18项医疗质量管理核心制度

1、十八种医疗质量管理的核心制度xxxxxxx十八种医疗质量管理的核心制度一、初诊责任制度二、三级检查室制度三、会议制度四、分级护理制度五、值班和轮班制度六、疑难病例讨论制度七、危急重症患者急救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、检查制度十一、手术安全检查制度十二、手术等级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药等级管理制度十七、临床用血液审查制度十八、信息安全管理制度一、初诊责任制度1 .初诊责任制是指，到医院就诊的患者，初诊的诊疗科和医生必须对患者的检查、诊断、治疗和急救负责的制度。2、初诊医生向就诊患者询问详细病史，进行体格检查、必要的辅

2、助检查和处理，制作病历记录，按规定履行相应的报告制度。 就诊后，如果是本科疾病，初诊医生必须负责处理的诊疗困难的情况下，如果不是必须立即请上级医生指导的本科疾病，或者同时存在其他专业疾病的情况下，请立即召开会议，参加会议的专家同意转科3 .初诊医生在工作结束前要和接班医生在床上工作，一起看病，做记录，记录工作结束。4 .初诊医生必须根据急救制度立即实施急救。 如果不是本科的病，必须一边急救一边请其他科医生看病。 被邀请的医生立即赶到现场，查明本科疾病后，负责人应由初诊医生负责进行急救处理。5 .接受诊察和急救后，需要住院治疗的急救、病危、重病的人，初诊医生必须与病房联系，病房不能拒绝接受。 难

3、以接受的情况下，必须向医疗部或者医院的总值班报告，协调处理。6 .决定住院和转院治疗的急救、危重、重病者，初诊医生必须根据病情和转院的规定，指定医生带到医院，或转到其他医院。二、三级检查室制度为了确保三级医生责任制的认真执行，各级临床医生有效地履行自己的职责，保证患者获得一贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医生的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医生的诊察制度。(1)调查房间的频率和时限1、科主任、副主任医生的诊疗室每周至少要有一次，主治医生、住院医生、护士长等有关人员参加。 住院期间，一般病情新住院患者的第一个诊室必须在住院48小时内完成。 对于危重患者，有副主任医生以上

4、的人员立即检查房间，检查房间的记录。2、主治医生的诊察室每天至少有一次住院医生和相关人员参加一般病情患者的诊室，住院医生负责诊疗计划的记录和执行。 对危重患者必须随时检查，但至少一天两次以上。3、住院医生对管理的患者全面负责，对一般患者每天至少2次，危重患者随时观察病情变化，及时进行检查处理，执行上级医生的指示，整理病历，立即完成病史记录，总结、整理、分析各种检查结果负责检查医生指示的执行情况。 参加课的值班。(2)调查房间的基本规范1、检查房间之前，在交际会上要明确检查房间的患者和患者人数，掌握这次检查房间的概况，可以控制检查房间的时间，所以不要失去彼此。2、下级医生和参加检查室的护士必须做

5、好相应的准备。 例如病历、影像学资料、检查报告书、必要的检查器材等。3、检查室必须严格掌握医生的水平，从上到下严格要求。4、检查房间时要穿得整整齐齐，戴上胸卡，站着时要站着，不要斜靠着。 不能检查房间。 不允许说不恰当的话。 不会带来不好的影响和结果。5、检查房间时，各级医生的站位必须严格规定。 科主任医生站在患者右侧的主治医生站在科主任医生右侧的住院医生站在患者左侧，与科主任医生相对的护士长站在床后面，其馀相关人员都站在周围，但要与主要检查员保持一定的距离，确保足够的检查空间。6、指导学生应在上级医生的指导下进行各种检查和操作，必须得到患者本人的同意。(3)调查房间内容的要求1、科主任、副主

6、任医生诊疗室能及时解决疑难病例的诊断和治疗，表现目前国内外最新医疗水平的进展。 审查新住院的疑难病症和危重患者的诊断、治疗计划。 审查重大手术适应证和术前准备情况。 进行必要的教育，包括对各级医生的指导，重点帮助主治医生解决诊疗工作中无法解决的问题。 检查医生的指示和护理的执行情况和病历的书写质量。2、主治医生的诊疗室要重点检查新的住院、病重、诊断不明、分类不明、治疗效果差的患者，听医生、护士的反应，听患者的陈述，判断出院标准，并要求立即向上级医生和科主任报告。 检查下级医生的病历编制和病程记录，发现问题，给与具体的援助和指导。 检查医生指示的执行情况。3、住院医生诊室严重、困难、新的住院、诊

