执业医师内科复习指导冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、第16单元冠心病动脉粥样硬化是最常见和最重要的动脉粥样硬化类型。这种疾病主要涉及大、中型肌肉伸展动脉，其中冠状动脉、脑动脉和主动脉是最常见的，经常导致严重的后果，如管腔阻塞或管壁破裂和出血。动脉粥样硬化常见于40岁以上的男性和绝经后的女性。这种疾病通常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病。脑力劳动者更为普遍，对人们的健康危害极大，这是老年人死亡的主要原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由冠状动脉粥样硬化引起的血管腔狭窄或闭塞引起的心肌缺血、缺氧或坏死引起的心脏病。它是系统性动脉粥样硬化中最脆弱的动脉，也是心肌损伤的最常见原因。此外，冠状动脉痉挛还会导致心肌缺血、缺氧或坏死，所以两者统称为冠心病，

2、简称为冠心病，也称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(ST段抬高或非ST段抬高)或心源性猝死，占冠心病的50%以上。(1)风险因素【试验地点】在冠心病的危险因素中，高脂血症、高血压和高血糖是最重要的。动脉粥样硬化性心脏病是最常见的冠心病类型，是由多种因素综合引起的。这些因素被称为风险因素，包括1.年龄：该病多见于40岁以上的中老年人。2.性别：这种疾病在男性中很常见，男女比例约为2:1。女性患者通常在绝经后。3.血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白B增加，载脂蛋白A减少(增加和减少载脂蛋白A是危险的)，

3、脂蛋白A增加，高密度脂蛋白(HDL)减少。4.血压：该病60% 70%有高血压，高血压比正常血压高4倍。收缩压和舒张压的升高都与这种疾病有关。5.吸烟：吸烟者和被动吸烟者都会显著增加风险，并且与吸烟者的数量成正比。6.糖尿病和糖耐量受损：糖尿病的发病率是非糖尿病的2倍。葡萄糖耐量受损很常见。7.体重：超过标准体重的肥胖人群(10%超重是轻的，20%中度肥胖和30%重度肥胖)易患这种疾病。8.职业：带着强烈的精神活动和紧迫感工作。9.饮食：经常摄入高热量，含有较多的动物脂肪、胆固醇、糖和盐，容易引起血脂异常。10.遗传：在家庭中，有些人在年轻时就患有这种疾病。常染色体显性遗传引起的家族性高脂血症

4、易患此病。11.字符：键入一个字符其他危险因素包括高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗、血纤维蛋白原和某些凝血因子升高、病毒和衣原体感染等。真实题库 8以下哪一项不是中国冠心病的主要危险因素高血压B.高脂血症C.吸烟的D.甲状腺功能减退E.糖尿病回答：D65.真实话题 不是冠心病的主要危险因素A.吸烟的B.高血压C.酗酒D.年龄E.高胆固醇血症答：从2005年3月到2022年，不是冠心病的主要危险因素。吸烟的高血压酗酒d时代的高胆固醇血症(2)缺血性心脏病分类(ISFC/世卫组织)测试地点。缺血性心脏病包括冠状动脉的器质性和功能性改变。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。分型：无症状性心肌缺血、心绞痛

5、、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。近年来，急性冠状动脉综合征被提出：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。常见的病理基础是不稳定的动脉粥样硬化斑块，随后是不同程度的病理变化(板内出血、纤维帽破裂、血管痉挛)1)原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是一种突发事件，可能由不稳定的心电图引起。没有其他诊断依据。如果没有恢复或恢复失败，原发性心脏骤停可归因于猝死。既往缺血性心脏病的证据是可选的。如果死亡发生时没有人看到，那么诊断是推测性的。2)心绞痛：(1)疲劳性心绞痛：疲劳性心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌氧需求的情况引起的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛通常会迅速消失

6、。劳累型心绞痛可分为三类劳累型心绞痛的首次发作：病程在一个月内(2006年3月123日)。稳定型心绞痛：心绞痛病程稳定一个月以上。运动性心绞痛的加重：由相同程度的运动引起的胸痛的频率、严重程度和持续时间逐渐增加(2006年3月124日)。真实项目库 7要诊断典型的劳力型心绞痛，以下哪一项是最典型的A.在，胸痛通常发生在晚上B.胸痛持续超过15分钟C.持续左前胸闷三维心电图显示疼痛时ST段抬高E.休息或含硝酸甘油的疼痛在几分钟内消失答：东64.真实话题在过去3个月中，由相同程度的疲劳引起的胸痛的次数、程度和持续时间都有所增加。应该诊断为A.最初有劳力性心绞痛B.稳定劳力型心绞痛C.恶化的劳力性心

