溃疡性结肠炎诊断和治疗

1、溃疡性结肠炎的诊断和治疗共识，2018，定义：溃疡性结肠炎是一种结肠粘膜连续性的慢性炎症性疾病。病变累及直肠，并持续向近端结肠发展。肉芽肿通常在活检中不可见。溃疡性结肠炎有反复发作和缓解的交替临床过程。诊断标准方面，溃疡性结肠炎缺乏诊断金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现来排除感染性和其他非感染性结肠炎。如对诊断有任何疑问，应在一段时间(通常为6个月)后进行内窥镜检查和组织病理学检查。临床表现多见于20-49岁的青壮年，男女比例相当；持续或反复腹泻、粘液脓和血便，伴有腹痛、下坠和不同程度的全身症状；病程46周以上。可有皮肤、粘膜、关节、眼睛、肝胆等肠外表现

2、；病程少于6周的腹泻需要与大多数传染性肠炎区分开来。肠外表现、关节损伤(如外周关节炎、脊柱关节炎等。)；皮肤粘膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)；眼病(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等。)；肝胆疾病(如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。)；血栓栓塞疾病等。结肠镜检查、结肠镜检查和粘膜活检是溃疡性结肠炎诊断的主要依据。它们大部分从直肠开始，连续且广泛分布。轻度炎症：红斑、粘膜充血和血管纹理消失；中度炎症：血管形态消失，出血粘附于粘膜表面并侵蚀，通常伴有粗糙颗粒外观和粘膜脆性增加(接触性出血)；严重炎症：自发性出血和粘膜溃疡。在缓解期可以看到正常的粘膜表现，一些患者可能有假息肉或疤痕样

3、改变。对于病程较长的患者，粘膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄和炎性(假)息肉。粘膜活检：多切片和多点取样。弥漫性、急性和慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等。在活跃期的固有膜中发现，尤其是上皮细胞中的嗜中性粒细胞浸润(即隐炎)，甚至隐窝脓肿形成。隐窝结构发生变化，隐窝的大小和形状不规则，分支和幼芽紊乱，杯状细胞减少。可见粘膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。粘膜活检：多阶段、多点取样，缓释粘膜糜烂或溃疡愈合；固有层中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少。隐窝的结构变化可以保留，如隐窝的分支、缩小或萎缩。可见胰腺细胞化生(结肠脾曲以外)。粘膜活检和活检病变

4、符合上述活跃期或缓解期的变化。结合临床实践，可报告符合溃疡性结肠炎的病理变化。隐窝底部的浆细胞增生被认为是溃疡性结肠炎最早的显微特征，具有较高的预测价值。组织学炎症可能在内镜缓解期患者中持续存在，并与不良后果相关。钡灌肠检查，粘膜粗糙和/或颗粒变化；肠道边缘呈锯齿状或毛刺状，肠壁有多个小的充盈缺损。肠道变短，眼袋像铅管一样消失了。手术切除标本的病理检查、大体和组织学变化显示在上述UC特征中。手术标本显示病变局限于粘膜和粘膜下层，肌肉层和浆膜侧一般不受影响。诊断要点，除其他疾病外，根据以下要点进行诊断：具有上述典型临床表现者为疑似临床诊断，应安排进一步检查；那些具有上述结肠镜检查和/或放射成像特

5、征的人可以被临床诊断。如果获得了上述粘膜活检和/或手术切除标本的组织病理学特征，就可以做出明确的诊断。对于具有非典型初始发作的患者建议采用病变范围、蒙特利尔分类，这尤其有助于癌症风险评估和监测策略的制定，也有助于治疗方案的选择。疾病活动性的严重程度，活动性疾病按严重程度分为轻、中、重。* *改良梅奥评分主要用于疗效评价(见下文)* *、并发症、中毒性大肠肠穿孔、下消化道出血、上皮内瘤变和癌变、鉴别诊断、急性感染性肠炎和各种细菌感染，如志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌、气单胞菌、大肠杆菌、耶尔森氏菌等。流行病学特征是常见的(例如不洁食物的历史或与流行区的接触)。急性发作通常伴有发热和腹痛，具有自限

