黄煌10年医案

1、口糜案 刘*，女，76岁，156cm70kg 初诊。 主诉：口舌疼痛，影响进食。 患者口腔两颊侧黏膜糜烂充血，舌面光红糜碎。食欲好，但口舌疼痛，影响进食，体重下降11斤。 肤色白，面容略显憔悴，脉结代，66次/分，无明显心慌。 处方：*，15剂。 复诊。 上方服用3次就有好转。现在两颊侧黏膜充血减轻，舌光红无苔无糜碎。大便一日一次，睡眠好，食欲好。 原方续服。黄师处方：党参15 麦冬20 天冬15 生地15 生甘草10 阿胶15另烊 桂枝10 枸杞子15 山药20 干姜5 红枣20，15剂。患者颊侧及舌面黏膜糜烂充血，中医称之为口糜，即是口腔糜烂，为口腔黏膜病变的一种。 治疗口腔黏膜病变，黄师

2、常常使用甘草泻心汤，黄连解毒汤，小柴胡汤，炙甘草汤。 使用甘草泻心汤者，多唇舌色红，亦可见舌淡红者，舌苔可见黄腻，或薄腻不黄，但舌光红无苔者则大多不是。平时容易烦躁心悸失眠，脉滑。该方是口腔黏膜的修复剂，可以视为口腔黏膜病变的专方，因而使用的机会亦最多。 使用黄连解毒汤者，体格强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗红或紫红，舌质暗红，质坚敛苍老，舌苔薄黄或黄腻，脉象多滑数有力。腹肌较紧张，按之有力或有不适感。易烦躁，焦虑，好动，易失眠多梦，平时喜凉恶热，皮肤常有疮疖，多有足癣，易于腹泻，口干口苦，小便黄短，女性多有黄带。与甘草泻心汤之患者相比，湿热更加明显，但热无寒。 使用小柴胡

3、汤者，患者体型中等或偏瘦，面色微黄，兼有苍色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧。情绪波动较大，食欲易受情志影响，对气温的变化较为敏感，四肢多冷。女性月经前常有乳房胀痛，结块。常有胸胁苦闷感，胸胁下有压痛或者腹肌紧张。在疾病的发作方面，很多具有往来反复，容易慢性化的特点（此即黄师所说的“柴胡曲线”）。 使用炙甘草汤之患者，形体消瘦，面色憔悴，精神萎靡，皮肤干枯，贫血貌，多见于大病或大出血后，或营养不良者，或极度疲劳者。患者或有明显的动悸感，并可伴有早搏甚至心房心室颤动等心律失常者。 此案中，患者为老年女性，身高为156cm，体重为70kg，不为消瘦，但患者短期内体重下降11斤，面容略显憔悴，虽然可因患者进

4、食疼痛而饮食欠佳导致体重下降，但是也说明患者的体能状态在短期内下降，况且舌光红糜碎，不适合用甘草泻心汤等方，故而使用炙甘草汤。R某某，男，43岁 初诊面色红黄隐隐，体型中等，眼大，双眼皮。唇色暗红。肛周痠，多坐坠胀不适。睡眠还好，无腹泻腹胀。舌质暗红，苔薄滑。有糜烂性胃炎病史。肠镜（省中医院，）：回肠末端炎，直乙状结肠多发口疮样糜烂。诊断为：慢性直肠炎。黄师处方：？，7 剂，水煎服，1剂每日。0928、1101复诊症状有改善。药渐感难吃。大便早晚一次，成形。睡眠还好。黄师处方：？水煎服，1剂每日。上周肠镜检查正常。自觉症状（尾骨酸，结肠隐隐痛之类）轻多了。夜间3、4点钟自醒。大便，食欲好。胃脘

5、无压痛。前几年有胃痛。请说出你的处方及用药思路。 黄师处方,仅供参考：初诊方：黄连5 黄芩10 党参15 生甘草10 半夏10 干姜5 红枣15 柴胡15 防风151101及1207复诊：生甘草15 黄连3 黄芩6 党参10 干姜5 半夏10 红枣20附记：，患者再次复诊，一直很好，复查肠镜已正常，胃镜提示慢性胃炎，无糜烂。老师仍复予甘草泻心汤原方，并提醒我们注意，用经方还是要原方，少去加减。 痤疮案 Z小姐，25岁，2010年10月16日初诊。 肤白，唇红，双眼皮，大眼睛。 形体偏瘦。就诊原因：面部严重痤疮9月。 患者两侧脸颊及下巴部位红色痤疮密布，初起时疹子发痒。平时便秘严重，口气重，无口

6、腔溃疡。手冷，从小每年手脚都生冻疮。月经周期准，经量较少，5天结束，有血块。舌尖红。 黄师处方：【 】，每日一剂。忌食生冷、虾等。 药后半月，痤疮颜色渐淡，大便好转。原方微作调整。 药后一月，痤疮继续消退，已无瘙痒。原方微作调整。 药后两月，不仅面部痤疮已经不明显，而且手部冻疮也好了黄师处方，仅供参考：初诊：小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风柴胡15黄芩5姜半夏10党参10 生甘草5干姜5红枣20当归10川芎15白芍20白术15茯苓15泽泻15荆芥15防风15，15剂。不吃虾等，冰冷不吃。二诊初诊方加赤芍15；三诊初诊方白芍加至40；四诊同三诊方。一张好方柴归汤 今天第一个走进诊室的是个女士，甲亢

