全市医保基金监管工作实施方案

1、全市医疗保险基金监管工作的实施方案为认真贯彻市纪委办公室、监事会办公室关于监督推进全市医保基金监管工作的实施方案(以下简称实施方案)精神，巩固医疗保险基金监管责任，进一步推进医疗保险基金监管模式创新试点，完善医疗保障体系，持续保持打击欺诈和保险欺诈的高压态势，现就有关事项通知如下：一、提高认识，认真学习和理解实施方案精神加强医疗保险基金监管是党中央、国务院和中央纪委的重大决策部署。这也是医疗保险部门的首要政治任务，是确保资金安全、高效、合理使用和医疗保险行业健康持续发展的重要举措。各地区、各办事处、各市医保中心要高度重视医疗保险基金监管工作，迅速组织学习宣传实施方案精神，准确把握实施方案的明确

2、目标、任务、重点、措施和工作要求，找出存在的问题和不足，制定切实可行的推进措施。二、细化分解，全面落实实施方案任务目前，根据各办公室和市医保中心的职责，市医保局对实施方案涉及的医保部门的目标任务进行了详细分解(实施方案任务分解表见附件)，并明确了牵头领导、责任处室和责任单位、完成时限等。各办公室和市医保中心应层层细化职责，按照职责分工，细化任务，每季度、每月落实一次，落实到具体责任人，做到分工明确、责任明确、有力推进，确保实施方案任务落实到位。各地要参照市医保局的模式，结合本地实际，分解落实实施方案任务。三、突出重点，扎实推进实施方案相关工作(1)执行与健康保险制度改革有关的政策。积极推进医疗

3、保障、融资运作、医疗保险支付和资金监管等重要机制的落实，改革医疗供给和医疗保险管理服务等重点领域的政策，积极应对社会关注。实施COVID-19肺炎疫情健康保险政策，对贫困人口基本健康保险进行专项监管，确保相关政策到位。(2)加快基金监管创新试点。按照国家、省、市的安排，加快基金监管方式创新试点，在全市范围内推广“共管联办”模式。加强部门间的协调和共同管理，定期召开医疗卫生工作联席会议，建立关键情况通报、联合检查、线索转移、联合纪律处分等工作机制。引入第三方联络机制，有效发挥信息技术公司、商业保险机构等第三方力量，建立和完善数据筛选、病历审查等合作机制，不断提高案件调查处理效率和行业监管水平。积

4、极探索形成总量控制下基于疾病积分支付的多元复合医疗保险支付方式，优化医疗保险结算流程，提供高效便捷服务。(三)开展打击诈骗和保险诈骗的专项行动。严格按照省医保局工作安排和时间节点，开展定点医疗机构自查自纠，组织抽查、复查；针对二级及以上医疗机构、基层和民营医疗机构、定点零售药店和参保人员欺诈和保险欺诈的不同特点，采取突击检查、交叉(五)加强医疗保险智能监控系统的应用。从3月起，推进“市级医疗保险数据挖掘与分析系统”，实现全市智能监控系统、数据、规则、维护和流程的“五统一”。根据该市“金保系统”的关键指标，如住院率、人均住院费用、资金利用率的无序进展等，设计了监测预警规则。围绕审计结算、审计检查、行政处罚、日常监管等关键环节，加强数据筛选和比对。嵌入纪委监察模块，对预警事项进行分类处理，加强动态监管和后续监管。根据全省基金智能监管平台部署和时序进度要求，做好复制应用，并实时动态运行。四、加强组织，确保基金监管工作的质量和效率各地、各办事处、各市医保中心要精心安排，精心组织，采取有效措施，推进实施方案相关工作；及时掌握工作进展，分析遇到的情况和问题，提出解决办法，确保相关工作有序开展；推进信用管理，建立严重违反医保信用主体“黑名单”制度，将其失信信息推至市级公共信用信息平台公布，实施失信联合处罚；增加典型病例的暴露。市医保局将实行动态管理，