7、断不清楚，在要求重点巡视手术患者的同时，有计划地巡视一般患者。 审查各种检查报告，分析检查结果，并提出检查和治疗意见。 检查医生的指示的执行情况，修正医生的指示，发出特别的检查医生的指示。 听取患者的治疗和生活意见，提出建议。 修改实习医生写的病历，实习医生帮助新住院患者的体格检查和制作病历。 住院医生要详细记录上级医生的诊疗意见，认真执行上级医生的指示，及时向上级医生报告。 负责写病历相关内容，并要求危重患者随时检查和记录。三、会议制度院内会议制度1 .院内各科在诊疗过程中，根据患者的病情需要和医疗管理的规定，如果需要邀请其他科的医生进行诊断的话，必须经过医疗组长或值班医生的同意，由管理医生

8、或值班医生填写诊断单，由主管医生或值班医生签字，将诊断单发给邀请科。2 .被邀请科收到诊察单后，必须派遣主治医生或医疗领导立即完成诊察。 紧急会议由总住院医生和值班医生先处理，根据情况请上级医生指导，或上级医生随后到达现场处理。 一般会议必须在24小时以内(节假日在48小时以内)完成。 紧急会议必须在10分钟内到达现场。3 .要邀请会诊医生，必须陪同会诊医生做会诊工作，介绍患者的情况，提供相关资料，完成会诊工作，制作会诊记录。 诊察医生应该根据普通诊察患者，按规定写诊察意见。4 .各课根据会议工作情况立即进行登记和评价，作为课间评价和评价的依据。(2)邀请院外会议制度1、各科在诊疗过程中，根据

9、患者的病情需要和患者的要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医生来就诊时，经科主任同意，经治医疗组向患者说明诊断目的和费用等情况，在得到患者的同意后，在诊断知情同意上签字，填写诊断申请书并报告医疗部的批准患者没有完全的民事行为能力的，得到近亲或者监护人的同意。2、会议申请书的内容必须包括会议患者的病历摘要、邀请医生，或者医生专业和技术职务的任职资格、会议目的、理由、时间、费用。 医务部接到诊断申请书后，盖上医务部的印章，电话委托医院的医疗管理部门，用书面形式传真诊断书。 接到对方确认后，引导诊疗科改善相关资料，准备和诊疗医生合作。3、有下列情况之一的，科不得提交会议邀请：(1)会议邀请超过我院的诊

10、疗科目，或者我院没有相应的资质(2)我院技术力量、设备、设施无法提供会诊所需的医疗安全保障的；(三)超出被邀请医生工作范围的；(四)各级卫生行政部门规定的其他情况。4、会议费用根据医师外出会诊管理暂行规定和相关规定执行。5、邀请会议时，原则上由科主任主持，科主任外出或因为工作原因不能主持的情况下，请副主任或医疗组长主持，管理医疗组长和相关医疗人员必须参加会议，需要治疗或手术检查的情况下，请相关科室参加会议6、会议结束后，医疗部和邀请科登记会议状况，并将会议状况通知医疗机构。(三)应邀外出就诊的制度1、医院和各科接到会议邀请后，只要不影响我院的正常业务和医疗安全，医疗部的协议关系科主任立即安排医

11、生的外出会议。 外出咨询可能影响我院的正常业务，如果需要特别的话，由业务副院长或院长认可。2、接受会议邀请或不能派遣会议医生时，医学部应当立即通知邀请医疗机构。3、医务科决定派遣会议医生后，必须及时填写外出会诊通知单，通知会议医生执行会议任务，向会议医生提供必要的援助。4、医生外出诊察，严格执行卫生管理相关法律、法规、规则和诊疗规范、规则，不得违反规定接受医疗机构的报酬，不得领取或请求患者及其家人的金钱，不得获得其他不正当利益。5、医生在会议过程中发现不能胜任会议工作的，必须及时、如实地邀请医疗机构，中止会议。 如果发现邀请医疗机构的技术能力、设备、设施条件不适合接受患者，或者难以保障会议的质