7、、桥本氏甲状腺炎四年的患者。她上周初诊，我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散，水煎。今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻。她患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是，她寻找中医，但效果一直不明显。她笑着说：这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴。 用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个。这些年来，不时有这种病人来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗；或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也有没有明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能。我常大剂量使

8、用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大。 为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符。也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体。 其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。 为了便于记忆，我给它起了个朴实的

9、方名柴归汤。医生开具之处方，与其当时的即兴状态很有关系，说不定此一时黄师开具柴归汤而取效；彼一时，黄师却或开具荆芥连翘汤亦取效也未必不可。故黄师之处方，不是简单的标准答案，不可看成定式，而是黄师的一种思路，大家可以借鉴学习，而各人也会有不同的体会。 此案中黄师判定患者之痤疮及冻疮是免疫功能失调所致（如何判定，我不知道，这是黄师的眼力），故而选用柴归汤以调节之，又加荆芥防风以消疹止痒。而从传统中医之视角而言，此患者为风热犯于面部之皮肤，故而治疗之原则是祛风清热以消疹止痒，而柴归汤加荆芥防风正合此意。方中运用大量芍药，一可通大便，二可以改善末梢之循环，或许是冻疮痊愈之重要原因吧。 以上仅是我的个人

10、见解。 黄煌医案赏析3（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂，该患两月前因“心动过速、右房室传导阻滞”而住南京某院治疗，疗效不显，仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄，夜眠梦多，行走稍久即乏力加重。体征描述：瘦高，肤色偏白，颜面散在黑斑，又白又长的眉毛，眼袋较深，双下肢无水肿，右下肢皮肤发黑、干裂。（年轻时白瘦形貌）舌质淡紫，苔薄白。既往史：有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。初诊处方：生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂.

11、二诊：（2006年7月1日）药后诸症均减，近日感头晕，心悸，严重时有心脏跳出感，大便日2次。舌暗淡。处方：初诊方加桂枝10g、茯苓15g. 15剂。三诊：（2006年9月9日）药后胃中辣感。心悸好转偶作，时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯，咯出则舒服。时有头晕。大便日2次，成形。左腹部时有疼痛，现脸色红润、舌暗淡，脉率：54次每分钟。守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐：慎饥饿、避风寒、忌疲劳，平时喝点姜枣汤。四诊：（2006年10月14日）患者时感胸闷、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脉弦硬，脉搏快慢不定。10月10日心电图提示：窦缓，完右，度房室传导阻滞。处方：肉桂10g桂枝10g

12、龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g. 15剂。 五诊：（2007年8月7日）这期间患者未住院，感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作，双腿乏力，胃纳一般，时恶心，大便较前好转，已无腹泻，有阵发性的悸汗，感觉自身有飘忽感，心搏动感明显，舌暗淡苔薄。血压：130/70mmHg。处方：守三诊处方，15剂.嘱咐可以服用红参。六诊：（2007年8月28日）服上方症状无改善，且食欲不振，身体在消瘦，舌淡润。处方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱

13、食红烧蹄髈。 七诊：（2010年3月20日）服中药近四年来没有住院，自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作，时有心慌、心前区隐痛不适，动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌，舌淡胖，脉律尚齐。处方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂。八诊：（2010年6月24日）患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为：心前区隐痛，心脏停搏感，寐差，时出冷汗，下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀，大便不干不稀。处方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g

14、炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂.九诊：(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血，乏力，动辄心悸，寐差，尿频，矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿，舌质暗淡、嫩，脉缓，有结代（房颤）。全身CT示：心包积液，少量胸腔积液。处方：守方茯苓加至40克、6枚桂圆引。15剂。二、医案赏析：1、5年间，黄师在诊治这位老人时 ，紧抓桂枝人而采用的主方为：黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统

15、疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势，也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆，因自身心血管的搏动感明显，常有各种悸动的主诉。4、悸动在临床上是常见病症，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂，桂枝人易惊恐故在伤寒杂病论中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘，如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动，值得深思！5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示：如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”；“调治桂枝人，用好苓桂剂”；“桂枝人勿乱用活血

16、剂”；“温心阳就是天然的心脏起搏器，非桂莫属”；“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳，平时喝点姜枣汤”；“红参可以时时嚼服”等等，耐人寻味！5、本案就诊时间跨度较长，体现出运用方人病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高！ 1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆，黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。 1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样，跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难，老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药，等身体有不舒服才会来复诊的。你可

17、以从复诊的时间跨度上看出。2、老人已经85岁了，断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的，这也是老人就诊服药的动力和动机所在。 黄煌医案赏析2（桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程范WY，女，76岁，2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月而求诊于黄煌老师。患者两年来行走乏力，不敢走快，胃纳可，大便稀，常服健脾丸，近数月来，感右耳堵闷不适、听力逐渐下降，头晕渐重，曾至省人民医院诊治乏效。 体质描述：体型偏胖，腹大。满头银发，有眼袋，肤色偏白，散在较深的黑斑。双下肢皮肤可见多处黑紫斑，

18、双下肢无水肿。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。 省人民医院检查结果：双耳强刺激见、V波分化，潜伏期波间期正常。颈椎多普勒示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。既往有高血压病20年，前年有“腔隙性脑梗塞”史。初诊方：葛根60 桂枝15 赤芍15 茯苓15 丹皮15 怀牛膝15川芎15 丹参15石斛15 甘草5 干姜5 红枣15 每剂服两天。 15剂。2010年12月21日二诊：右耳堵闷不适消失，听力无改善，双下肢紫黑色变淡，大便溏，头晕好转，师瞩原方续服。隔日服用。15剂。2011年01月25日三诊：头晕明显改善，行走畅利，听力未改善，双下肢紫黑色已转红，大便转干，并伴有痔疮少量出血，血压150160/90mm

