吕雯剖宫产疤痕憩室的诊治

1、剖宫产疤痕憩室的诊治 浙江省立同德医院妇产科浙江省立同德医院妇产科 吕雯吕雯 简 介 吕雯：浙江省立同德医院妇产科主任；主任医师，吕雯：浙江省立同德医院妇产科主任；主任医师， 浙江大学妇科肿瘤学博士，硕士生导师，原就职于浙江大学妇科肿瘤学博士，硕士生导师，原就职于 浙江大学附属二院浙江大学附属二院 浙江省中西医学会妇产科分会副主任委员；浙江省中西医学会妇产科分会副主任委员； 浙江省医学会妇产科分会委员浙江省医学会妇产科分会委员 浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员；浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员； 浙江省医学会生殖医学、计划生育分会委员；浙江省医学会生殖医学、计划生育分会委员； 浙江省医学会妇产科分

2、会绝经学组委员；浙江省医学会妇产科分会绝经学组委员； 全国流产后关爱（全国流产后关爱（PAC）咨询员培训师。）咨询员培训师。 2015/3/24 定义：指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性定义：指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性 扩张或囊样突出。扩张或囊样突出。 先天性憩室：与胚胎发育异常有关，消化系统中常先天性憩室：与胚胎发育异常有关，消化系统中常 见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见 于膀胱，也可发生在输卵管憩室于膀胱，也可发生在输卵管憩室 后天性子宫憩室：剖宫产术后子宫切口憩室后天性子宫憩室：剖宫产术后子宫切口憩室 （cesare

3、an scar defect or diverticulum, CSD），也叫），也叫 剖宫产疤痕憩室。剖宫产疤痕憩室。 憩室：定义与种类 定义：剖宫产切口愈合不良，在子宫切口疤痕处形成憩室，定义：剖宫产切口愈合不良，在子宫切口疤痕处形成憩室， 向膀胱处膨出。向膀胱处膨出。 剖宫产术后剖宫产术后 60%70%在子宫切口瘢在子宫切口瘢 痕处存在愈合缺陷，其中痕处存在愈合缺陷，其中 34%的患者有月经后淋漓出血的症状。的患者有月经后淋漓出血的症状。 无症状的剖宫产后妇女其剖宫产切口憩室无症状的剖宫产后妇女其剖宫产切口憩室 并未被临床发现及并未被临床发现及 诊断，剖宫产切口憩室在人群中远比临诊断，剖

4、宫产切口憩室在人群中远比临 床诊断的发病率高。床诊断的发病率高。 Istre O, Springborg H. Laparoscopic Repair of Uterine Scar after C Section. Minimally Invasive Gynecology, 2011, 18: S90. 剖宫产疤痕憩室剖宫产疤痕憩室 剖宫产疤痕憩室：临床表现剖宫产疤痕憩室：临床表现 1.AUB：最常见，：最常见，76%有经后点滴出血，有经后点滴出血，16%有月经中有月经中 期期 少量出血，少量出血，8%两者同时存在两者同时存在 经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关经期延长与子宫收缩

5、障碍及憩室积聚血液程度有关 ，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时 间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内 聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经 血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。 憩室内膜与正常宫腔内膜脱落不同步憩室内膜与正常宫腔内膜脱落不同步 Fabres C, Aviles G, De La Jara C, et al. The cesarean delivery scar pouch: clinical i

6、mplications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med, 2003, 22: 695-700. 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：临床表现剖宫产疤痕憩室：临床表现 2. 痛经和盆腔痛：痛经和盆腔痛：53.1%的的 剖宫产切口憩室患者有剖宫产切口憩室患者有 痛经，痛经，39.6%有慢性盆腔痛，子宫结构异常及淋巴细有慢性盆腔痛，子宫结构异常及淋巴细 胞局部浸润可胞局部浸润可 能是导致痛经和盆腔痛的因素能是导致痛经和盆腔痛的因素 3. 不孕：经

7、血持久性流出影响宫颈黏液的形成、精不孕：经血持久性流出影响宫颈黏液的形成、精 子的运输；子的运输； 慢性炎症的状态慢性炎症的状态 4. 4剖宫产切口瘢痕妊娠（剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）占所有异位）占所有异位 妊娠的妊娠的 6.1% Park WI, JeonYM, Lee JY, et al. Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site: a variant of intramural pregnancy. J Minim Invasive Gynecol, 2006, 13: 242-

8、244. 2015/3/24 不良结局：不良结局： 长期使子宫内膜处于炎症状态，影响受精卵着床，长期使子宫内膜处于炎症状态，影响受精卵着床， 使部分女性成为不育状态；使部分女性成为不育状态； 再次怀孕，受精卵种植在憩室部位，成为憩室妊娠，再次怀孕，受精卵种植在憩室部位，成为憩室妊娠， 发生早中期妊娠子宫破裂，引起严重腹腔内出血，发生早中期妊娠子宫破裂，引起严重腹腔内出血， 威胁患者生命（憩室发生妊娠则称为剖宫产瘢痕妊威胁患者生命（憩室发生妊娠则称为剖宫产瘢痕妊 娠）娠） 剖宫产疤痕憩室剖宫产疤痕憩室 尚未有公认的标准尚未有公认的标准 病史病史+临床表现临床表现 影像学检查：经阴道超声诊断、子宫

