社保讲座之三服务价格培训0903(如意版).ppt

1、深圳市社会医疗保险系列讲座之三：医疗服务价格与诊疗项目,深圳中海医院集团梁洪,一、医疗服务价格项目的分类,2007年版医疗服务价格按照全国医疗服务价格项目规范（试行）（2001年版）进行归类并分类，采用五级分类法，所有医疗服务项目共分四大类。,主要内容：,医疗服务价格项目的分类医疗服务价格内涵和说明实际工作中特别注意事项部分“除外内容”的医用材料收费收费处工作操作事项门诊大型设备检查项目护士站工作操作事项生育保险收费,其中一级分类：综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医疗诊疗类,每类下面可设第二至四级分类。第五级为医疗服务价格项目。临床诊疗类中“临床各系统诊疗”和“手术治疗”两类

2、参照国际临床分类（ICD-9-CM）的分类格式，按解剖部位从上至下由近端到远端，由浅层到深层原则排序,二、医疗服务价格内涵和说明,（1）医疗服务价格项目内涵是用于规范项目的服务范围、内容、方式和手段。项目内涵使用“含”、“包括”、“不含”三个专用名词进行界定。同时还有说明、计价单位、价格等。,1“含”，表示在医疗服务项目中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。,但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价。如：B超检查220202001经阴道B超检查，含子宫及双附件。可理解为该项检查已含子宫及双附件。如单独检查一项也可按此项收费，220202002经直肠

3、B超检查，含前列腺、精囊、尿道、直肠。凡是项目内包含的项目不能另列单独收费。,2“包括”：在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，按本项目同一标准计价。即项目内涵内有包括的项目可以作为单独项目收费。（表示内容分别计价）,举例1：120400006静脉输液,项目内涵包括输血、注药、留置静脉针。而静脉输液项目分门诊输液和住院输液。门诊和住院的收费是不一样的，但项目内涵包括的项目要对应本项目标准收费。如住院输血按住院输液项目标准收费等，照此类推。举例2：220201002，B超常规检查，36元/次，包括胸部(含肺、胸腔、纵隔)；腹部(含肝、胆、胰、脾)、胃肠道；泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、

4、前列腺)；妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)；产科(含胎儿及宫腔)；肾上腺。,“包括”属隐含项目。,有“包括”又有“含”的要细看项目才能分辨，手术项目中的其它血管手术，编码：330804、3309至3310项目中有很多有“包括”的，在设置收费项目时要特别注意。,3“不含”：在“不含”后面所列的服务内容应单独计价,凡标明不含项目可以另收费，绝大部分“不含”的项目都作为单独项目计费。但不含的项目要有标准才能收费，不是所有不含的项目都有收费标准的。如有些项目不含活检，说明活检是另外单独收费的，不含术中B超活检等。,4“除外内容”,指在医疗服务项中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官移植的

5、供体等。“除外内容”基本指材料收费问题，经统计共300多种可收费材料。在“除外内容”没有列明的材料和没有明确规定可另外计费的医疗器械、一次性医用消耗材料等不能收费。已有明确规定可收费的医用材料，按购进价格加规定差率计收。,A.购进价1000元以内（含1000元）加收10%；购进价1000元以上的，实行累进差率计收，即：1000元（含1000元）部份加收10%，1000元以上部分加收8%，最高不得超过800元。,B.还有“除外内容”规定在那个项目的，那个项目才能收，其它项目不能收，如电极只规定在310702005临时起搏器安置术、370702008永久起搏器更换术、310702009埋藏式心脏复