19、Hg。舌质暗。处方：生黄芪30 桂枝15 赤芍15 葛根30 川芎15 怀牛膝15 丹参15干姜5 白术15 泽泻15 红枣15 每剂服两天 ， 15剂。师嘱不忌嘴。二、医案赏析：1、黄师首诊选用桂枝加葛根汤合健步苓桂丸去桃仁改川芎来治疗，头晕及皮肤色斑减轻，右耳堵闷不适亦缓解，唯听力改善非短日之功，故老师二诊时守方，在二诊方后听力改善仍不明显，老师换方葛芎芪五汤合泽泻汤加牛膝、丹参既调体又强化改善脑部血供，以期改善患者的听力，这中间的难度是可以预想的，在整个治疗过程中均嘱每剂药服两贴，以求循序渐进。2、老师在整个诊治过程中对选方的靶点切入很直接，紧紧抓住桂枝体质人的“高血压、脑动脉硬化，脑梗

20、塞、脑供血不足”为要点.3、三诊时听力仍未改善，考虑到患者体胖、眼袋、便溏、头晕等泽泻汤方证的存在，故合入了泽泻汤。以期提升疗效。4、苓桂丸与葛芎芪五汤在临证中黄老师一般选择有部位上的不同，前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供状况，后者偏于改善人体脑部供血为主，以胸部及以上部位为主。前者整体状况偏实，后者整体状况较弱。 黄煌医案赏析1（水桂枝体质调理案）江阴市人民医院薛蓓云江阴经方工作室李小荣一、原案诊疗过程患者万某、男、60岁。中等身材、肤色淡黄少泽稍暗、眼袋明显。因大便难解伴乏力、汗大于2010年11月9日求诊。既往有鼻炎、慢支、04年因胆结石行胆囊切除手术史。上月发作哮喘一次。近日医

21、院体检基本正常。大便难解严重时7-8日一行，日行一次时大便不净欠爽乏力，需在玄武湖行走一小时后便畅。且动辄汗出，若夏季不动易汗，汗多常滴湿地板！每天洗澡后汗出难受，故需连洗两次。患者诉胆切术后体质下降，脱发、耳鸣、乏力渐重。时咳嗽，咯清稀痰、量多色白，动则气喘。查体：双下肢皮肤干、无水肿。腹部软，心下压痛轻。脉重按无力，脉率88次分钟，舌嫩红。处方1：桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 细辛5 g 红枣30 g生白术30 g，7剂水煎，日服一剂。 处方2：生姜2片夹核桃仁嚼服，或常饮生姜红糖汤。2010年11月16日二诊：药后大便通畅，面色好转，

22、走路比以前有劲。现咳嗽吐痰，以清稀痰为主。汗仍多，怕冷。舌质暗，苔薄。原方加龙骨15 g山药15 g，15剂，水煎，隔日服。2011年12月7日三诊：汗出略减、肤色好转，乏力减轻。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌质暗淡。处方：制附片10桂枝10肉桂5党参15白术15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10红枣30。15剂，隔日服一剂。2011年1月4日陪妻就诊时咨询：述药后甚好，汗出少、体力好。偶咳，大便爽。气色好转，舌质暗淡。嘱原方续服，可3日服一剂至冬季结束。二、水桂枝体质调理案赏析1、本案例按传统中医可以定为典型的虚寒水饮病，寒饮怎么来治疗？用温化之法，温化之法有麻黄剂、附子剂、苓桂剂

23、、苓半剂、姜辛剂等等，选用何方当为临证关键。2、黄师讲求方证相应，方证依据就是寻找分辨出何种体质的人得了什么样的病症。从体质入手，先了解体质倾向。 11月9日初诊开方时黄师追问患者：“你年轻时是白白瘦瘦的？”答曰：“是的。”综合四诊，判为桂枝体质。又问及：“胃口好吗？吃了胀不胀？”答曰：“胃口好，不胀。”问此不为防范虚不受补，而是结合腹软、汗多看他体质有向黄芪体质兼夹倾向。此人无水肿、从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变，故暂未选黄芪剂。3、清稀痰、深眼袋为水饮，肤色淡黄少泽、舌嫩红（桂枝舌）结合哮喘病史以及易汗、年轻时体瘦肤白定为水桂枝体质。水桂枝体质调治当选用苓桂剂。脱发、耳鸣、气喘为苓

24、桂术甘汤合苓桂味甘汤证；咳嗽、清稀痰、量多色白，动则气喘等为苓甘五味姜辛汤证和苓桂味甘汤证。用苓桂术甘汤、苓桂味甘汤及苓甘五味姜辛汤合方是黄师临床常用的水桂枝体质调理方。4、二诊患者脸色好转，师曰：“该患者脸色好转是桂的效应，用桂方向正确，适合用桂者用桂后脸色紫红的会变淡、脸色晄白的会变红活”。守方加龙骨、山药，黄师在有心慌、动则气促、气喘、稀痰、稀便等症时常加龙骨、山药，并认为山药还有利于龙骨有效成分的煎出和吸收。黄师在桂枝类方中常配用这两味强壮剂，如苓桂系列方、炙甘草汤、柴牡汤、更年方中加味的应用。5、3周后第三诊，整体好转、痰咳已少，当舍去苓甘五味姜辛汤。大便仍不爽、舌质暗淡、血脂略高。

