医院标准化建设应知应会手册(通用版)

1、你应该知道协会的手册(总修订版)目录1.什么是医院认证？32.医院认证的原则？33、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括什么？34.医院认证的检查方法有哪些？3什么是跟踪方法？36.跟踪方法的分类？37.通常跟踪哪些患者？48.通常跟踪哪些关键链接？49.什么是医院培训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观和愿景？410.什么是“三重一大”？411.医院事务的宣传是什么？412.医院事务宣传的类型和内容？513.医院事务公开的方法？514、医院领导接待日时间？地点？515、什么是医院财务管理制度？516、我院绩效工资管理办法的基本原则？517.我们医院有多少临床科室？有多少个医疗

2、部门？多少个病房？618.我院的重点学科和专业是什么？619.我院不良事件报告流程？620.山东省继续医学教育的任职和注册考试期限是多少年？621.卫生部何时启动“优质护理服务示范工程”？我院优质护理服务是什么时候开始的？622.护士执业注册的有效期是多久？623.国家主要的卫生法律法规是什么？7“平安医院”9点钟的要求是什么？725、简报患者安全目标十项？726.患者安全目标第10项中鼓励患者参与医疗安全的相关制度是什么？827、医疗质量和安全(不良)分为几类？828、医疗事故分类？8我们医院有投诉管理部门吗？930、医院投诉受理实行“第一投诉责任制”9病人的权利和义务是什么？932、患者有

3、权复制病历，复制病历的具体内容？933.医院门诊部提供什么便利措施？10医院通过哪些渠道为病人提供咨询服务？1035.医院有夜间门诊和假日门诊吗？1036、我院门诊保护患者隐私的措施？1037.什么是急救和生命支持类别？紧急情况下如何分配？1138.什么是医疗器械不良事件？1139.我院如何为患者提供基本医疗保障相关系统的咨询服务？1140.我院的绩效分配计划是什么？1241、医院供电？1242、建筑消防设施“三化”建设内容？1243.什么是安全疏散设施？1244、消防安全知识四懂、四会、四会、五先是什么？1245.火灾时的报警预防措施？1346.什么是六步洗涤法？1347.山东省标准化乡镇卫

4、生院建设与管理标准对100%知晓率的要求是什么(试用版)？1448.如何准备16级医院认证49、审核全院员工的工作十项要求1650.如何处理评审专家的文档评审16附件：正式审查和评估说明181.什么是医院认证？医院评审是指医院按照卫生计生委医院评审办法的要求和医疗机构基本标准及医院评审标准进行自我评价，不断改进医院工作，接受卫生行政部门对其完成规划级职能和任务的评价，确定医院级别的过程。2.医院认证的原则？坚持政府领导、分级负责、社会参与、公平正义的原则。3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括什么？政策：以评促建，以评促改革，以评促建，突出内涵。主题：质量、安全、服务、管理、绩

5、效。核心：以病人为中心。审查重点：医疗质量和医疗服务绩效。重要指标：完成医疗改革任务。4.医院认证的检查方法有哪些？主要是跟踪检查、查阅资料、访谈。什么是跟踪方法？跟踪方法是一种以患者为中心的评估方法。是一名评估专家，跟踪患者就医的全过程，从患者和审核者的角度发现重大质量和医疗安全问题，以确保医院评估的客观性、公正性和公平性，真实反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。这是国际医院认证(JCI)中最重要的方法。6.跟踪方法的分类？跟踪方法包括案例跟踪和系统跟踪。病例追踪是基于个体患者的医疗过程，如单病种患者质量控制、复杂患者等。系统跟踪是从风险管理的角度出发，在系统中采用单一流程

