急性左心衰抢救全记录

1、“强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、降足”，实习生可以倒着学习急性左心衰竭的抢救公式。当你在值班时遇到一个急性左心衰竭的病人，你真的能快速准确地做出诊断吗？当病人的血氧饱和度低至35%时，如何开始抢救？案例介绍一名76岁女性患者因诊断为ANCA相关性血管炎和慢性肾病5期而入院。患者入院时双下肢水肿，尿量为400-500毫升/天，血肌酐为400-500微升/升，脑钠肽为1063微克/毫升(参考值为100皮克/毫升)。利尿效果不好，入院后进行血液透析。入院第5天早上7点，患者突然因咳嗽、咳痰和痰中带血而窒息。体检：血压202/115毫米汞柱，心率123bpm，血氧饱和度78%，心率30bpm。头脑清

2、晰；两肺在吸气期都能听到明显的湿罗音，在呼气期能听到喘息声。心律不齐，没有明显的杂音。柔软的腹部；双下肢水肿。心电图显示“窦性心动过速伴频发室上性早搏且无ST-T段改变”。在体检过程中，患者变得焦躁不安、大汗淋漓，血氧饱和度在70%至80%之间波动，心率在120至140 BPM之间波动。这病很急。诊断结果是什么？在老年透析患者中，可在体检中听到突然屏气、咳嗽和带粉红色泡沫痰的咳嗽(但该患者不典型)，伴有血氧饱和度降低、心率加快、血压升高以及明显的湿罗音和喘息。我相信很多同事能够快速准确地做出“急性左心衰竭”的诊断。病人的血氧饱和度已经下降到70%-80%，他的生命已经处于危险之中。如何节省每一

3、分钟？救援过程立即抬起床头，将患者从仰卧位调整到坐姿。储氧面罩吸收氧气，并联系设备部借用无创呼吸机。患者立即接受呋塞米40毫克、吗啡3毫克皮下注射，并泵入硝酸异山梨酯注射液(硝酸异山梨酯注射液)。患者血压很高，应根据血压情况，每隔1-2分钟及时调整一次单硝酸异山梨酯微量泵的剂量。心电图监测、联系床边胸片、紧急血常规检查、生化心肌酶、凝血、血气分析。在抢救过程中，病人的氧合不能维持。在吸氧10L/min(储氧面罩)的情况下，血氧饱和度降至35%，同时出现短暂的意识丧失。立即给予简易呼吸装置(507气囊)协助通气，并联系麻醉同事进行紧急气管插管。在507个呼吸装置辅助通气后，病人的血氧饱和度增加到

4、80%，意识恢复。麻醉科的同事也及时赶到了。气管插管仍然没有必要吗？因为病人的血氧饱和度增加，无创呼吸机及时到位，气管插管暂时还没有进行。无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP 18 cmh2o，EPAP 10 cmh2o，f 12bpm。异山梨醇的添加量高达16毫升/小时=16毫克/小时，但血压仍为170-190/100-110毫米汞柱。硝普钠注射液被注入联合泵。硝普钠逐渐添加至6毫升/小时=60微克/分钟。无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显的喘息声。考虑到气道痉挛，静脉注射氨茶碱0.125 g以缓解气道痉挛。经过近1小时的抢救，吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和血管扩张，硝酸异山梨酯扩张

5、静脉，硝普钠扩张动静脉，无创呼吸机提供呼气末正压支持(spasm呼气末正压)，氨茶碱缓解气道痉挛。病人的呼吸减轻了，不再激动。心电监测：血压140-150/80-100毫米汞柱，心率90-110次/分，脉搏波28%-94%，心率20-25次/分。随访诊断和治疗床边胸片：肺部感染伴心功能不全。测试：BNP 3610 ng/mlScr 432 mmol/LK 4.07 mmol/L，CtNi 0.079 ug/L(0-0.03)- CRP 22.40mg/LHB 88g/LD-二聚体2.61mg/L心力衰竭的诱发因素是：肺部感染和容量负荷。经过充分的抗感染治疗和CRRT超滤脱水，患者的铜ESC指南

6、提到95%的急性心力衰竭患者有不同程度的充血。因此，最常见的急性心力衰竭临床类型大多是“湿温”或“湿寒”。同时，急性左心衰竭患者通常表现出正常的收缩压(90-140 mmHg)和升高的收缩压(140 mmHg)，只有少数(约5%)表现出收缩压降低(90 mmHg)。低血压急性心力衰竭与预后不良有关，尤其是低灌注。与“湿冷”相比，临床上我们遇到更多的“湿冷”急性心力衰竭。然而，“湿冷”心力衰竭的预后更差。治疗策略流程图如表1所示。表1不同临床类型急性心力衰竭患者治疗策略流程图(2017年中国指南)患者患有出汗、湿罗音、水肿和“充血”，即“湿”。血压在没有“外周低灌注”的情况下升高，并且是“温暖的