25、虑及心脏储备功能已显不足故脸舌淡黯，为加强温阳、解决主症计。方随证转，转方选用桂枝人参汤加附子合入苓桂剂。并认为血脂略高并非饮食引发、而系代谢异常所致，无需控制饮食。本案治疗思路清晰、方向正确，疗效卓著。6、体质的调整是一个复杂的系统工程，黄师在调治体质时常从患者生活起居、饮食运动、心理辅导等方面突出个体化指导意见。如本例初诊时即开出了食疗方。 就诊。某男，20岁，外地在校大学生，中文专业。外貌及性格特征：面青瘦，双目有神，体重：55kg，身高：172cm。性格内向，情绪波动大。主诉：下体坠痛2年余。现病史：2年多前食用刺激性食物后出现下体坠痛，小便次数增多，睡眠质量差，恶梦多。腰部易酸痛。经

26、西医诊断为慢性前列腺炎，西医治疗未见明显起色。既往史：既往否认其余病史。体格检查：两侧腹肌紧张。黄师处方：？14剂，水煎服。服用6剂后，电话随访，患者诸症明显缓解。请说出你的处方及用药思路。 黄师处方：柴胡15 ，黄芩15，姜半夏15，党参15，肉桂枝各5，茯苓15，制大黄5，龙骨15，牡蛎15，干姜5，红枣20。 高血压案 C先生，55岁。身材魁梧，大腹便便，声如洪钟，面红有光。今年7月中旬就诊。常常自觉头晕昏重口干，晨起尤为明显。睡眠不佳，梦多，每夜仅能睡4、5小时。大便每天一次，不干结。小便有异味，色如啤酒。无口腔溃疡。腿不抽筋腰不痛。有下肢静脉曲张。血压高，在服某降压茶。有肾囊肿、肾结

27、石、糖尿病。为糖尿病家族，兄弟姐妹7、8人都有糖尿病。舌体薄，白苔。脉滑，72次/分。黄师开具处方。患者服药一月余，面红退而血压稳。原方续服。10月底与女儿转方时告之血压一直平稳。 黄师处方：葛根芩连汤黄连10黄芩10葛根60怀牛膝60制大黄10肉桂10生甘草5 主要抓住其体质的实热性用药。 有时病人的整体状况更能说明问题，局部的舌象与脉象有时是可以忽略的。身材魁梧，大腹便便，声如洪钟-为实同时面红有光-即为有热。故为实热体质。 阴性症状有时只是实际问诊中所问及。虽为实热体质，但若患者的症状不同，所选之方亦可能会不同。如有口腔溃疡，或有运用甘草泻心汤之可能；若有腰痛腿抽筋或有用到桂枝茯苓丸的可

28、能。 是大黄体质 个人观点：高血压面红者可以理解为冲气上逆，而用肉桂可治冲气上逆。且肉桂与黄连相配又有交泰丸之意。 这不是单纯根据方证来用药的，这是根据黄师的体质学说来用药的，借助体质可以为用药提供一个方向。 咳嗽经久不愈案 孙女士，44岁，2010年8月16日初诊。 体形偏瘦，面色黄暗。 因咳嗽近一年不愈来就诊。 2009年2月感冒后咳嗽，一直服中西药均不能治愈。后来诊断为慢性支气管炎。因为这个病，已经半年没有工作了，近一年来花了一万多块钱，哀怨焦急之情溢于言表。 现咳嗽咯白痰，痰咳不尽，睡醒后痰多。怕冷。汗出很多。无清水鼻涕。大便不成形。无明显泛酸。白带不多。有鼻窦炎病史。咽喉暗红。 黄师

29、处方：【 】，每日一剂。 8月23日复诊。 咳痰、咳嗽明显少了。出汗、怕冷都明显改善了。现略有咽痒，痒即咳。原方微调续服，每日一剂。 8月30日三诊。 服药后咳嗽未作，汗也少，也不怕冷。自我感觉也好多了。患者告知长久以来在地铁、农贸市场等场所会感觉下呼吸道很不舒服，为此已在鼓楼医院拍了四次胸部片，均无明显异常。季肋部常有痒痒的感觉，自己按压天突穴能缓解。 原方续服，隔日一剂。 黄师处方：柴胡15黄芩5姜半夏12党参12茯苓12桂枝12龙骨12牡蛎12厚朴12苏梗12干姜6红枣20，水煎，每日一帖。二诊加甘草5，半夏加至15. 其人形瘦面黄具有柴胡体质倾向，加之咳嗽近一年不愈，表现为慢性，迁延性

30、的特点，可以考虑使用柴胡类方。为了咳嗽，已经半年没有工作了，花了一万多块钱，可以推测患者属于容易紧张多疑者，其汗出怕冷，亦为其长期紧张多疑的情绪所致，故而选用柴胡加龙骨牡蛎汤。 咽痒而咳，在人多嘈杂之处胸中不适，按压天突方感舒服，季肋部常有异样的痒感，均为半夏厚朴汤证。 窃以为其汗出怕冷是植物神经功能紊乱的症状，而引起植物神经功能紊乱的，很大是由于患者的紧张焦虑的情绪，这即是黄师所言的“神乱了”。从四诊之中，没有看出明显的紧张焦虑情绪，那是我的疏忽。当日患者告知黄师，为了此病，已经没有工作半年了，花了一万多块钱时，其焦急之情，溢于言表，又有几多哀怨寓于其中，求老师快点将她治好，说治好以后要真的

