2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录

1、2019年第一季度护理不良反应分析，讨论记录时间：2019年04月26日15: 00地点：行政楼会议室参加者：所有护士和护士助理主持人：首席护士姚美芳内容：第一，在坏事件后：1.2019-01-2009: 00护士(34床张国志，男性，84岁，住院医师编号：19010504，诊断：脑梗死后遗症)接受promethazine 12.5mg肌肉注射，患者家属打针向医生报告，向家人说明，仔细观察病情，患者没有不便。2.2019-02-22 16: 35夜班护士接班人当时患者(男，83岁，住院医师编号：19020337，诊断：慢性阻塞性肺气肿)也没有注射液体莫西沙星套，但已抽出针，确认中午班护士取针，

2、下午白班3.2019-02-28 09: 30患者(21层李俊明，男性，70岁，住院医师编号：19020739，诊断：食管癌术后化疗后)芦荟西林钠组液体结束，护士罗摩立即更换输液皮革，用盐水冲洗管道，输入丹参川芎嗪，给患者解释，然后通知医生。病人没有不适，情绪稳定。4.2019-03-31 09: 55儿童(17层唐米瑶，女性，8岁3个月住院号码19031062，诊断：急性支气管炎)cefoxitin验血和护士还带了16床，17床两个孩子的验血，操作时要慎重把16床的头孢曲松皮试液注射到17床。为16床验血的时候发现了错误。立即向17床的父母解释并道歉，父母理解，并表示想再次进行塞西丁皮试二、

3、护理不良反应分析(a)护理不良反应类别和部门分布第一季度报告的不良事件共2种4件，其中2种为3件，占75%，注入事件为1件，占25%(图1)。各部门共报告4例，内部2例，内部1例，儿科1例(图2)。图1图2(b)分析当事人的工作期限、学历构成和层次结构当事人中，工作1年的2名护士占50%，工作2年的1名护士占25%，工作4年的1名护士占25%(图3)。学历构成：中学1名，25%；3所大学，占75%(图4)。级别：2个N0，2个N1。图3图4(c)护理不良反应持续时间分析。第一季度发生了4起护理不良，其中星期一到星期五发生了2起，星期六到星期天发生了2起。1.73336930 11336930发

4、生3起，75%。2.11336930 14:0发生1起，占25%。发生期间开始，7:30 113:30是发生频率最高的期间，主要是因为这种时间治疗工作量大，护士忙碌中出错。中午时间护士单独工作，如果工作不仔细，可能会出错。(d)护理不良反应的原因分析在所有护理副作用中最常见的药物事件，包括药物传递错误、药物兼容性禁忌、错误的皮肤检查液。另外，为了防止注射结束，事先拔了针。(a)药物传递错误的主要原因：1。医生的建议没有得到充分，进行了单次打印后，第二个人没有确认。打印机老化，出现分区错误。护士不了解病人的情况。4.护士风险预防意识不强，家人提出的疑问并不珍贵。(b)药物兼容性禁忌的主要原因：1

5、。鼻内教育不足，有两种药液配伍禁忌，责任护士无法掌握；2.新来的和护士安全注意教育不足。有类似其他科的事件。注入中药制剂前后，要求用生理盐水冲洗其他药液，护士没有掌握。(3)提前拔针的主要原因：1。护士确认制度的实施是否不足，并没有在拔针前认真确认患者的液体是否用尽。2.轮班制度没有实施。中午轮班时注意观察液体量，不注意了解患者注射情况。下午接班人没有与中午班一起度过患者注射情况，也没有确认治疗室的液体量。(4)血液检查液出错的主要原因：1。护士确认是否到位，在验血前没有再次确认被试液的名字；2.护士工作经验不足，上级护士教不监督。3.护士安全意识不强，同时为两个孩子做实验增加了安全风险。三、

6、纠正措施1.要重视各科护理不良事件的管理。特别是不同学科发生的事件，要采取有效措施，防止类似事件再次发生。2.各部门要严格传达继承制度、医生的分诊执行制度、检查制度等护理核心制度的实施，加强护士的责任意识。部门质量管理小组成员要起到质量管理的作用，在日常工作中要注意链接质量管理。3.加强护士的安全意识教育，提高护士的风险防范意识。加强护士自身的工作和能力培训，进行药物相关知识教育，对新护士和护士进行严格教育，加强监督。4.第一季度报告的不良事件不多，护士长要注意提高主动报告意识。各部门要严格执行护理副尽职调查报告制度，护士在工作中发生不良事件时，立即通知医生和护士，分阶段报告，积极整顿，防止类

7、似事件再次发生。对未申报的学科，按照事件的重大程度，由护士长和当事人按照规定适当处理。护士演讲：内秀2护士霜：护士简化了工作流程，与主班护士检查了打印的执行订单后，没有执行医生的指示。要求主班打印出执行表后确认治疗班和计算机医生的吩咐，然后无错误地执行。护士缺乏慎重，失职，没有严格执行调查制度。加强护士责任教育，认真实行调查制度。内第一护士长陈岩莉：护士不太清楚药物适合的禁忌事项，使用中药治疗剂前后要去生理盐水。科学进行了相关教育，所有护士掌握了中药的注射要求，在中药注射前后用盐水冲洗管道，避免了药品的禁忌发生。儿科护士长多春月：护士工作能力不强，没有实行调查制度；不能要求两个病人同时受试，以免出错。姚美芳：一年内，作为N0护士工作的大量护士，其水平的护士专业知识严重不足，由于忙碌的工作