6、性(病程通常为几天至一周，一般不到6周)；抗生素治疗是有效的。粪便中检测到的病原体可以得到证实。鉴别诊断，阿米巴性肠病具有流行病学特征，粪样堵塞，结肠镜下溃疡深，边缘隐匿，粘膜外观正常，诊断依赖于在粪便或组织中发现病原体，非疫区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。抗阿米巴治疗对高度疑似病例有效。鉴别诊断，肠道血吸虫病有接触感染水的病史，常与肝脏和脾脏接触。诊断取决于粪便检查中血吸虫卵或孵化毛蚴的阳性存在。在急性期，结肠镜下直肠和乙状结肠粘膜可见黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理学检查可见血吸虫卵。免疫学检查有助于鉴别。鉴别诊断、其他肠道结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎(包括伪膜性肠炎)、缺血性

7、结肠炎、放射性肠炎、嗜酸性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠道白塞氏病、结肠息肉病、结肠憩室炎和与人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)感染相关的结肠病变。结肠镜检查发现的轻度直肠炎性改变，如果不符合溃疡性结肠炎的其他诊断点，通常是非特异性的，应仔细寻找疾病原因，观察疾病状态的变化，鉴别诊断，克罗恩病，诊断程序，病史和体格检查。常规实验室检查结肠镜检查(应进入回肠末端)和小肠活检检查腹部x光片、病史和体格检查，所有细节从第一个症状开始，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅行史、用药史(尤其是非甾体抗炎药和抗菌药物)、阑尾切除术史、吸烟史、家族史；口腔、皮肤、关节、眼睛及其他肠外表现和肛周状况。体格检查应特别

8、注意患者的一般情况和营养状况，并进行详细的腹部、肛周、会阴和直肠指印。常规实验室检查，强调常规大便检查和培养不少于3次。根据流行病学特点，进行消除阿米巴性肠病、血吸虫病等相关检查。应当进行。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、血沉、C反应蛋白等。有条件的单位可以使用粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白作为辅助指标。小肠检查，小肠检查考虑以下情况：病变不涉及直肠(无药物治疗)、反流性回肠炎(从盲肠到回肠末端的持续炎症)以及其他难以与结肠疾病区分的情况。小肠成像检查包括全消化道钡餐、计算机断层小肠成像(CTE)、磁共振小肠成像(MRE)、胶囊内镜、腹部超声检查等。不建议常规使用上述检查。由于重度活跃期患

9、者检查的特殊性，结肠状况可通过常规腹部X线平片了解。为安全起见，慢行全结肠镜检查。对于诊断和鉴别诊断，在没有常规肠道准备的情况下进行有限的直肠和乙状结肠检查和活检是可行的。操作应轻柔，少注气体。为了知道是否有对于与糖皮质激素(以下简称激素)相关的具体疗效评价，激素无效：用0.751 mg/(kgd)的泼尼松等效剂量治疗4周以上，该病仍处于活跃期。激素依赖性：激素治疗3个月后，泼尼松虽然能维持缓解，但不能降至10毫克/天；激素停药后3个月内复发。激素无效：用0.751 mg/(kgd)泼尼松剂量治疗4周以上，病情仍处于活跃期。激素依赖性：激素治疗3个月后，泼尼松虽然能维持缓解，但不能降至10毫克

10、/天；激素停药后3个月内复发。IBD治疗目标，诱导和维持临床缓解和粘膜愈合；并发症的预防和治疗；提高病人的生活质量。加强对患者的长期管理。活动期的治疗和治疗方案的选择是基于对病情的综合评估。治疗计划主要根据疾病活动的严重程度、病变累及的程度和疾病类型(复发频率、以前对治疗药物的反应、肠外表现等)来制定。)。在治疗期间，应根据患者对治疗的反应和对药物的耐受性随时调整治疗计划。在决定治疗计划之前，应向患者详细解释该计划的益处和风险，并在与患者充分沟通和合作后实施。轻中度溃疡性结肠炎，氨基水杨酸制剂：轻中度溃疡性结肠炎的主要治疗药物。在诱导治疗期间，美沙拉秦的剂量为3-4g/d，相当于每天服用一次和

11、多次。激素：足量的氨基水杨酸制剂治疗后(通常24周)症状控制不好，特别是对病变广泛的患者，应及时改用激素。泼尼松剂量为0.751 mg/(kgd)。症状缓解后，剂量逐渐减少，直至停药。轻度至中度溃疡性结肠炎、硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤(6-MP)。适用于激素无效或依赖的患者。这种效果很慢，不能单独用于诱导治疗。氨基水杨酸制剂临床上常与硫嘌呤类药物合用，但会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，应定期监测白细胞计数。英夫利昔单抗(IFX):当激素和免疫抑制剂无效或激素依赖或不能耐受药物治疗时，可以考虑IFX疗法。对于远端结肠炎的治疗，对于病变局限于直肠或直肠乙状结肠的患者，重点应放在局部

