手术病历书写规范要求

1、.手术记录书写规范要求住院患者医疗记录如下。住院患者医疗记录主页，住院记录，经过记录，手术同意书，麻醉同意书，输血治疗知情同意书，特别检查(特殊治疗)同意书，病危(重伤)通知，医生单，辅助检查报告，体温表，医疗影像检查资料，2.诊断和治疗操作记录：是指临床诊疗活动中进行的各种诊断、胸部穿刺、腹部穿刺等治疗手术的记录。工作完成后要立即写。工作名称、工作时间、工作阶段、结果和患者的一般情况、记录过程是否成功、是否有副作用、术后注意事项以及是否向患者说明、医生签名。咨询记录(包括咨询意见):住院期间，其他部门或其他医疗机构需要帮助诊疗的时候，分别是医生申请和咨询师写的记录。咨询记录要写在另一页。包括

2、申请咨询记录和咨询意见记录。咨询记录应该简单列出患者的状态和诊疗情况、咨询申请的理由和目的、咨询医生签名等。定期咨询意见记录应在咨询申请发出后48小时内，激进咨询时咨询医生应在咨询申请发出后10分钟内出席，完成咨询记录。咨询记录包括咨询意见、咨询医生所在的分支机构或医疗机构名称、咨询时间、咨询医生签名等。咨询申请医生必须在诊疗记录中记录咨询意见的执行情况。4.术前总结这是病人手术前治疗师对病人状态的总结。记录简单的病情，术前诊断，手术适应证，手术名称和方法，麻醉方法，注意事项，手术者术前患者相关情况等。5.术前讨论记录因为患者症状严重或手术困难，所以在术前上级的主持下，讨论手术方法及手术中可能

3、出现的问题和应对方案。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能发生的事故和预防措施、参加者姓名和专业技术职务、具体的讨论意见和主持人总结意见、讨论日期、记录员的签名等。麻醉前访问记录是指在实施麻醉之前，麻醉医生对患者试用麻醉的危险度进行评估的记录。麻醉前访问可以在单独的一页或瓶子中记录。姓名、性别、年龄、鼻子、医疗记录号、患者的一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、手术方法、麻醉方法、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医生的建议、麻醉医生签名和日期。麻醉记录这记录了麻醉医生在麻醉实施过程中所写的麻醉的经过和处理措施。麻醉记录要写在另一页。包括患者一般情况、术前特殊情况

4、、麻醉前药物、术前诊断、手术方法和日期、麻醉方法、麻醉诱导和各种手术开始和结束时间、麻醉期间药物名称、方法和容量、麻醉期间特殊或突发情况和治疗、手术开始和结束时间、麻醉专家签名等。8.手术记录应在手术后24小时内进行，反映手术者填写的手术一般情况、手术经过、术中发现和治疗等的特殊记录。在特殊情况下，第一助理使用时必须有手术者的签名。手术记录要写在另一页。包括一般项目(患者姓名、性别、部分、病房、病床编号、住院医疗记录编号或医疗记录编号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者和助手姓名、麻醉方法、术后、术中情况和治疗等。9.手术安全验证记录手术医生、麻醉医生、巡回护士3人在麻醉实施前、

5、手术开始前、患者脱离前患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术危险、手术使用物品目录等一起检查的记录，输血的患者要检查血型、血液量等。外科医生、麻醉师、巡回护士需要3个人确认、确认和签名。10.手术清点记录指巡回护士对手术患者的手术中使用的血液、器具、敷料等的记录，手术结束后必须马上完成。手术库存记录应记录在患者姓名、住院患者记录编号(或医疗记录编号)、手术日期、手术名称、手术中使用的各种设备和换装数量的库存确认、巡回护士、手术设备护士签名等其他页面。11.术后第一次经过记录参加手术的医生是指患者手术后立即跑完全程的经过和记录。其内容包括手术时间，手术中诊断，麻醉方法，手术方法，简单的术后，术

6、后治疗，手术后要注意的事项等。麻醉后访问记录是指麻醉实施后麻醉医生考察术后患者麻醉恢复情况的记录。麻醉后的访问可以在单独的一页或瓶子中记录。姓名、性别、年龄、鼻子、医疗记录号码、患者的一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医生的建议、是否切除气管插管等特殊情况需要详细记录，麻醉医生签名、填写日期。13.重症(重症)患者的护理记录护士根据医生的指示和病情客观记录了病危患者住院期间的护理过程。重病(病危)患者的护理记录要根据相关专家的护理特点写。患者姓名、科贝尔、住院医疗记录号(或医疗记录号)、病床号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等状态观察、护理措施和效果、护士签名等记录时

7、间应以分钟为单位指定。14.手术同意书术前医生告诉患者手术相关情况，并签署患者是否同意手术的医疗器械。其内容包括术前诊断、手术名称、手术中或术后可能发生的并发症、手术风险、患者签名、治疗师及手术者签名等。15.麻醉同意书麻醉前麻醉医生告诉患者有关麻醉的情况，并签署患者是否同意麻醉意见的医学文件。包括患者姓名、性别、年龄、医疗记录编号、部分、术前诊断、手术方法、手术预定麻醉、患者基础疾病和可能影响麻醉的特殊情况、麻醉中的手术和监测、麻醉风险、可能的并发症和事故、患者签名和签名、麻醉专家签名、日期填写等输血治疗知情同意书输血前，医生告诉患者有关输血的情况，并表示患者是否同意输血的医疗机构。输血治疗的知情同意书包括：患者姓名、性别、年龄、科贝尔、医疗编号、诊断、输血标志、输血的成分、输血前相关检查结果、输血风险和可能的不利结果、患者签名和签名、医生签名、日期等。17.特别检查，同意特别治疗在进行特殊检查、特殊治疗之前，牙科医生告诉患者特殊检查、特殊治疗相关情况，并签署患者是否同意检查、治疗的医疗机构。包括特殊检查、特殊治疗方案名称、目的、并发症和危险、患者