呼吸内科诊疗常规

1、呼吸内科诊疗程序急性上呼吸道感染肺炎三肺脓肿四支气管扩张五支气管哮喘六慢性支气管炎七慢性肺原性心脏病八呼吸衰竭九支气管肺癌10胸腔积液十一气胸急性上呼吸道感染一、概要是鼻腔、咽、喉部的急性炎症的概况。 常见的病原体是病毒，少数是细菌。 临床上常见普通感冒、细菌性咽扁桃体炎。二、典型病史1 .普通感冒(通称感冒):以鼻烟部卡塔尔症状为主要表现。 喷嚏，鼻塞，清水般的鼻涕。 有时会流泪，有时会咽头痛。 全身症状轻，微热，轻微头痛等。2 .细菌性咽扁桃体炎：发病急，明显有咽头痛、寒冷、发烧，体温可达39度以上。三、典型的生命体征1 .普通感冒：鼻腔粘膜充血、水肿、分泌物，咽头部轻度充血。2 .细菌性

2、咽扁桃体炎：咽明显充血，扁桃体肿胀，充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿胀，有压痛，肺部无异常征象。四、常规检查1 .血的常规2 .病毒抗体检测3 .鼻咽分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4 .胸部x线检查：排除肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部症状，血液检查和胸部x线检查可以进行临床诊断。 进行细菌培养和病毒分离或病毒血清学检测可以确定病因诊断。六、鉴别诊断1 .流行性感冒：明显的流行性，鼻咽分泌物能发现流感病毒。2 .变应性鼻炎：发病有明显诱因，鼻腔粘膜苍白，鼻分泌物中嗜酸性粒细胞增加。3 .急性传染病的前驱症状：这些病在流行季节和流行地区能够密切观察，区别必要的

3、实验室检查。七、治疗方案1 .一般治疗：休息、保温、饮用水、足够的卡路里。2 .对症疗法：解热镇痛和减少鼻咽充血和分泌物。3 .抗菌药的治疗：经验药经常选择青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 细菌培养结果是根据药物敏感性来选择的。4 .抗病毒药的治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中医药成分可以选择。八、监测指标1 .体温变化2 .血的常规变化毕鹤清漱肺炎一、概要是指终末呼吸道、肺泡和肺间质的炎症，由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。 细菌性肺炎是最常见的肺炎。 以下，根据病原微生物的分类进行说明。1 .肺炎链球菌肺炎2 .金黄色葡萄球菌肺炎3 .革兰氏阴性菌肺炎4 .支原体肺

4、炎5 .军团菌肺炎6 .病毒性肺炎二、典型病史1 .肺炎链球菌肺炎：发病急剧，寒战，高热，体温急剧上升到3940，检查热量。 痰少，带血，呈锈色痰，患侧胸痛，咳嗽和深呼吸加剧。 感染严重的情况下，有时会伴随休克。2 .黄色葡萄球菌肺炎：常发生免疫功能不全的患者，发病急剧、寒战、高热、胸痛。 脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。 全身中毒症状明显，病情严重者早期出现周围循环衰竭。 院内感染者通常发病，体温逐渐上升。 血源感染者中可以看到皮肤感染巢等。3 .革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎是因为革兰氏阴性菌，在机体免疫力降低时容易发病。 高热、咳嗽脓性痰。4 .支原体肺炎：发病慢，病程长。 乏力、咽痛

5、、发烧可以持续23周。 咳嗽多为发作性刺激性的咳嗽，有痰和咳嗽少的粘液，咳嗽影响睡眼，体温正常后还可能咳嗽。5 .军团菌肺炎：亚急性发病、疲劳、无力、肌肉痛、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、痰中带有少量血丝和血痰。 本病可波及多种器官，早期消化道症状明显，也出现神经症状，重症者出现呼吸衰竭。6 .病毒性肺炎：在病毒性疾病流行季节经常发生，症状轻，但发病急，急性流感和病情未消失时，会出现咳嗽、痰和白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。 儿童和老人容易发生重症病毒性肺炎。三、典型的生命体征1 .肺炎链球菌肺炎：口角和鼻子周围有单纯疱疹。 早期肺部症状不明显，肺实质变化期，叩诊为浊音，触觉语言抖动增强，可听到支气管

