关节面垂线的夹角,两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15之间。,踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标,1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。,外翻应力位,虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定见于旋后-外旋型骨折。,单纯下胫腓联合分离存在隐匿性,旋前-外旋应力位显示分离明显,旋前-外旋应力正位,旋前-外旋应力正位,常规正位无下胫腓分离,旋前-外旋应力正位下胫腓明显分离距骨倾斜,Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和

11、拍片时应包含腓骨全长，是旋前-外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。,关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。,关节造影,下胫腓前韧带撕裂,MRI检查,下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。,下胫腓前、后韧带损伤。,冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。,轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。,MRA检查,A下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。,下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全

12、断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。,腓骨长短肌腱,下胫腓联合损伤的特殊类型,Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤，Volkmann骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型Wagstaffe-LeFort骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折,治疗,治疗无移位，无骨折可以考虑石膏固定六周。手术治疗，螺钉固定。移位手术治疗，螺钉固定。,准确复位是治疗的关键,复位,固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，

13、清理内侧间隙后再复位。,固定,1或2枚3.5或4.5mm皮质骨螺钉。平行于关节面上方1.5-2.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。螺钉不加垫片。,前面,后面,内侧,外侧,下胫腓联合损伤治疗的争论,内固定螺钉的数量：一个vs两个,3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。内固定的皮质数目：三皮质vs四皮质。内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。取内固定的时间,固定前后对踝关节背屈的影响,固定后,43,42,下胫腓挤压螺钉的尸体研究,TornettaJBJS2001,固定前,下胫腓联合的固定,传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。,TornettaJBJS2001,下胫腓联合固定方式,单螺钉3皮质,单螺钉4皮质,双螺钉6皮质,双螺钉8皮质,微创治疗,侧位判断腓骨完全复位,微创治疗,Brow