6、，如药品管理、医院感染、设备安全等。7.通常跟踪哪些患者？(1)诊断出各专业前5种疾病的患者(特别是重点疾病和重点手术)(2)病情复杂的患者。(3)当天接受手术或检查的患者。(4)患者当天或次日出院。(5)接受多学科治疗的患者。(6)与感染预防和控制以及药物和输血管理相关的患者。(7)需要门诊随访治疗的患者。(8)跟踪发现的问题。8.通常跟踪哪些关键链接？(1)住院患者的病历。(2)病人护理流程。(3)员工在环境安全中的角色和责任。(4)营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。(5)合格人员是否负责医疗仪器设备的维护。(6)与员工、患者或家庭成员的访谈。(7)急诊科面谈。(8)发现怀疑与

7、矛盾的联系。9.什么是医院培训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观和愿景？(1)医院培训：医院繁荣，医院衰落，医院耻辱(2)服务宗旨：以病人为中心，以质量为中心(3)医院精神：崇尚医术，实事求是，勇于创新，弘扬医德，团结奋进。(4)医院风格：团结、勤奋、开拓、创新、奉献10.什么是“三重一大”？重大决策、关键干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。11.医院事务的宣传是什么？医院事务公开是指医院资质、服务收费、重大医院决策、生产经营管理、涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建设和廉政建设密切相关的问题，通过多种形式向社会和广大职工公开。12.医院事务宣传的类型和内容？医院事务的公开可以分

8、为两种类型：向社会和患者公开，向内部员工公开。(1)向社会和患者公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便利措施、集中招标采购、时尚建设、提供成本咨询服务等。(2)向内部人员披露的内容：医院的三大问题：经营管理、重要规章制度的制定、修订和废止、人事管理、领导和廉政建设等。13.医院事务公开的方法？(1)外部：医院网站、相关主管部门、电子屏幕、报纸、电视、广播等媒体宣传板(板)等。(2)内部：医院网站、医院事务公开栏、职工代表大会、医院周会、座谈会、院长信箱等。14、医院领导接待日时间？地点？时间：每周一下午三点；地点：医院小会议室或值班医院领导办公室。15、什么是医院财

9、务管理制度？医院财务实行“统一领导、集中管理”的财务管理制度。医院财务活动由院长领导，由医院财务部集中管理。16、我院绩效工资管理办法的基本原则？医院坚持以工作量核算为基础、效率优先、兼顾公平、总量控制、可持续发展、分组核算、优先一线绩效分配的原则18.我院的重点学科和专业是什么？我院外科被评为邹城市重点专科。19.我院不良事件报告流程？20.山东省继续医学教育的任职和注册考试期限是多少年？注册期为五年。21.卫生部何时启动“优质护理服务示范工程”？我院优质护理服务是什么时候开始的？卫生部的“优质护理示范项目”始于2010年。我院成立于2013年5月。首先发展的部门是外科和妇产科。“优质护理服

10、务示范工程”的主题是巩固基础护理，提供满意的服务。22.护士执业注册的有效期是多久？护士注册有效期为5年。23.国家主要的卫生法律法规是什么？(1)医院管理：医疗机构管理条例、医务人员医德规范及实施办法、卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见等。(2)人力资源管理：中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、职业药师资格考试实施办法、医师定期考核管理办法、病例书写基本规范等。(3)医疗管理：医师定期考核管理办法、处方管理办法、医院感染管理办法、医疗事故处理条例、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则等。(4)药品管理：药物不良反应报告和检测管理

11、办法、国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集、医疗卫生机构仪器设备管理办法、大型医用设备配置与使用管理办法、中华人民共和国计量法、医疗器械注册管理办法等。(5)设备管理：患者安全目标、患者安全目标、医患沟通制度、查对制度、关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施等。“平安医院”9点钟的要求是什么？(1)加强医德建设；(2)加强医务人员的执业管理；(3)严格执行医疗安全规章制度；(4)改善医患沟通；(5)规范投诉管理；(6)做好预约诊疗服务工作；(7)建立医疗纠纷应急机制计划；(8)建立医疗安全责任制；(9)做好宣传工作。25、简报患者身份识别制度十项？(1)严格执行体检制度，提高医务人员识