6、呼吸音、水泡音。2 .金黄色葡萄球菌肺炎：无特殊体征，或肺实质无体征，呼吸音弱，管状呼吸音，湿罗音，叩诊浊音。3 .革兰阴性菌肺炎：无特异性体征，或肺实质无体征，呼吸音弱，管状呼吸音，湿罗音，叩诊浊音。4 .支原体肺炎：生命体征早期没有特异性，单侧肺或两肺能听到水泡音，也能听到一些干鸣音。5 .军团菌肺炎：表现淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，肺实变征象。6 .病毒性肺炎：生命体征不清，重症者呼吸浅，心率快，紫绀，肺部干湿罗音。四、住院常规检查1 .血常规、尿常规、便常规检查2 .肝炎病毒检查3 .血清生化检查(肝功能、肾功能、血清离子)4 .病毒抗体检测5 .支原体抗体检测6 .军团菌抗体检

7、测7 .痰细菌培养药敏实验8 .痰结核菌检查9 .心电图10 .胸部影像学检查(CR或CT )五、确定诊断所需的检查1 .血液检查2 .胸部影像学检查(CR或CT )3 .痰细菌培养药敏4 .病毒抗体检测5 .支原体抗体检测6 .军团菌抗体检测六、诊断依据(1)新出现的咳嗽、咳痰或现有呼吸系统疾病患者症状加重，出现化脓性痰，不伴有胸痛。(2)发烧。(3)肺实体征和/或湿罗音。(四) WBC1010 9/L或410 9/L，不伴有或不伴有核左移。(5)胸部线检查显示片状、斑状的浸润性阴影和间质性变化，不伴随胸腔液体积存。在上述14项中的任一项上加上第5项。 可以诊断为去除肺结核、肺部肿瘤、非感染

8、性肺间质性疾病、肺水肿、肺衰竭、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症、肺血管炎等按病原菌分类：1 .肺炎链球菌肺炎：典型症状和体征，结合胸部影像学检查，炎症图像、血白细胞增高，痰直接革兰氏染色和荚膜染色镜检查，发现典型病原菌后能确诊。2 .金黄色葡萄球菌肺炎：全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白血球数增加，中性粒细胞比例增加，核向左移动，有中毒粒子和x线表现，可进行初步诊断。 细菌学检查是确诊的依据。3 .革兰阴性菌肺炎：病史显示，胸部x线共同特征是肺的实变和病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，经常波及两侧肺下叶涉及的胸膜，可引起胸膜渗出液和脓胸。 血白血球变高。 从痰中或血中培养病原菌，或作为病原学确诊。

9、4 .支原体肺炎：综合临床表现x线表现为肺部多种形态的浸润影，呈节分分布，多见于肺下野，已诊断为从肺门附近延伸至外的血清学检查结果。5 .军团菌肺炎：综合临床表现周围的血白细胞正常或稍高，有血尿，谷草转氨酶高，LDH高，有低钠血症、低镁血症的胸部x射线显示片状肺泡浸润，肺实质变化，影子多发，下叶两肺都可能受到影响，出现空洞和肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变的吸收比一般肺炎慢，x射线阴影的吸收比临床症状的改善慢，血清抗体检查显示，血清学前后的二次军团菌抗体滴度增加了4倍，有诊断价值。6 .病毒性肺炎：综合临床表现胸部x射线显示肺纹理增多，小片状浸润和广泛浸润。 严重者双肺弥漫性结节浸润的血白细

10、胞排除正常或低其他病原体引起的肺炎，临床诊断为病毒性肺炎。 确诊取决于病原学检测，包括病毒分离、血清学检测、病毒和病毒抗原检测。七、鉴别诊断1 .肺结核：全身中毒症状多，x线病变多在肺尖和锁骨上下，在痰中发现结核分支杆菌，一般抗菌药治疗无效。2 .肺癌：多无急性感染症状，痰中有时沾有血丝。 因为在同一部位反复感染，所以必须小心地跟进。3 .急性肺脓肿：早期的临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，其特征是随着病情的发展，会出现大量的脓臭痰。 x射线显示脓腔和气液水平。4 .肺血栓栓塞症：静脉血栓危险因素多，呼吸困难明显，x射线胸部肺肌减少，前端指肺门楔形影，动脉血气分析中常见的低氧血症、D-二聚体、CT

11、肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描有区别。5 .非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润和肺血管炎等。八、治疗方案1 .抗菌治疗：(1)肺炎链球菌肺炎：经验上以青霉素为优先，-内酰胺酶产生细菌可以选择第一代头孢菌素。 对青霉素过敏者可以使用红霉素、林可霉素或喹诺酮类药物。 抗菌药的疗程通常在7-14天，或者退烧后3天内中止，或者从静脉给药变成口服给药，维持了几天。(2)金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎可以选择青霉素g，通常使用更多的量，青霉素无效，可以使用头孢菌素，例如第一代头孢菌素。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时使用万古霉素。(3)革兰阴性菌肺炎：治疗

