昆明市城镇居民基本医疗保险政策培训.ppt

1、昆明市城镇居民基本医疗保险 政策培训,什么是医疗保险？ 什么是基本医疗保险？,医疗保险：为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。分为商业医疗保险、基本医疗保险。 基本医疗保险：为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。,基本医疗保险与商业医疗保险有何不同？,基本医疗保险是按法律规定，国家强制征收的，其不以盈利为目的，属于社会福利性质。 商业医疗保险是按照投保人和商业保险机构签订的契约执行，不具有强制性，商业保险公司以盈利为目的的商业活动。,城镇居民基本医疗保险的概念,城镇居民基本医疗保险是在政府主导下，按照政府

2、补助和个人（家庭）缴费相结合、待遇水平和筹资标准相一致的原则，为城镇非从业人员提供基本医疗保障的医疗保险制度。,提供基本医疗保障,政府主导,城镇非从业人员,个人（家庭）缴费,政府补助,筹资,培训主要内容：,参保流程,待遇享受,医院结算办法,两项贫困人群 惠民政策,政策变化发展,一、昆明市城镇居民基本医疗保险政策变化发展 1、住院,2、门诊大病,二、昆明市城镇居民基本医疗保险参保范围、流程及缴费标准,1、参保范围、流程,具有中国国籍（含港、澳、台地区）人员，在不重复参保的前提下（不重复参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗），均可参加我市城镇居民基本医疗保险。,重度残疾人，提供中华人民共和国

3、残疾人证； 低保对象，提供城市居民最低生活保障金领取证； 低收入家庭60岁以上的老年人，提供民政部门出具的低收入家庭认定证明；,2、缴费标准,举例1,陈奶奶是五华区参保的低保户，2011年11月到社区进行2012年居民医保的核定登记，她还想一并参加大病补充医疗保险，请问需缴保险费 （ B ） A、0元 B、30元 C、120 D、50元,举例2,小张是河北省的户口，他今年刚到昆明来生活，为了给自己生病有一份保障，他选择参加昆明市城镇居民基本医疗保险，请问他参保需缴保险费 （ C ） A、100元 B、70元 C、120元 D、50元,三、昆明市城镇居民基本医疗保险待遇享受,当月缴费 次月1日至

4、当年12月31日 上年缴费 次年1月1日至12月31日,举例3,小李是官渡区参保居民，从2008年至2010年一直在保，2010年年底至2011年年初，因为有事没有及时续缴2011年保费，2011年2月5日至12日因病发生住院费用3510.48元，并于当月续缴2011年保费，小李将该笔费用拿到官渡区医保分中心进行了报销。 （ ）,举例4,小王2011年6月5日缴纳了2011年城镇居民医疗保险保费，享受居民医疗保险待遇的起止时间是 （ B ） A、2011年6月1日至2011年12月31日 B、2011年7月1日至2011年12月31日 C、2011年1月1日至2011年12月31日 D、201

5、1年7月1日至2012年6月31日,（一）、普通住院、急诊抢救、门诊大病,1、普通住院：,2、门诊大病：,举例5,以下哪一项不属于城镇居民基本医疗保险“门诊大病”病种范围 （ B ） A、系统性红斑狼疮 B、冠心病 C、癫痫 D、器官移植抗排异,3、住院和“门诊大病”的起付标准和统筹支付比例,举例6,小李今年7月参加居民医保，8月5日至18日在昆明市第一人民医院住院，发生医疗费用6425元，其中全自费部份1320元，乙类药品费1400元，其它乙类检查治疗费2300元，请问小李这次住院的自付金额？ 答：1、起付线：600元。 2、乙类先自付： 14003%+230010%=272元。 3、统筹基

6、金自付： （总费用-全自费-起付线-乙类先自付）自付比例 （6425-1320-600-272）（1-60%）=1693.2元。 4、相加： 1320+600+272+1693.2=3885.2元。 所以，小李这次住院的自付金额为3885.2元。,举例7,李大爷是盘龙区持“门诊大病”就诊证的重残参保居民，选择的“门诊大病”就诊医院为昆明市延安医院。2011年初，李大爷先后在该院住院两次，2011年5月，李大爷持“门诊大病”就诊证到该院门诊就医，请问起付标准应为 （ B ） A、300元 B、600元 C、180元 D、0元,4、异地费用：,突发疾病,急诊抢救,转外就医,属地医保分中心 报销,举

7、例8,李某是昆明市西山区参保居民，春节期间因急性阑尾炎在省外住院，春节后持相关住院材料及发票、费用清单到西山区医疗保险分中心进行报销，请问该笔费用可否报销？ （ ）,（二）、门诊统筹（普通门诊）,定点首诊医院 甲类药品目录 门诊药品费,统筹支付20%,个人承担80%,200元,（三）、生育住院,参保待遇期内，符合国家计划生育政策，住院分娩医疗费用 顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元，多胎生育的增加500元。,举例9,小张怀孕5个月，产检发现胎儿宫内停止生长，住院行引产术，发生住院费用2845.24元，请问居民医保统筹基金报销金额为？ （ A ） A、0元 B、1000元 C、150

8、0元 D、600元,（四）、昆明市城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付范围,四、昆明市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法,原则： “以收定支，收支平衡；总量控制，病种付费” 结算办法：“协议付费”、“平均付费”与“病种付费”相结合,（一）、住院费用的结算,1、协议付费,范围：定点转诊医院（包括具备转诊能力的部分定点首诊医院）所发生的住院医疗费用 结算方式：按月结算,医院上月发生的 住院医疗费用,医保经办机构 进行审核,2、据实支付合理住院统筹费用,1、 “反比扩大法”扣除不合理费用,2、平均付费,范围：定点首诊医院所发生的住院医疗费用 结算方式： “按月预付、季度结算，年终调控”,每季前两月

9、 预付上传统筹80%,季末扣除不合理费用后 按“平均付费”的方式 分类结算,根据基结余情况 年终给予调剂,“平均付费“一类：二级及其以上 “平均付费“于类：一级及其以下,（二）、门诊费用的结算 1、门诊大病,范围：定点医院（不分首诊与转诊医院）发生的“门诊大病”医疗统筹费用 结算方式：按月结算,举例10,昆明市城镇居民医保住院医疗费用按“病种付费”方式结算的是以下哪一个病种 （ C ） A、髋关节置换术 B、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗） C、子宫切除术 D、支架植入术,2、门诊统筹（普通门诊）,范围：定点首诊医院发生的符合城镇居民基本医疗保险门诊统筹规定的普通门诊甲类药品费 结算方式：按月预付，季度清算,每季前两月 预付上传统筹80%,季末拨付前两月20% 及最后一个月上传统筹,（三）、生育费用的结算,范围：定点医院（不分首诊与转诊医院）发生的符合国家计划生育政策的住院分娩医疗费用 结算方式：按定额补贴标准按月结算,五、西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划,时间：2010年下半年开始 对象：各县民政局核定的贫困家庭中患有疝气、年龄在2-14周岁的儿童 城镇居民基本医疗保险基金补助：单疝1400元，双疝1500元。 医院操作：符合条件的参保居民直