31、谢谢黄师云云。 糖尿病右上腹胀痛案 Y某某， 男 ，75 形胖面浮黄。主诉：右上腹胀痛，嗳气放屁后则舒。01年糖尿病，控制较好，最近血糖上升。08.11.13右肾占位手术，2009年出现高血压，服药能控制在正常血压范围的上限。现无气喘，胃口佳，控制饮食不超过6两，鱼肉不缺。近查糖化血红蛋白7.8，尿素氮9.78. 腹部软按诊无不适，下肢不浮肿，曾经肿过。脉缓不齐，P59次/分。黄师处方：？15剂，隔日一剂。复诊自述“服药后好的不得了。”自己感觉效果特别好，现已无不适。药味甜蜜蜜的，担心是否影响血糖。黄师答：可以继续服用。原方继服。请说出你的处方及用药思路。黄师处方：仅供参考黄芪桂枝五物汤加葛根

32、、四味健步汤生黄芪30 桂枝15 白芍15干姜5葛根30川石斛15怀牛膝15丹参15隔日一剂。按：该病人黄芪体质还是明显的，有DM病史多年，一般要考虑血管受损的可能，老师给以本方，应该就是出于这个考虑吧。应该是比较典型的对病用方。对一些枝节问题，不必过于斤斤计较，以免失经方意蕴，还会掣肘疗效。大枣，老师本方是去掉了的，虽然血糖还算平稳；也可视病人的心理决定其取舍。 头晕失眠案 患者周xx，女，60岁，2010年7月13日初诊。主诉：头晕口水多，寐差加重十五天。现病史：半月前因发现帽子里的蜈蚣钻到耳中，出现血压升高，头晕，口水多，失眠加重。昨天血压150/85mmHg。既往史：高血压病史，经常寐

33、差。黄师处方： 14帖 2010年8月13日反馈，药后效果很好，刻下已能安睡，头也不晕，血压稳定，口水正常。 黄师处方：温胆汤合酸枣仁汤 背部疼痛医案 就诊某女，年龄：28外貌及性格特征：面色红，唇红，双目有神。性格外向，比较敏感，易上火，心烦。主诉：背部疼痛间隙性发作两年现病史：两年前无明显诱因出现背部疼痛，疼痛部位不固定，入夜甚，影响睡眠，自服美洛昔康片，1片，prn，可缓解，旋即复发，前医予桂枝加葛根汤治疗，当日见效，次日复发。刻下：背部疼痛，间隙性发作，无明显活动受限，入夜加重。体格检查：背部肝俞压痛（+），脊柱叩击痛（），无明显活动受限，舌尖红，苔薄微腻。脉滑。既往史：既往否认内科，

34、妇科疾病史，无外伤史。黄师处方：？，7剂，水煎服，1剂每日。 复诊，述服药后背部疼痛渐愈，睡眠改善。原方7剂，继服。请说出你的处方及用药思路。 黄师处方：姜半夏15g，茯苓15g，苏梗15g，厚朴15g，栀子15g，枳壳15g，黄芩10g，连翘20g，水煎服。 本案旨在告诉大家临症时宜拓宽思路，不可见痛止痛，而因从患者体质出发，处方用药，方为上策。 克罗恩病案 Z某 男 1986生 常州人省中名医堂就诊形体偏瘦，面色稍暗。口唇色红。04年底确诊克罗恩病，切除小肠1米多。术后剧烈的腹痛缓解了，体重下降明显。近来上腹痛明显。经常嗳气、泛酸。呕吐或腹泻。自述胃中凉凉的，一受凉就胃痛、拉肚子。大便酸腐

35、味重。舌质淡红苔厚。脉软无力。P72次/分。述一紧张就出汗。素怕冷，心悸，四肢乏力，遗精。血压低。黄师处方：？，水煎服，每日1剂。 复诊一直服用上药，腹痛未再作。体重增加，现47kg（带衣服）。近来嗳气多，泛酸恶心，大便酸臭，日一行，夹杂不消化物。平时易出汗。怕冷，手足凉，冬季尤重，现在已盖2床被子。其母陪伴来诊，关心焦虑之情甚浓，每溢于言表。原方稍加减，隔日一剂，继服。请说出你的处方及用药思路。 黄师处方：初诊：桂枝加大黃汤肉桂10桂枝10白芍40炙甘草10制大黄10干姜10红枣20复诊：原方去大黄，红枣加至30，红糖30。隔日一剂。按：大家的分析均有道理，仅作以下三点说明：（1）只因为受描

36、述“面暗”的误导，不少人认为是柴胡体质，但稍加留意就会发现，患者有易汗、舌质淡红、脉软无力等情况存在，还是个桂枝体质。据黄师上周回忆，这个病人的腹肌还是偏紧的。因为胃病时间较久的，面色多会变暗些。这种情况，在理中汤证尤多见。所以黄师经常说：胃病久治不愈，面色晦暗的，要考虑加肉桂治疗。本病的处方也是如此。因胃肠的血液循环存在问题，血管容易收缩，用肉桂可以扩张血管改善。（2）这个病，多内有郁热，故本案见“大便酸臭”，大黄有泄热止痛之能。上周另一克罗恩病患者，老师予黄连汤加芍药，当时也曾提醒我们：痛重的，可以加大黄。以后有时间，也可以把该案发出，供大家讨论参考。（3）芍药量重，多用于解痉止痛，如：腹

