（优质课件）综合医院常见心理障碍

1、综合医院常见心理障碍,1,内容,综合医院焦虑抑郁躯体化 如何快速识别评估 PHQ-9、GAD-7、PHQ-15自评量表 心理障碍的规范治疗,2,三分天下而占其二,-2002 WHO,感知觉 思维 情感 认知 意志活动 行为,Part,3,身心症心身症,4,综合医院常见的心理问题,医患关系人际关系问题 抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题 疑病、躯体化 求医问题 失眠、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题 自杀、药物依赖、合并精神障碍 特殊问题,5,临床各科需要处理的精神心理问题,共病：躯体疾病+精神疾病 广东伤医案 继发：躯体疾病导致精神心理问题 应激与适应：打人事件 创伤性反应：哈医大弑医案 原发性精神问

2、题：抑郁、焦虑、躯体化 医患关系的困难和对立： 医护人员自身的问题：职业的负面影响、职业倦怠和耗竭等,6,综合医院常见的心理问题,医患关系人际关系问题 抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题 疑病、躯体化 求医问题 失眠、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题 自杀、药物依赖、合并精神障碍 特殊问题 患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程,7,抑郁焦虑人群,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7 Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40. Thombs BD, et al. J Gen

3、Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,AD伴抑郁患病率约30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,癫痫伴抑郁患病率8%-48%,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿尔茨海默病(AD),癫痫,冠状动脉疾病,帕金森病(PD),急性心肌梗死,卒中后抑郁,常见心血管疾病和神经系统疾病 伴发抑郁比例较高,8,多发性硬化(MS),多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%,中国综合医院门诊患者 抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低,9,何燕玲, 等. 中国心理卫生杂志. 2012; 26(3): 165-70

4、. 2、黄雨兰, 等. 临床精神医学杂志. 2011; 21(4): 260-2. 3、史丽丽, 等. 协和医学杂志. 2011; 2(2): 151-4. 4、张素辉, 等. 中国心理卫生杂志. 2010; 24(7): 505-6,545. 5、史丽丽等，中国心理卫生杂志 2009；23(9):616-620,躯体疾病和抑郁/焦虑互为因果,根据2005年北京10家二、三级医院心血管内科门诊对连续就诊的患者进行调查结果显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，其中，冠心病人群抑郁和焦虑的发生率分别为9.2%和45.8%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。 数据显示，在神经系统

5、疾病中，卒中后抑郁（PSD）在卒中后1年的累积发病率为30%80%，卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右。卒中后34个月为患病高峰期，在20%60%之间。卒中后1年卒中后抑郁（PSD）患病率多在20%50%。 北京大学第六医院于欣教授表示，精神应激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血，导致高血压等的发生及恶化、增加心血管事件的复发。同时，心血管疾病越严重，患抑郁症的可能性越大，以致形成恶性循环。而卒中后抑郁（PSD）不仅会造成患者的认知损害，思维迟缓，社会功能恢复困难，还会增加卒中复发风险，是无卒中后抑郁（PSD）患者的1.49 倍，且复发后严重程度增加，延长康复时间，降低生存质

6、量。同时，会增加自杀意念和自杀成功率。,-躯体疾病常伴抑郁、焦虑，应“同诊共治”,10,心理社会因素与血管改变,心理社会危险因素 应激 A型行为 敌意 愤怒 焦虑 抑郁 低社会支持,交感活动,副交感活动,血管内皮功能失调,Kelly F Harris et al : Psychosomatic medicine 66:153-164(2004),11,情绪与冠状动脉缺血,焦虑 抑郁、紧张 暴怒 心肌缺血 敌意 挫折感、沮丧,12,抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后,13,PSD：卒中后抑郁 AD：阿兹海默病,Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1

7、;58(3):175-89.,抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍 与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险,AD伴抑郁患者的死亡率增加 癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自杀风险,抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡 肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加,心脑血管疾病,神经系统疾病,其他疾病,一种负性情绪、持续相当长时期且影响人的全部心理活动的情绪状态(心境，mood),非病理性抑郁心境 人人均可发生

8、多在负性生活事件后发生 为抑郁情绪反应 持续短于2周 不需医疗干预,1 抑郁的概念,病理性抑郁心境 多在易感个体中发生 自发、或在其它精神疾病后或 有躯体疾病 符合抑郁发作标准大于2周 需特殊治疗,14,抑郁障碍的临床表现,核心症状 情绪低落 兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏 心理学伴随症状 焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整 躯体（生理）伴随症状 疼痛、睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能障碍、非特异性躯体症状,15,抑郁障碍: 一个系统性疾病,Adapted from: DSM-IV-TR. Washington,

9、DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,16,临床内科常见慢性病人的主诉,17,抑郁障碍的疾病负担,18,抑郁障碍患者的社会功能损害,Wells et al, JAMA,19,抑郁障碍患者的自杀率,2/3的抑郁症病人有自杀念头 10-15的抑郁症病人自杀成功 全部自杀者中50-70源于抑郁症 亚里士多德，公元前322年跳厄里帕海峡自杀；屈原，投江自尽；梵高，枪击腹部自杀；王国维，自沉颐和园 阮玲玉，翁美玲，张国荣，李立三，李达，吴晗，容国团，老舍，杨朔