9、输卵管造影和影像学检查：经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和 宫腔镜，磁共振宫腔镜，磁共振 经阴道超声经阴道超声(三维三维B超超)是最主要和常用的影像学检查是最主要和常用的影像学检查 宫腔镜为诊断金标准宫腔镜为诊断金标准 剖宫产疤痕憩室：诊断剖宫产疤痕憩室：诊断 阴道三维B超图像 2015/3/24 阴道三维B超报告 2015/3/24 疤痕憩室术中宫腔镜所见 2015/3/24 疤痕憩室术中宫腔镜所见 2015/3/24 疤痕憩室术中腹腔镜所见 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜所见剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜所见 2015/3/24 还未取得共识还未取得共识 保守治疗：药物治疗保守治疗：

10、药物治疗避孕药。对于解剖缺损形避孕药。对于解剖缺损形 成的大部分成的大部分CSD患者效果欠佳；不适于避孕药的禁忌患者效果欠佳；不适于避孕药的禁忌 症；患者不接受避孕药；整体使用率不高。症；患者不接受避孕药；整体使用率不高。 剖宫产疤痕憩室：治疗剖宫产疤痕憩室：治疗 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：治疗剖宫产疤痕憩室：治疗 手术治疗：包括宫腔镜电手术治疗：包括宫腔镜电 切术、经阴道修补及腹腔切术、经阴道修补及腹腔 镜修补等微创手术。镜修补等微创手术。 没有足够证没有足够证 据证明常规修补术可预防产科并发症的据证明常规修补术可预防产科并发症的 发生，如妊娠晚期子宫发生，如妊娠晚期子宫 破裂等。

11、破裂等。 宫腔镜电凝（电切）：仅适用于局部突向宫宫腔镜电凝（电切）：仅适用于局部突向宫 腔者，容易损伤膀胱腔者，容易损伤膀胱 宫腔镜宫腔镜下切除憩室下缘组织、切除憩室内下切除憩室下缘组织、切除憩室内 息肉、电凝憩室息肉、电凝憩室 内膜及扩张的血管。使憩内膜及扩张的血管。使憩 室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏 了具了具 有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到 治疗目的治疗目的 剖宫产疤痕憩室：治疗剖宫产疤痕憩室：治疗 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：治疗剖宫产疤痕憩室：治疗 经阴道修补：利用阴道自然腔隙，暴露病变部位，经阴道修

12、补：利用阴道自然腔隙，暴露病变部位， 切除疤痕后，修复缝合；也可以分离膀胱宫颈间歇，切除疤痕后，修复缝合；也可以分离膀胱宫颈间歇， 上推膀胱后，清楚暴露子宫体下段，完全可在腹膜上推膀胱后，清楚暴露子宫体下段，完全可在腹膜 外实施手术。微创、技术简单、设备要求不高、手外实施手术。微创、技术简单、设备要求不高、手 术费术费 用较低等用较低等 缺点：不能探查宫腔及腹腔内情况及同时处理其他缺点：不能探查宫腔及腹腔内情况及同时处理其他 部位手术部位手术 Tower AM, Frishman GN. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Ab

13、normal Uterine Bleeding and Other Gynecologic Complications. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2013, 20: 562-572. 陈玉清陈玉清, 常亚杰常亚杰, 姚书忠姚书忠. 阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应 用用. 中华妇产科杂志中华妇产科杂志, 2012, 47: 626-628. 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：治疗剖宫产疤痕憩室：治疗 宫腹腔镜联合手术：打开膀胱腹膜反折，下推膀胱宫腹腔镜联合手术：打开膀胱腹膜反折，下推膀胱 暴露

14、疤痕，宫腔镜光源照射，确认暴露疤痕，宫腔镜光源照射，确认CSD部位，剪除周部位，剪除周 围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来 优点：可以同时观察腹腔和宫腔内情况，同时处理优点：可以同时观察腹腔和宫腔内情况，同时处理 卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫腔息肉等卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫腔息肉等 剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗 2015/3/24 剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗 2015/3/24 1.临床症状消失，月经恢复正常临床症状消失，月经恢复正常 2.阴道阴道B超检查无异常超检查无异常 3.部分仍有微小憩室，但月经

15、恢复正常或比术前明显部分仍有微小憩室，但月经恢复正常或比术前明显 改善改善 剖宫产疤痕憩室：术后随访剖宫产疤痕憩室：术后随访 剖宫产疤痕憩室：可以预防剖宫产疤痕憩室：可以预防 根本在于降低剖宫产率。根本在于降低剖宫产率。 严格把握剖宫产手严格把握剖宫产手 术指征术指征 减少术后可能带来的妇科相关的并发症：术者缝减少术后可能带来的妇科相关的并发症：术者缝 合合 子宫肌层的方式及不同缝合材料同样影响着切口的子宫肌层的方式及不同缝合材料同样影响着切口的 愈合。愈合。 多采用间断缝合的方式缝合子宫切口促多采用间断缝合的方式缝合子宫切口促 进愈合进愈合 术前预防应用抗生素有助于减术前预防应用抗生素有助于减 少子