37、中急痛拒按、小腿抽筋等。再者，本病应与自身免疫有关，用大量芍药，也有调整这个的用意吧。复诊原方去大黄，红枣加至30，红糖30。变而为小建中，隔日服，意在缓调体质了。以上，均为个人理解，仅作为大家参考吧，不一定正确，欢迎探讨。 本病，目前还缺乏理想的方药。老师的处方，也就是提供大家一个思路而已。不是可用于所有此类病人的。大家可以多探讨。再说了，经方的用药，也是与其他后世中医流派截然不同的，用时方的理论思考，怕是从中学不到什么的。同意楼上的观点，肠道病桂枝类方多是首选对象。还记得前不久有一成都患儿，因大便不通问题，西医束手，外婆前来代诊，老师问明其体质后，给出的就是桂枝加芍药汤。毫无夹杂，干净利落

38、，的是经方用药风范。 中年男子酒后晕悸案李某，男，38岁。初诊：主诉：心悸头晕，不易入睡半月余。发病经过：春节期间饮酒不节，有一次饮黄酒4瓶，当时未感觉异常，之后又饮酒一次，量虽少，但反应大。至今仍感觉莫名心慌、胸闷、头昏：自觉小脑沉重，不敢摇头。近日测血压，发现舒张压增高。舌尖红，苔厚体貌特征：体型中等偏胖，眼睛大而有神，双眼皮，语速缓。黄师处方：【？】，14剂。（请根据自己的判断，给出处方，并简要说明理由）复诊：现在心悸好转，睡眠改善，血压稳定。自我感觉良好，欲减降压药。据患者自诉，前三剂效果很好，后在当地抓药，自觉味道不对，效果也不好。原方14剂。 黄师处方，供参考：黄连5姜半夏20茯苓

39、20陈皮20炙甘草5枳壳20竹茹10干姜5红枣20 全身淋巴结肿大案 赵某，男，51岁初诊。身材高大，体形中等，肤白唇红，眼睛有神双眼皮。就诊原因：全身多发性淋巴结肿大。腹股沟、腋窝下、颌下对称性淋巴结肿大。饮食睡眠二便无殊。经常有口腔溃疡。2010-2-22东南大学附属中大医院检出型IgM单克隆免疫球蛋白抗体。2010-5-10免疫球蛋白M4.76g/L。2010-1-7南京中西医结合医院右腹股沟包块穿刺：淋巴结反应性增生。血液病专科未能确诊疾病。因为看西医没有出路，因而试着找黄师来看中医。今年7月份曾经胆囊炎急性发作，现在已经控制。有胆囊多发性息肉史。小时候有扁桃体切除术史。脉软，咽部暗红

40、。黄师处方：【 】省中复诊。服上方后口腔溃疡至今未作，颌下淋巴结较前已经减小。江苏省中医院2010年11月30日总胆固醇6.52mmol/L，免疫球蛋白M4.68g/L。原方微调续服。省中三诊。全身淋巴结继续缩小，患者很高兴，精神佳。原方续服。 黄师初诊处方：小柴胡汤 柴胡20黄芩15姜半夏12党参15生甘草5干姜5红枣15连翘50 复诊连翘加至60g。 1因为淋巴结肿大出现在柴胡带上，故而使用小柴胡汤 2本经连翘主寒热，鼠瘻，瘰癧，痈肿，恶创，瘿瘤，结热蛊毒。此病属于鼠瘻瘰癧之范畴，故加之。 个人认为：由此亦可见扁桃腺不可割除。扁桃腺属于人体之第一道防线，为警报器，割除之后，病邪直入半表半里

41、，表现为少阳病，故在柴胡带上出现淋巴结肿大。若病再深入，则生阴实之证。 甲状腺乳头瘤术后调理案 某女，37岁2010年4月12日初诊：体中偏瘦，面黄暗，面部生斑主诉：甲状腺乳头瘤术后一月余。刻下:全身乏力，纳差，右耳听力下降；平时手脚冰凉，怕冷；月经周期多延后，约40天一行；常有偏头痛。说话声音嘶哑，多言后加重唇暗红处方： 15剂2010年6月5日复诊：药后症状有所缓解，但近来食欲不佳。需终身口服左旋甲状腺素片，且剂量要求使病人处于“轻度甲亢”状态舌尖红，脉64次/min处方：原方加味 初诊：姜半夏15g茯苓15g厚朴15g苏梗15g柴胡15g枳壳15g白芍15g炙甘草5g干姜5g红枣20g复

42、诊：原方+连翘15g 肾功能不全案 某男，20岁2010年5月29日初诊：体瘦，面黄无光，轻度贫血貌西医诊断：慢性肾炎，肾功能不全，肾衰代偿期，目前肌酐139，尿素氮11.16现夜寐入睡困难，梦多；尿色青，有泡沫；食欲尚可，下肢无明显浮肿舌嫩，脉沉弱处方： 14剂2010年6月19日复诊：药后睡眠改善，精神好转，尿色逐渐变黄无下肢浮肿，舌嫩原方续服 注明：处方为多方合方而成。患者就诊前服用过中药，有效后停用附子，则效不佳 黄师处方： 生黄芪30g 白术15g防风15g桂枝10 g肉桂5g 白芍15 g制附片10g 茯苓15g 鹿角胶10g干姜10 g红枣20g 口干舌燥易饥案 X女士，43岁，