6、律除颤器安置术的收费项目，其它项目如心电图检查不能收此电极费的。如:一次性床单，一次性中单，一次性治疗巾、手术衣等没有作为除外内容，不能收费。,（2）医疗服务价格项目说明,1.指本项目在定价和收费时需要特殊说明的相关事宜。说明分两大类，有分类说明和项目说明。而分类说明是规范收费的，项目说明多是增加收费的。也有一些说明是不能收费的，作了收费的限定，如不另收级别护理费，不另收空调费等。,2.分类说明是对本类项目作说明，适宜本类项目,在大类作说明的，如临床诊疗类的编码从31开始至34，其说明只能对本类项目有效，例：经血管介入诊疗类说明只适应用32编码项目，如手术类说明只适用于33编码项目，其它编码类

7、项目不适用。即不能按此说明收费。,四大类说明:,一）综合医疗服务类1本类包括一般医疗服务、一般检查治疗、社区卫生及预防保健项目和其它医疗服务项目，共计四类86项。本类编码为100000000。2有下列情况之一者不另收挂号费和诊查费：由医生指定在医院内换号诊断；取化验及各种检查结果；病人一次门诊医生开多张处方，多种检查，多次治疗单，检查治疗科室不得要求病人另交纳挂号费、诊查费（门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次诊查费）,3.多科室共同使用的医疗服务项目列入本类之中，如护理、抢救、注射、换药等等。,4.住院床位费按日计算的，计入不计出（即入院当日按一日计算收费，出院当日

8、不计收费）。5.患者结算时，门诊医药费用清单和住院病人医药费用明细清单不得另外收费。6.门诊拆线不得另收挂号费和诊查费。,实际工作中特别注意事项,住院诊查费，3元/日，不分出院日均可收费空调降温费：5至10月空调开放期间收取（医保自费）床位费：1.病房应基本配置的(病床、床头柜、座椅(或木凳)、床垫、棉褥、棉被(或毯)、枕头、床单、病人服装、热水瓶、洗脸盆、废品袋(或篓)、大小便器等)日常生活用品,不准另列项收费2.医院应负责病房环境,配置用品和配备病房使用物品的清洁卫生,消毒工作,不准另列收费,3.病人办理出入院手续,住院病历、更衣、被服换洗、测量身高、体重、呼吸、脉搏、血压、出入量记录等,

9、均不准另立项收费4.病人办理出入院期间医护人员查房、病人转科、护送检查、护送治疗等，均不准另列项收费5.需要严格隔离、消毒损耗大的传染病科、肿瘤科、精神病科（院）、烧伤科,允许同等同级病床的收费标准的基础上每床每日加收2元；爱婴医院母婴同室每床每日加收16元6.抢救室病床收费按同等同级病房标准收费,不准按监护病房标准收费,急诊观察床位费：符合病房条件和管理标准的急诊观察床，按病房有关标准计价;床位费以日计价，不足半日按半日计价院际会诊：会诊专家差旅费由患者支付的，由医患双方协商，住院患者到门诊交费院内会诊：医保可记账（少儿保自费）护理费：按日收取的各项护理费计入不计出(即入院当日按一日计算收费

10、,出院当日不计算收费)，且不能同时收取,特级护理：含24小时设专人护理,严密观察病情、测量生命体征、记特护记录、进行护理评估、制定护理计划、作好各种管道与一般性生活护理新生儿特殊护理：包括新生儿干预、抚触、肛管排气、呼吸道清理、药浴、油浴等（惟独可与其他护理同时收费）气管切开护理（必须与相应的医疗行为有关）吸痰护理造瘘护理动静脉置管护理（留置针）口腔护理（口腔科）,氧气吸入：包括低流量给氧、中心给氧、氧气创面治疗，医嘱必须注明低、中、高流量给氧及估计时间注射：各类一次性输液器、过滤器、注射器、真空采血器、胰岛素专用注射器、三通管、延长管、留置针、留置导管、肝素帽、化疗泵肌肉注射：包括皮下、皮内