12、用药上(病变局限于直肠栓剂，病变局限于直肠乙状结肠灌肠)，口服和局部用药相结合具有更好的疗效(尤其是对于中度远端结肠炎和广泛病变的患者)。难治性直肠炎，由于患者依从性差、药物粘膜浓度不足、对局部并发症(感染等)了解不足。)、不正确的诊断(肠易激综合征、腹泻、粘膜脱垂、肿瘤等。)，且常规治疗疗效差。有必要对患者诊断、患者用药依从性和药物充足性进行综合评价。必要时可考虑使用全身激素、免疫抑制剂和/或生物制剂进行治疗。严重UC，病情严重，发展迅速，处理不当会危及生命。应住院治疗，积极治疗。一般治疗、补液、补充电解质、防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别注意补钾。红细胞输注适用于大量便血和低血红蛋白患者。

13、重病患者暂时禁食并给予胃肠外营养。粪便和外周血检查有无巨细胞病毒感染。粪便培养排除了肠道细菌感染。如有，应相应处理。应注意避免止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类药物、非甾体抗炎药等。以避免引起结肠扩张。对于有明显中毒症状的患者，可考虑静脉使用广谱抗菌药物。糖皮质激素，静脉注射糖皮质激素是治疗的首选。甲泼尼龙40-60毫克/天或氢化可的松300-400毫克/天。增加剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效转换疗法有两个主要选择。一个是转换药物疗法。如果转换药物治疗4 7天无效，应及时转换为手术治疗。第二是立即手术治疗。(1)环孢素(CsA): 2 4 mg/(kgd)静脉滴注。该药见效快，短期有效率可达

14、60%-80%。在用药期间，应定期监测血药浓度，并密切监测不良反应。有效者将继续口服一段时间(不超过6个月)，直到症状缓解，并逐渐过渡到硫嘌呤药物维持治疗。研究表明，对于过去服用过硫嘌呤药物的人来说，环孢菌素A的短期和长期疗效明显差于那些没有服用过硫嘌呤药物的人。(2)他克莫司：其作用机制类似于CsA，对重症UC的短期疗效与CsA基本相同。IFX是严重溃疡性结肠炎患者的有效补救疗法。CRP升高和血清白蛋白降低是IFX临床反应不佳的预测因素。手术治疗时，应在转换治疗前与外科医生和患者密切沟通，根据具体情况权衡首次“转换”治疗或立即手术治疗的利弊。对于毒性巨结肠患者，早期手术通常是合适的。血栓形成

15、的预防和治疗，严重的溃疡性结肠炎患者在活动期血栓形成的风险增加，因此建议预防性应用低分子量肝素可考虑降低血栓形成的风险。结合机会性感染治疗，重症溃疡性结肠炎患者，特别是激素无效时，应警惕机会性感染，一旦合并不同的念珠菌感染和巨细胞病毒结肠炎，应给予积极的药物治疗。治疗念珠菌感染的药物包括甲硝唑和万古霉素。治疗病毒性结肠炎的药物有更昔洛韦、膦甲酸钠等。缓解期治疗，目的：在临床和内镜下维持无激素缓解。受试者：除初始病例轻微、复发率低、复发时易控制外，应接受维持治疗疗程：氨基水杨酸制剂的维持治疗疗程为3-5年或长期维持。根据患者的具体情况，对硫嘌呤药物和IFX维持疗法的疗程没有共识。维持治疗药物，维

16、持治疗药物的选择取决于缓解药物的诱导。激素不能用作维持药物。氨基水杨酸制剂：用氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后，维持原诱导缓解剂量的全部或一半。远端结肠炎主要采用美沙拉秦局部治疗，联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。硫嘌呤类药物：用于激素依赖型患者、氨基水杨酸制剂无效或不耐受的患者以及环孢菌素或他克莫司有效的患者。剂量与诱导缓解剂量相同。IFX:在诱导IFX病情缓解后，继续维持IFX。手术治疗，绝对适应症：大量出血、穿孔、癌变和高度怀疑癌变。相关适应症：对积极药物治疗无效的重症溃疡性结肠炎，对药物治疗无效的中毒性巨结肠应尽早进行外科干预。(2)对于医疗疗效差和/或药物不良反应严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗。进行癌变监测，所有发病810年的溃疡性结肠炎患者都应进行结肠镜检查，以确定当前