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文档简介

1、诊断的书写格式及种类,钟书辉 2012-05-09,诊断名称应力求确切，可检索ICD编码。 诊断应分主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。依据主诉描写的症状体征，应能看出第一诊断的疾病特点。 诊断应尽可能地包括病因、病理、病生（功能）诊断。 如：风湿性。 二尖瓣。 心房纤颤 心功能。,一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。 一时不明病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名。如： 初步诊断:发热待诊 肠结核 炎性肠病 或 ： 贫血查因： 单纯性慢性贫血 营养性贫血,初

2、步诊断 入院时诊断一律书写“初步诊断”。位于住院病历或入院记录末叶中线右侧。 入院诊断 住院后主治（上级）医师第一次诊查病人所确定的诊断为“入院诊断”。写在初步诊断的下方，并注明日期。如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不书写初步诊断。入院诊断与初步诊断相同时，上级医生只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,修正诊断 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 住院过程中增加新诊断（补充诊断）或对转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时在病程记录中写明其依据。,最后诊断 关于入院记录中最后诊断的书写格式，卫生部没有具体的要求。部队和部分省级单位则要求入院先写初步诊断（病历纸右半侧），确诊后写最后诊断（病历纸左半侧，与初步诊断平行）。 出院诊断 不属具体的诊断类型。在病案首页中按最后诊断的排列顺序书写

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