12、革兰阴性菌肺炎，需要大量、长疗程、并用药，以静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果，经验药为二三代头孢菌素并用喹诺酮类药。(4)支原体肺炎：大内酯类抗生素优先，喹诺酮类药物、四环素也可用于治疗。(5)军团菌肺炎优先使用红霉素，还可以并用利福平。(6)病毒性肺炎：原则上不应该使用抗生素预防继发细菌感染，明确合并细菌感染，必须及时选择敏感的抗生素。 病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可使用双黄莲静滴。2 .支持疗法：注意卧床休息，补充足够的蛋白质、卡路里和维生素。 注意监视病情，防止休克。 祛痰：选择氯化铵、沐浴露、溴索口服静点。3 .并发症的处理：经过有效的抗生素治疗，高热经常下降，体温下降恢复，4

13、8-72小时内不下降者，必须考虑抗生素无效或肺外感染，如脓胸、心包炎等。九、住院期间的监测指标1 .血液检查2 .胸部影像学检查(CR或CT )3 .体温4 .咳痰的性质十、出院标准1 .体温正常3天以上2 .血常规正常3 .胸部炎症图像的吸收十一、出院医生的指示1 .加强治疗(抗生素口服至14日为止)2 .休息3 .跟进毕鹤清漱三肺脓肿一、概要肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。 根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型1 .吸入性肺脓肿：病原体通过口、鼻、咽腔吸入病原体。 厌氧菌是常见的病原菌。2 .继发肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可引起继发肺脓肿。

14、 肺部附近器官的化脓性病变在肺部也可引起肺脓肿。3 .血源性肺脓肿：皮肤外伤感染、肿物、癫痫等引起的感染中毒症，菌栓播种到肺引起肺脓肿。 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌很常见。二、典型病史发病急促，寒战，高烧，呈扩张热，39以上，呈咳嗽、胸痛。 早期干咳有痰大量脓臭痰(腐臭提示厌氧菌感染，没有腐臭的除厌氧菌。 因为微好氧菌、厌氧链球菌不会产生腐臭)。 全身症状：精神萎靡，无力，没有食欲。三、典型的生命体征早期阳性体征和无病变部位听诊湿罗音的病变继续发展，出现肺实质体征，能听到支气管呼吸音，病变涉及胸膜摩擦音和胸腔积液的体征。 慢性肺脓肿能出现鼓状指(手指)。四、住院常规检查1 .血常规、

15、尿常规、便常规检查2 .肝炎病毒检查3 .血清生化检查(肝功能、肾功能、血清离子)4 .痰细菌培养药敏实验5 .痰结核菌检查6 .血细菌培养药敏感性实验7 .心电图8 .胸部影像学检查(CR或CT )9 .气管镜检查10 .肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1 .血液检查WBC:2-3万/dl，S:90%、核左移、中毒颗粒。2 .痰细菌培养药敏实验3 .胸部影像学检查(CR或CT )六、诊断依据寒战、高热、咳嗽、咳嗽的大量脓臭痰病史显示血白细胞总数及中性粒细胞显着增加的x线照片显示浓密的炎症阴影中有空洞、气液平面，可以诊断。七、鉴别诊断1 .细菌性肺炎： x射线胸片上无空洞形成2空洞性肺结核继发感染

16、：病程长，结核中毒症状，x线空洞壁厚，一般无气液平面，空洞周围炎症性病变少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。3 .支气管肺癌： x线胸片空洞壁厚，多呈偏心空洞，内壁无凹凸，空洞周围炎症浸润少。4 .肺囊肿继发感染：八、治疗方案1 .防止感染(1)青霉素优先： 1600万，每天点滴静点(2)甲硝唑、替硝唑0.4，每天一次静点(3)对青霉素过敏时，使用头孢菌素类药。(4)脆性类厌氧药感染的情况。 克林霉素0.61.8g每天1次静点2 .体位痰液引流(1)祛痰药：氯化铵0.3天口服3次。 每天口服沐浴露30毫克或溴化铵30毫克(2)患者一般状态好，发烧不高者可以用体位引流痰，用纤维支气管镜吸痰。3 .外科治疗适应证：(1)36个月治不好(2)支气管阻滞比赛(3)有癌症嫌疑的人(4)支气管胸膜瘀(5)伴随树枝扩大咯血九、住院期间的监测指标1 .体温2 .血的常规3. X射线照片十、出院标准1 .体温、血的常规正常2. X射线胸片炎症有吸收十一、出院医生的指示1 .加强治疗，抗生素疗程为