43、初诊。患者体面色偏黄，体型偏瘦，但近期体重并无下降。每年入夏以来均有口干舌燥，检查血糖正常。平时容易有饥饿感，饥饿时后背不舒服，但喝糖水就会缓解，自言小时候经常饿晕。大便有时偏薄。睡眠尚可。冬季怕冷。月经期准，无痛经，但有经前乳房胀痛。患者有1997年胆结石胆囊切除术史。舌嫩红苔薄润。处方：*二诊。 患者告知服药后特别舒服。口干舌燥好转。饥饿感已经消失。原方15剂。三诊体重已经增加6斤。面色红润，无易饥，无口干舌燥，睡眠好，怕冷感减轻。舌体嫩红。原方15剂。 黄师处方肉桂5白芍15炙甘草5干姜5红枣30甘杞子15山药20当归10党参10麦冬15五味子5 黄师之方，为小建中汤加当归合生脉饮，方中

44、虽无饴糖（主要是药房不备），但重用红枣，加上枸杞子，山药，以代饴糖。因其体瘦面黄，又加当归。另加生脉饮，养脾胃之液以加强治疗口干舌燥之功效。（窃以为不加生脉饮亦未必不可。）该患者之辩证眼目在于“平时容易有饥饿感，饥饿时后背不舒服，但喝糖水就会缓解”，再追溯则“自言小时候经常饿晕”，由此基本锁定小建中汤。再看形瘦面黄，大便偶有溏薄，口干舌燥，为形气不足之人，于是决定使用小建中汤。金匮：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”虚劳之人，形瘦乏力，或因奔波劳碌，劳汗伤津，餐风饮露，饥寒交迫，或又有慢性失血，故而体能下降，形气不足，故而出现悸，衄，腹中痛，四肢

45、痠痛，手足烦热，咽干口燥诸症。患者服后体重上升，面色红润，说明体能得到提升而诸症速愈。唇口干燥之症，温经汤亦可治之。但温经汤者，多有皮肤干燥，肌肤甲错，而本案并无明显肌肤甲错，尚未到用温经汤的程度。况且易饥喜甘，已有中虚之意，故而以建中汤与之。 -胃痛案 耿*，男，48岁。初诊。主诉：胃痛反复发作多年，加重半年。近半年来胃脘部疼痛，无明显规律。无反酸、嗳气。舌质暗红。心下按之不紧。胃镜（江苏省中医院，）：十二指肠部溃疡S1期，急性出血性胃炎伴糜烂，HP弱阳性。病理提示：中重度慢性浅表性胃炎，活动性，局部淋巴组织增生。在省中医院服用中药多剂，丝毫不见缓解。黄师处方：*二诊上方服用三剂后胃痛就明显

46、缓解了。睡眠好。仍与原方。 老师处方，仅供参考黄连5g黄芩10g姜半夏10g党参15g干姜10g炙甘草10g红枣20g肉桂10g制大黄5g 胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后深度黄疸案 T先生，38岁。 初诊。 黄疸2月，于胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后出现，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）排除胆囊癌。 全身皮肤黄暗如烟熏，隐隐泛有绿气。乘坐公交车时，旁人觉得害怕。皮肤瘙痒。胃口不好，厌食油腻。小便黄绿色。大便每日一行，偏干。睡眠不好，入睡困难。每夜仅睡3、4小时。无胸闷。 形体瘦矮，精神稍显萎靡。眼大，双眼皮，巩膜黄染。秃发。讲话时频频挤眼。上腹部压痛明显。手术后之伤疤触痛明显。压舌反应大（恶心），舌色

47、紫，舌下黏膜色黄，P72次/分。 肝功能（句容人民医院，08月27日）：总胆红素509，直接胆红素314.4，谷丙60，谷草86，碱性磷酸酶151. 黄师处方：* 二诊。 较上次精神好转，诸症减轻。 句容人民医院生化提示：总胆红素101.8， 直接胆红素58.2， 谷丙77， 谷草90。 原方续服3周。 三诊。 皮肤黄染明显减轻，无肤痒，食欲恢复，小便变清，睡眠好转，精神状态恢复正常，按之心下无压痛。现觉药苦，自己减量服用。 句容人医生化提示：总胆红素47，直接胆红素32.3，谷丙46，谷草47，总蛋白93.5。 原方10剂，隔日服用。黄师处方：大柴胡汤（重用赤芍） 茵陈蒿汤 栀子柏皮汤柴胡2

48、0 黄芩10 半夏15 枳壳30 赤芍60 制大黄10 茵陈50 栀子10 黄柏10 丹皮15 干姜10 红枣20 胆囊结石腹腔镜术后，上腹部压痛明显，食欲不振，厌食油腻大柴胡汤重度黄疸，大便干结，小便绿色茵陈蒿汤黄疸，肤痒栀子柏皮汤大量赤芍可退胆汁淤积性肝硬化之黄疸，本案患者虽未至肝硬化，但推测有胆汁淤积阴黄阳黄黄疸深重，晦暗如烟熏，为胆汁泛溢之重者，而机体尚有足够之抗病潜力，病尚未深入，不为阴黄，以阳黄论治 失眠医案某女，34岁2010年3月27日初诊：面白，体瘦，抑郁神情失眠，食欲不佳，背部酸痛，便秘，尿频曾产4次，最后一次2008年2月29日剖宫取胎6个月零3天，手术（实为误诊），住医

49、院时几乎不吃不喝，夫家不管不问，此外婆婆有精神病史，但婚前不知自述体质较手术前差，抗压力较差有慢性胃炎病史，劳累易致尿路感染剑突下压痛，舌红唇红，咽喉暗红处方： 7帖2010年4月3日复诊：服药2天即睡眠好转，精神好转，食欲佳现口干口苦，睡眠不佳时自觉心慌处方：原方 15帖 黄师处方：柴胡15g黄芩5g姜半夏10g党参10g茯苓15g肉桂5g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g制大黄5g栀子15g厚朴15g枳壳15g干姜5g红枣20g 糖尿病调理案袁某 女 43 2010年4月27日初诊： 二型糖尿病，糖尿病肾病，高血压，面肿，无力腰酸，四肢冰冷，大便干结， 4年前出现肾损害，早晨起床后眼花看不清东

