银屑病Psoriasis-

1、.,银屑病Psoriasis,王帅,.,概述,“Psora”一词为希腊文，意思为“白色脱屑”。我国古代称“干癣”，俗称牛皮癣为一种常见易复发的慢性炎症性皮肤病患病率0.13%，国内0.123%，城市农村，北方南方，北欧发病率较高，这与种族、地理环境有关。青壮年多见，男女无差异,.,一、病因与发病机制,1.遗传：国内有家族史占1017%，国外1080%，认为是多基因遗传，HLA与银屑病发病明显相关，HLA-Cw6（I类抗原）和HLA-DR7（II类抗原）在银屑病患者的表达频率高于正常。尤其是易感基因位点6p、17q、19p等，与银屑病密切相关。2.感染：急性点滴型、关节型、红皮病型患者发病前常有

2、上感或扁桃腺发炎病史，切除扁桃腺或予抗生素后，疾病可好转或治愈，说明细菌与发病有关。,.,3、神经与精神：精神紧张、应激事件，过度劳累或强烈的外伤刺激，可以诱发或加重银屑病，有30-40%的患者的发病与精神因素密切相关。4、免疫调节紊乱：银屑病是与免疫调节异常有关的疾病，尤其是皮损局部淋巴细胞的浸润，T淋巴细胞的调节紊乱，Th1细胞因子IL-2、IFN-r过度分泌，导致银屑病表皮基底干细胞的过度增殖，细胞分裂周期缩短为37小时（正常的基底层细胞分裂周期为311小时），出现颗粒层消失、角化不全，结果表现为临床上的红斑、斑块和鳞屑。5、其它：妊娠、吸烟和某些药物的影响。,.,银屑病临床表现(分型)

3、,寻常型银屑病（Psoriasisvulgaris）脓疱型银屑病（Psoriasispustulosa）关节型银屑病（Psoriasisarthropathica）红皮病银屑病（Psoriasiserythroderma）,.,寻常型银屑病(Psoriasisvulgaris)1.银屑病中最多见，占95%以上2.基本损害：表面覆银白色鳞屑的丘疹、斑丘疹、斑块3.皮损三种特异现象A.蜡滴现象：搔刮皮损见层层鳞屑，如刮蜡滴B.薄膜现象：刮去鳞屑后见半透明薄膜，淡红发亮C.点状出血现象（Auspitz征）：刮去薄膜后见出血点,.,4.皮损可发于全身，好发头皮、四肢伸侧。皮疹可呈多种形态：点滴状、钱币

4、状、地图状5.头皮损害：发际多见，鳞屑厚，束状发，不脱发6.指（趾）甲损害：甲板上散在顶针状小凹陷7.可有不同程度瘙痒，一般不影响全身健康，无传染性,.,上肢伸侧,.,.,薄膜现象和Auspitz征,.,.,.,.,.,.,.,.,.,顶针甲银屑病甲改变,.,寻常型银屑病分期,1.进行期：不断有新出皮疹，有同形反应（Koebner征），即针刺、搔抓皮肤破损后在受损部位出现银屑病皮疹。2.稳定期：无新出皮疹，旧疹也不消退。3.消退期：皮疹减少、缩小、变平，一般自躯干和上肢开始，头部、骶尾部和下肢皮损常较顽固。大部分银屑病呈冬重夏轻现象,.,脓疱型银屑病（Psoriasispustulosa）,1

5、.泛发性脓疱型银屑病A.可由寻常型转变而来，如全身系统用类固醇激素或免疫抑制剂或外用刺激药物B.皮损为红斑上无菌浅在小脓疱，常泛发全身。灼痒，刺痛感，伴高热、关节痛，WBC升高，可继发感染，电解质紊乱C.病程可数月，脓疱消退，全身脱屑，可变为红皮病；也可因继发感染，全身衰竭而死亡。,.,D:（有的书上说）病程一般在12周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作（？）,.,.,2.限局性脓疱型银屑病,A.见于手掌、足跖（大小鱼际或足弓部）B.反复成批出现针头、粟粒大脓疱，基底潮红C.指甲累及呈混浊肥厚D.慢性病程，经久不愈，觉轻度瘙痒,.,.,关节病型银屑病（Psoriasisarth

6、ropathica）,1.可由寻常型银屑病发展而来，男性多见2.非对称性外周小关节炎。指趾末段关节多见，中期关节红肿疼痛。晚期关节变形，出现功能障碍3.化验ESR快，RF（-）X线见受累关节边缘有侵蚀性破坏,.,.,红皮病型银屑病（Erythrodermicpsoriasis）,可由其它型发展而来或因治疗不当所致，如外用刺激性较大的外用药，长期服用大量皮质类固醇，突然停药或快速减药临床表现：全身皮肤潮红，大量脱屑，典型银屑病皮损特征消失，可有少许正常“皮岛”，指（趾）甲混浊增厚、变形。伴发热、畏寒，浅表淋巴结肿大，病情顽固持续数月。,.,.,银屑病病理变化,角化不全，角质层中见Munro脓肿（