12、量和安全，应建议将患者转到具备治疗条件的其他医疗机构。 患者如拟转入我院进一步诊治，应事先通知有关科或医务科，做好相应的准备。6、医生外出就诊过程中发生的医疗事故争论，按医疗事故处理条例的规定处理医疗机构。 必要时我院协助处理。7、医生在会议结束后2个工作日内外出，将会议的关系情况报告所属科和医务部，并向医务部提交外出会诊通知回执。8、加班时间紧急会议的邀请，由总值班报告值班的领导或医务部负责人根据上述原则处理。(4)会议管理制度1、我院的诊断管理由医疗科负责。2、医务科要加强会诊管理工作，完善会诊登记，制作会诊管理文件，定期或不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况和科医的审查工作结合起来。

13、3、医生违反规定，擅自外出现场，或在现场违反有关法律、法规、规则或者诊疗规范、规则，由医务部填写医生审查文件，根据情节严重的法律认真处理。4、诊断收入由医院财务部门统一管理，诊断费用和医生的诊断报酬按有关规定执行。5、医生被卫生行政部门派到其他医疗机构开展诊疗活动，参加紧急救援活动不符合本办法的规定。四、分级护理制度特级护理1 .病情的根据(1)病情危急，需要随时救治的患者。(2)复杂或新展开的大手术后患者。(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。2 .护理要求(1)除患者突然发生病情变化外，应进入急诊室和监护室，根据医生的指示由监护护士和特护人员进行护理。(2)严格观察病情变化，随时测量体温、脉搏

14、、呼吸、血压，保持呼吸道和各种管道通畅，正确记录24小时出入量。(3)制定护理计划和护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化。(4)重症患者的生活护理由护理人员进行。(5)备齐急救药品和器材，用物品定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。(2)一级护理1 .病情的根据(1)重症患者，各种大手术后仍无法严重卧床不起和生活自立的患者。(2)生活的一部分可以自立，但病情随时有可能变化的患者。2 .护理要求(1)随时观察病情变化，根据病情和医生的指示定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时的出入量。(2)重症患者的生活护理由护理人员进行。(3)定期巡视病房，随时做各种应急准备。(3)二级护理

15、1 .病情的根据(1)急性症状消失，病情稳定，卧床不起的患者。(2)慢性病能限制大部分活动和生活的患者。2 .护理要求(1)定时巡视患者，掌握患者病情变化，照常测量体温、脉搏、呼吸、血压。(2)协助、促进和指导患者的生活护理。(4)三级护理1 .病情的根据生活完全能自立，病情轻，恢复期患者。2 .护理要求(1)照常测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。(2)定期巡视患者，掌握患者的疗效和精神状态。五、值班和轮班制度(1)医生的值班交替制度1 .各科必须建立和完善值班轮换制度，以使医疗工作连续有效地进行。2 .各科的值班、安排工作由科主任负责。 各课的班可以按周布置，也可以按月布置。 节目表一式两份

16、，一部分留课，一部分送到医院办公室。 值班人员确认后，没有特别的情况，不允许未经许可的个人擅自更换。3 .值班医生必须具有登记工作医生的条件和独立的工作能力。 读研究生、未取得勤务医生资格的规范化实习医生、实习医生、实习医生不得独立值班。 具有注册工作资格的实习医生，在通过所属课的试用审查后，应由课主任审查到医学部审查，取得阶段性的处方权后独立值班。4、临床科值班原则上应实行三线医生责任制，没有条件的科可以实施二线医生责任制。 一线值班医生由住院医生(或总住院医生)以上的资格者负责，二线值班医生由主治医生以上的资格者负责，三线值班医生由主任负责，副主任医生资格者负责。 一线和二线值班医生必须遵守岗位三线医生实施班级制，但要明确、通信通畅。5 .医疗技术科根据科的情况安排值班人员。 人员配备、部署应满足临床需要，医生、技师各独立值班，困难报告有上级医生审查。6 .值班医生(技术)师必须遵守岗位，履行岗位责任。 因为手术、紧急会议等工作需要离开病区，所以必须保证其他值班医生和值班护士联系。 三线值班医生实施值班制度，但必须方位明确，通信顺畅，随行。7 .值班医生不脱