50、西，月经正常，经期45天，色黑。 查体：舌暗苔厚腻，双下肢水肿，心跳快，脉滑数而空。 处方【 】14贴 2010年5月22日复诊： 面色及精神状态较初诊好转，自述服药后感觉良好，大便通畅，查体：双下肢水肿好 转，舌质暗。原方20贴 黄师处方,仅供参考 桂枝15 茯苓15 丹皮15 赤芍30 桃仁20 怀牛膝50 丹参20 川石斛30 制大黄10 患者芮*，男，8岁。2009年7月25日初诊。主诉：哮喘反复发作5年余。现病史：患儿于3岁左右开始出现哮喘，医院检查提示对螨虫及灰尘过敏，诊断为过敏性哮喘。哮喘一般在夜间出现，首先表现为腹痛，便意。随后出现咳嗽，逐渐加重并出现气喘，经3045分钟左右自

51、行缓解。发时怕冷，严重时唇口紫绀，发作后还有鼻塞、流涕症状。现应用皮质激素喷剂，但控制不好，仍时有发作。既往史：患儿还有湿疹，主要在四肢关节部位，瘙痒明显。体质情况：形体特点：患儿形体似其父，较壮实。皮肤粗糙不光滑，四肢肘关节及膝关节处可见皮疹。腹部突出，小“将军肚”，腹诊无明显异常发现。唇厚而红。生理特点：大便基本正常，睡眠好，食欲好。处方：生麻黄6g，生石膏30g，生甘草5g，滑石15g（包），杏仁15g，生苡仁20g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，连翘20g，制大黄5g。14剂。二诊：2009年8月29日患儿服上方14剂。湿疹明显消退，哮喘发作间期延长，程度减轻。但停药后湿疹又再出

52、现。以7月25日方生麻黄8g，生苡仁30g。14剂。三诊：2009年9月19日患儿服上方14剂，湿疹消退不明显，近月来哮喘未发。服药期间大便次数未增加，2天1次。处方：生麻黄6g，生石膏15g，生甘草3g，滑石10g（包），杏仁12g，生苡仁20g，荆芥12g，防风12g，桔梗6g，连翘15g，制大黄6g。14剂。四诊：2009年11月21日患儿10月6日发作哮喘1次，但程度较轻，之后未再发作。湿疹亦时好时坏，但除肘关节处外，膝关节处皮疹已不明显。9月19日方加栀子10g，薄荷6g。15剂五诊：2010年3月13日服上方后，患儿哮喘3月未发。湿疹皮损及瘙痒亦基本控制。过年（2月13日）后哮喘又

53、有发作，但程度较轻，未再出现口唇紫绀情况。11月21日方薄荷10g，15剂。继续调理体质，控制哮喘及湿疹发作。嘱少进海鲜、油腻、辛辣，并注意保暖，勿进冷食。按语：该案例是黄师从体质入手识别方证的典型案例。患儿初诊时并无明显哮喘症状，黄师从患者形体特点及既往疾病史入手，结合其父亲的体质特征。非常简洁而明确的判断该患儿为麻黄体质的湿热证候。体质明确后，处方随之确定为防风通圣散。在临床中，黄师不断摸索传统方剂的简化用法，此例中，黄师将防风通圣散简化应用（减去芒硝，川芎，当归，薄荷，栀子，黄芩，白术等），又加入杏仁、生苡仁，成为防风通圣简化方与麻杏石甘、麻杏苡甘汤合方。对于麻黄体质发生哮喘、皮肤疾病的

54、实热证候确为的对良方。该患儿经过半年多的间断服药，虽然期间湿疹有所反复，但总体明显好转，而哮喘的发作则明显控制，发作频率和发作程度明显减轻。过年后的发作显然与春节期间饮食不节及气候恶化有关（南京地区2010年春节期间气候恶劣），因此除药物调理体质外，黄师还特别嘱患儿家长少进海鲜、油腻、辛辣，并注意保暖，勿进冷食。该小儿正在生长发育过程中，体质特征尚不典型，但因患儿与其父十分相似，所以结合其父的体质判断。大柴胡汤体质与防风通圣适用的体质既有联系，也有区别，细读两方医案并结合临床细敲应当可以区别。另外，小儿哮喘瘀血情况较少，可能由于1：瘀血体质发展较慢；2：病程尚短，肺部血管及血液流变学变化不明显。以上浅见，供参考。 月子病调理案 某女，2010年6月19日初诊：体中，肤白，疲乏貌主诉：虚汗，恶寒怕风百日余患者于产后百余天内持续出现虚汗，恶寒怕风症状。自述出虚汗严重时每天需更换20套衣服，哪怕喝一口水都会汗出如黄豆大小；平素不敢吹风，恶寒甚，就诊时身穿棉裤等5条裤子，下肢贴4片暖宝仍无温热感。睡眠不佳，噩梦多。两胁下硬；舌尖红，脉细滑数，104次/min。处方： 7剂2010年6月26日复诊：神情轻松些许，虚汗减少，暖宝不用了，棉裤减。仍舌尖红原方续服15贴 嘱吃两天停一天黄师用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤处方：柴胡15g黄芩10g姜半夏15g党参15g茯苓15g桂枝10g肉桂5g