11、注射静脉注射：包括静脉采血静脉输液：包括输血、注药、留置静脉针、持续化学药物治疗，连续输液第二组起每组只收1元，使用微量泵或输液泵每小时加收1元；注药2.5元/次。,静脉穿刺置管术（编码120400010）,是通过静脉穿刺置管，达到建立静脉通路或行心导管检查，适用于外周静脉穿刺困难，需要采集血标本或建立静脉通路；需快速静脉输液、输血、化疗注药；测中心静脉压；或行心导管介入诊疗。分为股静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术和颈内静脉穿刺置管术三种。实施时需用静脉穿刺包、合适的中心静脉导管1根（PIU管）、穿刺套管针和相关的其它材料违反规定将“留置静脉输液”按“静脉穿刺置管术”项目收取的相关费用由定

12、点医院自行负担，结算时社保局将予以扣除，并记入考核违规金额凡需收取“静脉穿刺置管术”项目费用的，定点医院医生必须在病志上写明病情。不写明病情或病情达不到“静脉穿刺置管术”要求的，社保局在审核住院病历时将全额扣除，不予结算,换药：包括门诊拆线；药物、引流管1）特大换药：创面50CM2以上2）大换药：创面31-50CM23）中换药：创面15-30CM2（剖宫产）4）小换药：创面14CM2以下雾化吸入：药物、一次性雾化器，氧气雾化吸入加收3元；而一次性雾化嘴、一次性雾化罐不可收费引流管冲洗一次性引流袋不可收费（医保特别注意，不可在清单显示）导尿：包括一次性导尿和留置导尿；导尿包、尿管及尿袋（按实际使

13、用与实际名称相对应收费）,二）医技诊疗类,1医技诊疗类包括医学影像、超声检查、核医学、放射治疗、检验、血型与配血、病理检查，7个二级分类，总分类码为2，二级分类码为2127。本类项目数共计988项。2使用放射免疫学方法的各种检验项目不统一列在核医学类下，请在检验类查找。3其余：核医学内照射治疗类、肿瘤的非放射性物理治疗项目、肿瘤的非放射性物理治疗项目、组织器官移植所需的各项检验、检验类项目均以检查目的立项。4.X线摄影中未列入尺寸的X线片，可比照相近尺寸X线片，介于两个尺寸之间的，按较小的尺寸计费。,1.X线摄影：含曝光、冲洗、诊断和胶片等；1）一张胶片每增加1次曝光加收5元；2）体层摄影按层

14、加收10元；3）床旁摄片加收50元；4）使用感绿片加收30；5）激光片加收30%。2.数字化摄影：含数据采集、存贮、图象显示1）DR：70；63元/曝光次数，第2次以上曝光按50元/次计收2）CR：50；45元/曝光次数，第2次以上曝光按30元/次计收3.手术标本检查与诊断：108元/例（统一收费）,三）临床诊疗类,1.本类包括临床各系统诊疗、经血管介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复，共计四类，2795项，本类编码为300000000。2.在诊疗项目服务中，不足一个计价单位的按一个计价单位计算。一个服务项目在同一时间经多次操作方能完成，也应按一次计价。3.临床诊疗项目中内镜下临床诊疗项目中使用

15、超声刀加收500元，氩气刀加收100元，双电极电凝器（PK）刀加收800元，动力钻、磨、锯加收300元，电动取皮刀加收200元。4.一次性穿刺针、活检针、活检钳、栓（填）塞材料、修补材料均为除外内容。,产前检查：含测量体重、宫高、腹围、血压、骨盆内外口测量等（不可分解收费）；不含化验检查和超声检查新生儿监护：包括：1）单独心电监测；2）心电、呼吸、血压监测；3）心电、呼吸、血压、氧饱和度监测麻醉中监测：7项以内27元/小时，按实际收费鼻、口、咽部手术分次和单侧：仅有经鼻内镜鼻窦手术，包括额窦、筛窦、蝶窦/单侧，含鼻内镜使用费，蝶窦加收20%，其他按次收费人工破膜术：限顺产，而剖宫产不可收费单胎