7、绞痛D.自发性心绞痛E.变异型心绞痛答：(123 124个问题共享备选答案)A.劳累型心绞痛的病程在1个月以内劳力型心绞痛的临床特征一个月以上没有变化。C.由相同程度的疲劳引起的胸痛发作次数增加、严重程度加重和持续时间延长。心绞痛的病程在3个月以内心绞痛的临床特征3个月以上没有变化。根据ISFC/世卫组织对缺血性心脏病的分类2006-3-123。心绞痛的第一次发作是答：答2006年3月124日。恶化的心绞痛是答：c分析：心绞痛的分类和定义自发性心绞痛：自发性心绞痛的特点是胸痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系。与劳累型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，更为严重，且不易被硝酸甘油缓解。没有发

8、现酶的变化。心电图中常出现短暂的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独出现，也可与劳力性心绞痛合并出现。自发性心绞痛患者的疼痛频率、持续时间和程度可能有不同的临床表现。包括四种类型：1.仰卧型心绞痛(卧位型心绞痛)也称为静止型心绞痛。心绞痛发生在休息或睡眠期间。发作需要很长时间，而且症状很严重。这次袭击与身体活动或情绪激动没有明显的关系。它经常发生在半夜，偶尔也发生在午睡或休息的时候。疼痛通常很严重，病人烦躁不安，站起来就动。体征和心电图变化较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油疗效不明显或只能暂时缓解。这种类型的心绞痛可由稳定型心绞痛、原发性心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后不良，并可发展

9、为急性心肌梗死或因严重心律失常而死亡。其发生机制仍有争议，可能与夜间做梦、夜间血压降低或未发现左心室衰竭有关，导致狭窄冠状动脉远端心肌灌注不足。或者静脉回流增加、心脏负荷增加、氧气需求增加等。横卧时。1.变异型心绞痛(prinz metal s variant心绞痛)这类患者的心绞痛性质与褥疮型心绞痛相似，通常发生在夜间，与活动无关。然而，发作期间的心电图表现是不同的，相关导联的临时st段抬高发生在发作期间，这是由冠状动脉的突然痉挛引起的，通常被称为变异型心绞痛。然而，在相应的导联中出现了ST段压低(除了aVR和V1在其他类型的心绞痛中，ST段压低在所有导联中都很常见)。然而，冠状动脉造影正常

10、的患者也会因动脉痉挛而导致心绞痛。冠状动脉痉挛可能与刺激肾上腺素能受体有关，患者迟早会发生心肌梗死。心绞痛发作时，、aVF导联ST段抬高，aVL导联ST段轻度压低，V2V3V5V6 T波增高。心绞痛发作后上述变化消失。优选的药物是钙拮抗剂。2006-1-061。变异型心绞痛患者的首选是A.胺碘达隆B.ACEIC.利多卡因D.硝苯吡啶E.心得安回答：D心绞痛的治疗分析真实项目库 5名女性，58岁，已感觉到心前区阵发性疼痛近半年，常发生在休息或清晨。持续时间通常为20分钟或半小时。服下硝化甘油后，它就消失了。出现疼痛时，心电图胸导联ST段抬高，运动负荷试验为阴性。诊断结果是A.原发性心绞痛B.褥疮

11、心绞痛C.稳定型心绞痛D.变异型心绞痛E.加重型心绞痛回答：D试题点评：变异型心绞痛的发病机制为冠状动脉痉挛，运动试验可为阴性，心绞痛时心电图相关导联出现st段抬高。3.中间综合征也称为冠状动脉供血不足。心肌缺血引起的心绞痛发作持续时间长，从30分钟到1小时以上。发作通常发生在休息或睡眠期间，但心电图、放射性核素和血清学检查显示无心肌坏死迹象。这种疼痛的性质介于心绞痛和心肌梗塞之间，而心肌梗塞通常是心肌梗塞的前奏。4.急性心肌梗死后不久或几周内会出现缺血后心绞痛。由于冠状动脉闭塞，会发生心肌梗塞，但心肌并未完全坏死。一些非坏死心肌处于严重缺血状态，疼痛再次出现，这可能在任何时候再次导致梗塞。2