10、，三毛，马连良，严凤英，小白玉霜,20,名人与抑郁障碍,狄奥多.罗斯福（美第32任总统，1882-1945） 文生.梵高（荷兰后期印象派画家，1853-1890） 文斯顿.丘吉尔（英国1940-45，51-55首相，1874-1965） 玛丽莲.梦露（美国影星） 瓦尼斯特.海明威（54年诺贝尔文学奖得主，1899-1961） 乔治.巴顿（美国将军） 黛安娜.史宾沙（英国王妃） 亚伯拉罕.林肯（美16任总统） 理查德.尼克松（美37任总统） 我国著名节目主持人,21,让灿烂的生命之花猝然凋落,“这种病往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”,美国心理学家史培勒,抑郁,22,2 焦虑的概

11、念,焦虑是一种情绪状态，人人都经历过。当个体面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的一种不愉快的内心体验。有人认为焦虑是“心理警告的信号”,焦虑 Anxiety,23,病理性焦虑定义,指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,24,病理性焦虑的临床表现,病理焦虑的临床表现：精神焦虑和躯体焦虑 心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等，伴警觉增高、注意力不能集中和记忆障碍； 躯体症状：交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等； 运

12、动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越,25,可能引起焦虑的躯体疾病,26,可能引起焦虑的药物,27,3 焦虑抑郁共病,共病：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病，在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。,28,抑郁症状与焦虑症状,Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid an

13、xiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁症状,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,29,抑郁焦虑共病的危害性,症状更严重 病程更迁延 功能损害更严重 合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高； 自杀率更高； 药物治疗效果不尽理想,30,没有生物学基础或用目前疾病无法解释或与目前疾病极不相称,4.躯体化

14、 somatization,31,女性患者，50岁，因“反复周身疼痛不适烦躁2年”一天就诊郑大一附院门诊5个科室（神经内科，内分泌科，中医科，妇科，风湿科），行多种相关检查均无异常，请示精神科会诊,男性患者，35岁，因“发作性心慌胸闷，恐惧1年”反复120急救收入急诊科，心内科，行各种心脏胸部相关检查无异常，长期医院附近租房居住,女性患者，40岁，因“腹胀纳差、消瘦10月”收住消化科，各种胃肠道相关检查均无异常，消化科治疗效果差,女性患者，45岁，因“间断头疼头晕5年”入院神经内科，各项脑部检查无异常，转诊,32,躯体化的负面效应,干扰医生的诊断思路，有时误诊 影响医生的治疗方案，有时误治 对

15、病人自身造成心理恐慌，影响疗效 对病人自身构成心理疾病，增加开支 使疾病本身复杂化，诊治延误 使疾病过程复杂化，影响预后,33,5.失眠 insomnia,入睡困难 睡眠浅易醒 噩梦 早醒 次日疲乏 睡眠质量差,6.各种类型的人格偏差,34,如何识别评估,“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神心理卫生加以重视和关注，可以通过使用经过信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁/焦虑的患者进行筛查，如一线推荐的 PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）、 PHQ-15（躯体症状量表）对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，而后采取合理的治疗方式进行干预” -华西医院心理卫生中心李涛201

16、6心身医学实践,Part ,35,DSM-5推荐使用PHQ-9自评量表 评估抑郁的严重程度,36,/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures,Online Assessment Measures,如何识别抑郁 -PHQ-9自评量表,识别源于观念的改变（医学模式） 来源于对“病人”的理解，而不仅仅是对“疾病”的理解 “双心”门诊 对抑郁、焦虑症状的掌握 心情、兴趣、精力、躯体症状、睡眠、饮食、消极、自杀（抑郁） 担心、紧张、恐惧、害怕、胡思乱想，躯体不适（心慌、胸闷、胃肠道不适）、睡眠（焦虑）,37,PHQ-9

17、量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准,38,PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276,总分= + + +,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,有研究显示， PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度,39,一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研

18、究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度,Chen S, et al. Asia Pac Psychiatry. 2013 Jun;5(2):61-8,PHQ-9量表具有良好的内部一致性： Cronbach系数：0.89 成人和老年患者的Cronbach系数分别为：0.89、0.91 表明PHQ-9有较好的内部一致性 PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性： 各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0

19、.79，均有显著的统计学意义(P=0.01),PHQ-9总分与HRSD评分正相关： PHQ-9和HRSD之间的Pearson相关系数为0.54(P0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度 以SCID作为校标，PHQ-910的灵敏度为87%，特异度为81%,信度,效度,PHQ-9简单实用，且具有双重作用,40,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515. Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.,仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1 严格

20、符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度1 PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2,初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,41,Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.,治疗随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议,42,Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-402.,抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为5,43,GAD-7量