16、顺产接生：含产程观察，阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切死胎接生：含中期引产接生；不含死胎尸体分解及尸体处理,三、临床诊疗类之A手术治疗,1.本类包括麻醉、神经系统、内分泌系统、眼、耳、鼻口咽、呼吸系统、心血管系统、造血及淋巴系统、消化系统、泌尿系统、男、女性生殖系统、产科、肌肉骨骼系统、体被系统16个三级分类的手术项目，共计1770项。2.经同一切口进行的两种及以上不同的手术或进行双侧相同器官的手术，其中主要手术按全价收取,次要手术按项目规定收费标准的50%收取。,3.手术中使用的特殊缝线（指除肠线、段装丝线、卷轴丝线外的其他可吸收与不可吸收线）、吻合器、缝合器、闭合器、

17、钛夹、钉仓、假体、可吸收止血材料、医学胶、医用膜均为“除外内容”。4.除了“除外内容”以外，手术或麻醉中所需的氧气费、笑气、器械、低值医用消耗品（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料、普通导管、注射器、输液器、钠石灰）等，均不得另行收费。,5除注明内镜下手术以外，采用神经手术导航系统加收6000元、脑室镜加收700元、眼内窥镜加收1000元、鼻内窥镜加收400元、胸腔镜加收800元、经皮肾镜加收800元、胆道镜加收800元、腹腔镜加收800元、宫腔镜加收400元、尿道、膀胱镜加收200元、关节镜加收400元、电子显微镜加收400元，其他内镜加收200元。6.在同一项目中使用激光、

18、微波、射频、冷冻等根据项目说明计价。,7同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收费，辅助麻醉按50%收费。8.患者进入手术室，术前准备就绪后因其自身原因终止手术时，按手术项目标准的5%收取费用。9.中医传统手术项目如肛肠、中医骨伤，需在中医相应的诊疗项目中查找，不在此重复列项。,四）中医及民族医诊疗类,1.本类包括中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类8个亚类，共计97项。本类编码为400000000。2.与西医相同的诊疗项目，需在相应的西医系统诊疗项目中查找，不在此重复列项。3.民族医诊疗项目由各市自行制定。,四、实际操作时注意事项,1.在同一服务内容的项目

19、中，不以设备、试剂的型号和产地分别立项收费。如：某一检验项目或检查项目，其服务内容相同的，不能以某项目的仪器或试剂不同而立项收费，而要按已有的服务项目标准收费，但检验检查内容不同立法不同，仪器设备不同，应另外报新项目。2.所有医疗服务项目必须按医嘱或护理记录进行收费，无医嘱或护理记录的服务项目不得收费。3.监护（监测）必须提供监护、监测的记录，监护（监测）结果报告等作为收费依据。,4.收取各类图片费、图文报告费，必须向患者提供胶片（图片）或图文报告，否则不能收费。用于教学目的或医院存档的胶片（图片）和图文报告不得向患者收费。（图文报告费实际住院收取，盖“原件患者已取走”章或签上同样内容，由当班

20、护士在报告单背面签名和日期即可；门诊按实际发生的收取）5.“除外内容”中列明另计收费的特殊医用消耗材料，由于其价格昂贵，如支架、球囊、导管、吻合器、内固定材料等，应事应先征得患者或家属同意，未经同意的不得收费。6.在同一项医技服务项目中，由于增加技术难度，增加（或减少）诊疗范围或使用特殊仪器，可按规定的比例增加（或减少）费用。如2102、2103、CT、MRI检查计价部位很多，而一次要做多个部位收费很高，从降低费用、减轻患者负担方面着想可适当减少费用。,五、部分除外内容医用材料的收费（已在08年4月24日发文）,六、收费处工作操作事项：,1.根据医保专用入院通知单：审核是否患者第1次住院或再次