12、007-2-093，男，59岁。急性前壁心肌梗死是在15天前诊断的。经过治疗，病人的病情稳定了。胸痛发生在两天前，当时他很活跃，持续了5分钟。患者服用硝酸甘油2分钟后缓解，无咳嗽。深深吸气时，胸痛不会加重，但可以平躺。最有可能的诊断是A.心力衰竭B.胸膜炎C.急性心包炎D.梗塞后心绞痛E.急性肺栓塞答：梗死后发生心绞痛-选择梗死后心绞痛。真实测试库 4名患者，男，49岁，因疲劳后胸痛住院3年。入院后，根据发病时的心电图诊断为“心绞痛”。发作期间最可能的心电图表现是A.t波高B.左心室肥厚和应变C.窦性心动过速D.ST段下移，t波低平，双向，反转E.()ST段短暂抬高，形成单向曲线回答：D试题点

13、评：心绞痛多由心内膜下心肌缺血引起，表现为ST段改变。男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间。它与活动无关。每次发作持续15分钟，发作过程中出现心电图导联二、三和房室传导速度的ST段抬高。治疗的第一选择是A.硝酸盐b阻断剂c钙拮抗剂d洋地黄e胺碘酮答：c对检查问题的评论：这位病人的心绞痛通常发生在晚上，与活动无关。此外，发作时心电图导联st段抬高是由冠状动脉突然痉挛引起的。病人迟早会患心肌梗塞，这被称为变异型心绞痛。这种类型心绞痛的优选药物是钙拮抗剂。(55心绞痛的发作与疲劳有关，其性质在1 3个月内没有变化。无心绞痛或心肌梗塞病史，在1 2个月内过度工作时发生心绞痛。e .在疲劳和休

14、息时可能出现的心绞痛55 (2004-548)。稳定型心绞痛答：c56 (2004-549)。严重劳力性心绞痛答：答(3)心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗【试验地点】心绞痛是由于冠状动脉血流量不足引起的心肌急性和暂时性缺血缺氧所致。胸痛通常是压迫性或收缩性的，持续3-5分钟。硝酸甘油可以缓解心绞痛。心绞痛分为四个级别。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断依赖于病史和其他辅助检查，需要与心脏神经官能症和急性心肌梗死相鉴别。发病机制：心绞痛发生于冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急性和暂时性缺血缺氧。基本病变是由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄。

15、该疾病的原因是心肌氧供需失衡，即心肌血液需求的暂时增加导致血液供应不足，局部缺氧和代谢物滞留导致疼痛。心肌耗氧量由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定，因此“心率收缩压”通常被用作估计心肌耗氧量的指标。如果心肌供血减少到足以满足心脏正常需要的水平，休息时就不会有任何症状。造成心肌氧供需失衡的因素包括：心脏负荷的突然增加，例如疲劳、兴奋和左心衰竭，增加了心肌张力(增加的心脏容量、增加的心室舒张末期压力)、心肌收缩性(增加的收缩压、增加的心室压力曲线的最大压力随时间的变化率)和心率，导致心肌耗氧量增加；当冠状动脉痉挛发生时，冠状动脉血流量进一步减少；C.在循环血流突然减少的情况下(例如休克、极度心动过

16、速等)。)，冠状动脉血流量突然减少；患有严重贫血的病人可能会遭受血液中氧气不足的痛苦。在大多数情况下，疲劳诱发的心绞痛通常发生在相同的“心率收缩压”水平。在缺血缺氧条件下，引起痛觉的直接因素是心肌中过量代谢物的积累，如乳酸、丙酮酸、磷酸和其他酸性物质，或类似激肽的多肽物质，这些物质刺激心脏自主神经的传入纤维末梢通过1-5个胸交感神经节和相应的脊髓节段传递到大脑，产生痛觉。这种疼痛感觉反映在由脊髓段的脊神经分布的皮肤区域中，与自主神经进入的水平相同，即在胸骨后面、两臂的前内侧和小指，特别是在左侧，但主要不在心脏中。不稳定型心绞痛的发生主要是由于冠状动脉不稳定斑块的继发性病变，如斑块内出血、纤维帽破裂、血小板聚集和血栓形成、冠状动脉痉挛等。这减少了心肌灌注并引起缺血性疼痛。临床表现：1.症状心绞痛以阵发性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点是：(1)位置：主要在胸骨上、中后部，可扩散至心前区、手掌大小范围，甚至穿过前胸，边界不清。它通常辐射到左肩和左臂内侧，一直到无名指和小指，或者到脖子、咽喉或下颌、牙齿或背部。真实题库 1 是不符合冠心病心绞痛的特征A.身体活动或情绪激动时的B.位于胸骨体的中部和上部C.挤压样疼痛D.带着压力和紧缩感的E.，通常辐射到右肩和右臂内侧答：东试题点评：通常辐射到左肩和左臂内侧。1999-2