7、”。“湿热”，所以主要的治疗策略是呼吸支持、利尿剂和血管扩张剂。救援策略与指南基本一致。作者在内科全夜班期间挽救了许多急性左心衰竭患者，并在此分享了自己的一些观点。如果有任何不恰当的地方，也欢迎你去纠正。1.抢救急性左心衰竭必须与时俱进，不要犹豫使用药物。对于轻度急性左心衰竭患者，只有体位、吸氧和利尿剂可以减轻肺水肿和缓解症状。然而，对于具有危险状况的急性左心衰竭患者，死亡率非常高，并且疾病进展非常快。不要试图认为单独使用利尿剂就能有效缓解肺水肿。你必须迅速结合各种治疗措施，甚至面临气管插管。就个人而言，吗啡、硝普钠和无创呼吸机是治疗严重急性左心衰竭的三个主要人工产物。为了抢救患有急性左心衰竭

8、的危重病人，这三种主要的人工制品必须及时出现在大脑中并正确使用。2.血管活性药物的剂量应及时调整。为了抢救急性左心衰竭患者，没有必要泵入一些血管活性药物，如硝普钠或硝酸盐。我们必须迅速将它们调整到有效剂量。我们经常被告知血管活性药物应该以小剂量开始，并缓慢加入。然而，对于危险的急性左心衰竭，这个过程一定要快，一定要快，一定要快！我们根据患者的症状和血压每隔几分钟甚至每隔1分钟调整一次剂量。例如，对于该患者，我们将在5-10分钟内将异舒吉的剂量增加至16毫升/小时=16毫克/小时，将硝普钠的剂量增加至6毫升/小时=60微克/分钟，以便快速降低前部和后部心脏负荷。当然，在快速增加剂量的同时，我们也

9、应该根据血压及时减少剂量。如果病人的血压明显下降，及时降低血压以避免医源性低灌注。3.识别并正确处理急性左心衰竭的可逆原因和原因。对于该患者，感染和容量是急性左心衰竭的诱因，因此充分的抗感染治疗和透析治疗是非常重要的。作者还在心脏病重症监护室见到了许多急性心肌梗死伴急性左心衰竭的患者。对这些病人来说，更重要的是打开血管和进行血管重建治疗。对于快速心室率的心房颤动引起的心力衰竭，心脏复律或心室率控制是最重要的。因此，对于急性心力衰竭患者，必须更加重视诱因和病因的治疗。附急性心力衰竭药物治疗指南建议基本治疗1.身体姿势：半躺或坐姿，双腿下垂以减少静脉回流。让病人采取最舒适的姿势，通常是直立坐着，两

10、个下肢下垂。保持这个姿势10-20分钟可以减少大约25%的肺血容量。注意：单独坐着而不下垂下肢的好处并不大。2.氧气吸入：氧气疗法适用于呼吸困难和低氧血症患者。常规氧疗不能令人满意，因此尽快适应无创正压通气。经过积极治疗后，病人的病情仍然恶化或他不能忍受无创正压通气、气管插管和有创机械3.镇静：吗啡不仅能镇静下来，减少因躁动引起的额外心脏负荷；同时，它还具有舒张小血管和减轻心脏负荷的功能。然而，指南提到，没有证据表明吗啡可以改善预后，不建议常规使用。4.快速利尿：利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基石。百分之九十五的急性心力衰竭患者也有不同程度的容量负荷，因此利尿剂也发挥了重要作用。当急性左心衰竭发生

11、时，应静脉注射利尿剂。除了利尿，利尿还具有静脉扩张作用，有利于减轻肺水肿。5.氨茶碱：缓解支气管痉挛，具有一定的增强心脏收缩、扩张外周血管、增加肾血流量和利尿的作用。但是，它会增加心脏的耗氧量，不适合急性心肌梗塞和心肌缺血的患者。(2)血管活性药物：1.血管扩张剂：(1)硝普钠：扩张静态和动脉血管以减少前后心脏负荷。(2)硝酸酯：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。小静脉扩张，回血容量减少，心脏前负荷减少。大剂量也可以扩张动脉和减少心脏后负荷。(3)受体拮抗剂：乌拉地尔等以减少心脏后负荷。(4)新激活素：重组人脑钠肽，可扩张静脉、动脉和冠状动脉，减少前后负荷，增加心输出量，增加钠排泄，抑制RAS系统和交感神经系统。2.正性肌力药物：(1)洋地黄类药物：适用于心室率快、心室增大伴有心室收缩功能障碍的房颤患者。(2)多巴胺/多巴酚丁胺：儿茶酚胺。小剂量可增加肾血管容积，而大剂量可增加心肌收缩力和心输出量。