7、中性粒细胞聚集）。颗粒层减少或消失，棘层增厚。表皮突棒缒状向下延伸，真皮乳头向上延伸，乳头毛细血管扩张。真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。,.,.,银屑病的诊断,病史：反复发作，慢性病程临床：典型皮损特点（蜡滴现象、薄膜现象、点状出血、束状发、顶针甲以及同形现象）及分布特点病理：特征性变化,.,鉴别诊断1.头皮部皮损鉴别诊断,脂溢性皮炎片状红斑，境界不清，细碎糠状鳞屑，合并脱发,头皮银屑病好发发际，皮损界清，束状发，鳞屑多，为银白色片状鳞屑,.,2.皱襞部皮损鉴别诊断,亚急性湿疹：皮疹多为小斑、丘疹，丘疱疹，易渗出，皮损界不清，对称，瘙痒剧烈。,.,3.脓疱型银屑病鉴别诊断,A.连续性肢端皮炎：首

8、先在指趾端出现群集脓疱，甲下脓湖，随后脓疱泛发全身。B.疱疹样脓疱病：多见于妊娠妇女，分娩或流产后自然缓解，可有低血钙。,.,4.关节型银屑病鉴别诊断,类风湿性关节炎：本病多侵犯近心端小关节，RF（+），不伴银屑病。,.,银屑病的治疗银屑病治疗原则（一）,长期治疗与阶段治疗相接合外用疗法与全身疗法相接合寻常型轻、中度以外用疗法为主寻常型重度和特殊型以全身治疗为主,.,银屑病的治疗原则（二）,银屑病为良性皮肤病变，各种内外治疗能控制病情，尽量不用致严重毒副反应的药物。（如激素、抗肿瘤药物）急性进行期禁用紫外线照射或用强烈的外用药。不同病例有不同的激发或诱发因素，应给以相应对症治疗，可提高疗效。,

9、.,银屑病的一般治疗,避免各种诱发因素和加重因素:如上感、扁桃腺发炎诱发或加重的银屑病应注意预防上呼吸道感染。心理安慰和心理治疗:因本病是慢性病，易反复发作，应告诉患者正确对待疾病，配合治疗，不轻易找江湖郎中治疗。,.,选择最佳的治疗方法,阶梯选择法：该疗法就如上楼梯从最低层逐级而上从最简单的生活和皮肤护理开始，根据病情发展变化而逐步采用皮肤外用药外用药联合紫外线照射或PUVAPUVA联合系统用药,.,外用疗法,角质促成剂：促进表皮角质层正常化。焦油制剂（黑豆馏油、煤焦油）、510%水杨酸软膏、白降汞软膏，从低浓度开始应用。皮质类固醇激素：有霜、软、硬膏等制剂，依不同皮损选择应用，注意其副作用

10、。钙泊三醇软膏：维生素D3衍生物，疗效好，不用于面部和皮肤皱折部。,.,全身治疗（一）,1）抗生素：Penicillin80万UimBid12周，主要用于急性点滴型银屑病。2）维A酸：现分为一、二、三代维A酸，多用依曲替酯（Etretinate）0.51.0mg/kg/d，4周见效。其毒副作用：口干、脱发、唇炎、致畸（服药及停药二年内避孕）。,.,全身治疗（二）,3)免疫抑制剂：选用，不是非用不可皮疹泛发顽固，一般治疗差的寻常型银屑病、泛发脓疱型银屑病或关节型银屑病可选用。4)皮质类固醇激素：一般不全身应用，因起效快，复发也快，突然停药会引起红皮病、脓疱型银屑病。常规方法治疗无效的红皮病型、关节病型、泛发脓疱型银屑病可选用。,.,全身治疗（三）,5)环孢菌素A（CyclosporinA）：新型免疫抑制剂，关节病型、脓疱型银屑病可选用。35mg/kg/d，副作用：高血压、肾毒性。,.,物理治疗,浴疗：矿泉浴（碳酸泉浴、硫化氢泉浴），中药浴（花椒、枯矾、侧柏叶），硫磺浴，糠浴。紫外光疗：UVB针对顽固、泛发的皮损。Goeckerman三联疗法：煤焦油+洗浴+UVB光化学疗法（PUVA疗法）：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）后