21、表内容简单，可操作性强,GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,44,心理障碍的规范治疗,Part ,45,你所面临的挑战,还抑郁呢？ 焦虑，失睡，没力气 现在在用SSRI 还是很痛苦,又抑郁了？ 复诊患者 有过抑郁史 又一次发作,46,抑郁症是一种高复发的慢性疾病,*.连续8周没有或者极

22、少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复 符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发 1. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 2. Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,康复后15年内,* 85% 的患者经历过1次复发1,2,复发的累积可能性1,康复后时间（年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,47,每次发作后，抑郁症的复发率增加,1. J

23、udd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:369-376.,0,20,40,60,80,100,第一次发作1,第二次发作2,第三次发作3,90%,70%,50%,Risk of recurrence (%),48,获得临床治愈抑郁/焦虑治疗的基本目标！,49,协同治疗 实现临床最大

24、获益,目前，抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。抗抑郁/焦虑的药物的选择，应基于抑郁/焦虑症状、药物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年人，合并疾病相对种类较多，常常同时服用多种药物，对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此，针对心脑血管疾病和神经系统疾病患者选择抑郁药物时，应当兼顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。,50,药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段,51,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder

25、. Third Edition. 2010,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,苯乙肼 苯环丙胺,丙米嗪 氯丙米嗪 去甲替林 阿米替林 去甲丙米嗪,氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰,米氮平 文拉法辛,马普替林 阿莫沙平,抗抑郁药物的发展,失眠、头晕、头痛、体位性低血压，腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干、嗜睡、排尿困难、阳萎等。 严重的副作用是：高血压危象及中毒性肝损害，应在服药前及用药后定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。,口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿储留，少数可发生震颤或癫痫发作 禁忌症有：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、

26、前列腺肥大、尿潴留,胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻。 性功能障碍、,某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续升高，对服用本品的病人，应定期监测血压。若出现血压持续升高，应减小剂量或停药。,52,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当， 选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、 患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点,53,循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选用抗抑郁

27、剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持期,全病程治疗（1-2年） 医生 家属 患者 心理咨询师 老师 社会工作者,巩固期,54,55,首选抗抑郁药,1、SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂） 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram 2、SNRI（5-HT、NE双重再摄取抑制） 文拉法辛,选择性是指选择性地作用于5

28、-HT再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE) 而对所有的5-HT亚型的作用是非选择性的 也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。,56,不同SSRI对各种受体/泵的影响不同，从而有相应的临床特点,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),57,58,抗抑郁药的受体阻滞作用,58,抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用,0=可忽略不计；+轻度影响；+中度影响；+ 重度影响,Schellander R, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203-215.,左

29、洛复对P450酶的影响小,59,CYP450酶是药物代谢重要的环节，对P450酶的抑制作用将影响药物相互作用,舍曲林具有线性药代动力学特征， 血浆浓度峰值与用药剂量成正比,60,Saletu B, et al. J Neural Transm. 1986; 67(3-4): 241-266,一项双盲、安慰剂对照交叉研究，纳入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，随机每隔1周单剂量口服安慰剂、100mg、200mg、400mg盐酸舍曲林片以及100mg齐美立定作为参照。在给药后0、2、4、6和8小时取血样、测脑电图、做心理测试、评估脉搏、血压及不良反应。,有研究显示，左洛复对QT间期影响相对小

30、,61,Castro VM, et al. BMJ. 2013; 346: f288,: 美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性,一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析,结果显示： 西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.01) 艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.001) 舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长,* 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关 根据完全校正线性模

31、型(取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前一个剂量QT间期之间有显著性差异,THE LANCET,Cipriani A, et al. Lancet. 2009; 373(9665): 746-58.,研究结论： 综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择 作者建议将舍曲林作为临床试验的 金标准，以增加研究结果的实用性,舍曲林可作为成人中、重度抑郁初始治疗的佳选,62,研究方法 研究设计：117项随机、对照临床研究的多治疗荟萃分析 入组人群：25928例急性期成人抑郁症患者 研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰

32、、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛 治疗周期：平均8.1周 评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性和可接受性 舍曲林剂量范围：50-200mg/d，低剂量：125mg/d,12种新一代抗抑郁剂的 有效性和可接受性比较研究：多治疗meta分析,研究结果： 米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀 艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的累积可接受性更好,Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9.,ACEI:血管紧张素转化

33、酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期； VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁,左洛复具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究),63,研究方法 随机、双盲、多中心研究，持续24周 纳入369例伴有急性心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者 大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸

34、烟) 所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复组合用阿司匹林91、他汀类85、受体阻断剂78、硝酸盐类66、ACEI 53%) 舍曲林平均剂量：68.8 40.1mg/d,研究结果 主要终点：左室射血分数的变化左洛复组与安慰剂组没有统计学差异 左洛复对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等) 与安慰剂没有统计学差异 左洛复组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组 左洛复组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义,左洛复推荐剂量为50-200mg/d,64,综合医院临床研究中左洛复用药剂量,左洛复中文说明书 谢瑞满, 等. 中国临床神经科学. 2005; 13(3): 294-297 Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-709 Kulisevsky J, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(9): 953-959,SADHART：Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina，舍曲