21、住院，按流水号给予住院号或使用首次入院时在我院的住院原号；以此类推2.输入电脑系统的入院诊断必须按要求规范写入第1诊断和第2诊断，不得随意缩写或简化或中英文并用3.处方、申请单诊断若与外伤有关，如果医生未能写社保卡号码，则表示自费，收费员不必告知患者可以医保，以免造成医患关系紧张；如果写有社保卡号码，必须随入院通知书时，同时有门诊医生签署的受伤证明书。,4.参保人无卡门诊就医：由于客观原因，小部分农民工医保过去就医仅凭“单位参保证明或制卡回执”即可在门诊就医，在新医保实施以来，门诊必须上网刷卡方可进行记账生育医保，参保人因“本次怀孕未及时办理计划生育证明等其他有效婚育资料的”或“医院电脑故障”

22、或“社保系统电脑升级，导致期间无法记账”或“医院政策掌握不够导致自费”的情形,5.门诊部就医时，凭参保单位为员工开具的证明（含姓名、性别、年龄，身份证号码、社保电脑号码，与单位的关系等），到我院收费处备案登记签章（即在发票的背面，经办人签名，盖章并写上“补记账”），先垫付现金，待患者领到社保卡后，持最初发生费用的门诊病历本、发票、清单，到收费处审核经网上查询并确认该患者在发生费用的期间时段内，有正常缴费记录及在我院自费的记录，收费员凭证按参保类型给予退费、对冲与记账生育医保出示本次怀孕的“有效四证”方按生育医保要求的12次检查内容记账，非生育医保项目，有个人账户按此综合医保通道，无个人账户按自

23、费通道,门诊大型设备检查项目,心脏彩超（UCG）*X射线计算机断层扫描(CT)*核磁共振成像(MRI)*体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)*,实际操作方法,1）综合医保因病情需要在门诊做大型医疗设备检查时，按社保局规定，由首诊医生开具社会医疗保险专用三联单+普通申请单，经门诊部主任签章，携本人医保卡、平时就诊门诊病历本、其他辅助检查单到院医保办办理审核/盖章/登记手续。具体见流程收费员门诊类别选择“特检通道”记账,2）住院医保、农民工医保因病情需要在门诊做大型医疗设备检查时，由首诊医生开具普通申请单，携本人医保卡、平时就诊门诊病历本、其他辅助检查单直接到医院医保办办理审核/盖章手续。具体见

24、流程3）工伤医保因病情需要在门诊做大型医疗设备检查时，由首诊医生开具工伤医保专用四联单+普通申请单，经科主任签章，携本人医保卡或缴费清单、门诊病历本、其他辅助检查单到院医保办办理审核/盖章手续。具体见流程收费员门诊类别选择“普通通道”记账,护士站工作操作事项：,当班护士按医嘱和物价要求核对电脑输入清单，发现多收与漏收项目及时纠正，遇不明白之处，要与主管医生沟通。质控员复核，在出院日特别注意超声图文报告费，按医嘱/次收取（护士长提醒医生，写医嘱），当班护士在报告单背面盖上或写上“原件患者已取走”字样，签名和注明日期。,手术室多收费：美蓝注射液13.2元（在美兰神经阻滞术，药品不属除外内容）住院部

25、使用地方补充药品不适应农民工医保，其他保险可用，如肛肠科的PP粉，妇科的洁尔阴等地方补充药品等：详细见汇集书155页、167页、168页、178页文件说明，西药部分、中成药部分、基本目录中只能门诊记账的484种药品，其他地方补充药品及诊疗项目不允许医保患者住院期间发生的费用到门诊交费（目前仅可允许两项特殊：产科VIP病房费、院际会诊费）,生育医疗保险,参加生育医疗保险的参保人，符合计划生育政策的，其12次产前检查、1-2次分娩住院、2次产后访视、5大项计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用），由生育医疗保险基金支付在本市定点医院就医时涉及产科项目（指包括门诊和住院）接诊医生必须查验本人社保卡、本人