12、别患者的准确性；(2)、严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；(3)严格执行手术安全验证制度和流程，防止手术患者、手术部位和手术方式的错误；(4)严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的基本要求；(5)提高药品安全性；(6)建立临床实验室“临界值”报告系统；(7)预防和减少患者跌倒的发生；(8)预防和减少患者压疮的发生；(9)积极报告医疗安全(不良)事件；(10)鼓励患者参与医疗安全。26.健康教育制度第10项中鼓励患者参与医疗安全的相关制度是什么？手术或有创操作前沟通制度、0103010、0103010、0103010、0103010、0103010、0103010等。2

13、7、医疗质量和安全(不良)事件分为几类？医疗安全(不良)事件分类：预警事件非疾病自然发展导致的意外死亡或永久性功能丧失。不良事件是在疾病医疗过程中，由诊疗活动引起的患者身体和功能损害，而不是疾病本身。(3)无后果事件尽管发生了错误的事实，但它并未对患者的身体和功能造成任何损害，或产生轻微的后果，无需任何治疗即可完全恢复。(4)隐患事件未形成事实是因为及时发现了错误。28、医疗事故分类？医疗事故，造成患者死亡和严重残疾的；继发性医疗事故，导致患者中度残疾，器官和组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故，导致患者轻度残疾，器官和组织损伤导致全身功能障碍；因四级医疗事故造成患者明显人身伤害的其他后果。

14、我们医院有投诉管理部门吗？我院投诉管理部是办公室，负责受理投诉。投诉电话：30、医院投诉受理实行“第一投诉责任制”医院投诉管理办公室受理全医院关于医德、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、医院事务宣传、医患关系、医院环境、医院投诉等方面的投诉。所有部门和相关职能部门患者的权利：(1)获得基本医疗保健的权利；(2)尊重人格的权利；(3)知情权；(4)做出选择的权利；(5)隐私权；(6)上诉权。患者的义务：(1)如实陈述病情的义务；(2)服从医生建议的义务；(三)支付医疗费用和其他服务费用的义务；(4)尊重医务人员和其他病人的义务；(5)遵守医院规章制度的义务；(6)不影响他人治疗和不将疾病传染

15、给他人的义务；(7)协助医院跟进。32、患者有权复制病历，复制病历的具体内容？医疗机构可以为申请人复印或复制病历，包括住院记录(即入院记录)、体温单、医嘱、实验室检查(检查报告)、医学影像检查数据、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术和麻醉记录表、病理报告、护理记录和出院记录。病人出院一周后，应携带有效证件到病案室办理复印手续。所有科室在病人住院期间不允许复印。33.医院门诊部提供什么便利措施？(1)门诊服务应单独登记和收费，并提供已登记的一卡通服务。(2)提供电话预约、网络预约和现场预约。(3)开设假日门诊、业余门诊、夜间门诊、便利门诊，急诊科24小时开放。(4)设立医疗指导台，提供登记

16、、指导、分流和咨询等服务。(5)分发各种宣传材料，为患者提供保健知识。(6)制作各种标牌、广告牌和门诊大厅，并附有治疗流程图。(7)医院建立远程会诊、网上会诊交流。(8)提供轮椅、平板车、开水、一次性纸杯、针线包、老花镜等。为行动不便的病人。(9)为70岁以上老年人和残疾人提供优先登记、收费、医疗和吸毒服务。医院通过哪些渠道为病人提供咨询服务？我院为患者提供以下咨询服务：医疗指导台医务人员现场咨询、各部门医务人员现场咨询、各服务窗口工作人员现场咨询。35.医院有夜间门诊和假日门诊吗？有夜间诊所和假日诊所。36、我院门诊保护患者隐私的措施？(1)我院门诊采取的保护患者隐私的措施包括：医务人员不得以任何理由泄露患者隐私。(2)医生为患者进行人工流产和妇科检查时，未经患者事先同意，严禁男性医生介入。(3)男性医生必须陪同或指导医生为女性患者进行妇科和乳腺检查。(4)