《诊断学》实训指导

1、实训一 健康史采集【实训目的】1、掌握健康史采集方法、技巧、注意事项及内容；2、能熟练采集健康史；3、培养尊重被检查者、认真、严谨的工作作风与合作精神。【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范健康史采集：25分钟。 2、学生十人为一大组，再分成两小组进行检查或被检查者的角色扮演，互相采集病史：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品： 教师提供相关病历资料、检查床、桌椅。2、要求：检查者仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】 一、教师讲解健康史采集的方法与技巧并示范； 二、教师讲解健康史采集的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统

2、回顾、个人史、婚姻史、月经与生育史、家庭史。三、展示病例并示教：患者，男，50岁。患者3年前反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半个月腹部逐渐肿大，尿量减少，每日约为500ml，在家卧床休息。因腹部肿脹难受，3天前开始间断自服“呋噻咪和氢氯噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日35005000ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力、烦躁不安。昨日起患者出现行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。（1） 据病例教师先示范并进行角色扮演提炼出精华部分（2） 根据采集结果提出医疗诊断并制定治疗措施；四、学生分组根据上

3、述病例进行健康史采集的练习并填写实验报告。五、教师抽查练习结果六、教师小结：评价该实训课学生对健康史采集的优缺点并给予指正。【实训流程】教师评价学生分组练习教师示教实训二 一般检查【实训目的】1、掌握一般检查的基本方法；2、掌握一般状态检查的方法及指标；3、掌握全身浅表淋巴结的检查。【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟；2、学生两人为一组，互相练习：35分钟； 3、随堂抽查：15分钟；4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：听诊器、软尺、棉签。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】 一、基本检查法 （一）视诊 ：是运用视觉观察被检

4、查者全身或局部状态的检查方法。（二）触诊 1、注意事项 （1）患者取仰卧位，两腿屈曲，避免腹肌紧张；（2）嘱患者做缓慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛； （3）检查者的手必须温暖、轻柔；（4）必要时，可一边与被检查者交谈，一边检查，以分散被检查者的注意力，从而减轻被检查者自主性的腹肌紧张； （5）检查顺序：由浅入深，由下至上，按逆时针方向，由健侧到患侧； （6）手脑并用，边检查，边思考。 2、触诊方法 （1）浅部触诊法。将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和地依次进行滑动触摸。适用于体表浅在的病变（关节、软组织、浅表动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和检查。浅部触诊一般不

5、引起痛苦或痛苦较轻，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些脏器肿大等异常。 （2） 深部触诊法。 深部滑行触诊法 嘱被检查者张口平静呼吸，检查者以并拢的示、中、环指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变。 深压触诊法 以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。 双手触诊法 用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，左手将被检查的部位或脏器后方托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱被检查者侧卧。此法常用于肾脏、脾脏

6、、肝脏和腹腔肿物的检查。 冲击触诊法 用右手，以示、中、环指并拢，取7090角，放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则会使被检查者不适。仅适用于大量腹水，肝、脾及腹腔肿块难于触及时。（三）叩诊 1、注意事项（1）环境安静，温暖，适当暴露检查部位；（2）被检查者取坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉放松，嘱被检查者做平静均匀的呼吸；（3）检查者可在被检查者前面及后面叩诊，如被检查者取卧位，应立于被检查者的右侧；（4）叩诊时注意对称部位的比较；（5）叩诊操作应规范，用力要

7、均匀适当。2、叩诊方法（1）直接叩诊法 用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击振动感来判断病变情况。 （2）间接叩诊法 将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，勿重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。以右手中指为叩诊锤，叩击左手中指第二指骨的前端。叩击方向应与被叩击部位的表面垂直，用腕关节及掌指关节的运动进行叩击(避免肘或肩关节参加)，要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩击两、三下(必要时可重复)，这样才能较准确判断叩诊音的性质及变化。 3、叩诊音辨别各种叩诊音： 清音、浊音、实音、鼓音、过清音。 （四）听诊 1、注意事项 （1）诊查室

8、内必须安静、温暖，听诊器胸件在使用前应保持温暖，避免因寒冷引起肌肉震颤影响听诊。 （2）适当暴露检查部位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。 （3）采取适宜方便的位置进行听诊，手持听诊器的体件，紧贴听诊部位，避免因摩擦而产生杂音，避免过度用力而使被检查者感到痛苦。 （4）集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。 2、听诊法 （1）间接听诊法。利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，胸件置于听诊部位。胸件有钟型与膜型两种，钟型适于小区域检查及听取低调杂音，常用于心肺的检查；膜型适于听取深部病变及高调杂音的检查，常用于肺脏的检查。 （2）直接听诊法。

9、（五）嗅诊检查者利用嗅觉发现来自被检查者的各种气味以判断其健康状况的方法。二、一般检查：（一）一般状态检查1、一般情况：年龄、性别、身高、体重、体温、呼吸、脉搏、血压。2、一般状态(1)发育和营养状态：发育：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断(要具体描述)。判断结果以“正常”、“不正常”(包括超前或迟缓)记录之。营养状态分为良好、中等、不良。良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性，肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。中等介于两者之间。(2)体位：如自动体位、被动体位、强迫体位(强迫侧卧

10、位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张等)等。(3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。(4)表情：如安静、烦躁、愉快、痛苦、淡漠、激动、惊愕等。(5)意识状态：如清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。(6)步态：如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。(二)皮肤和粘膜：弹性、湿度、出汗、颜色(发红、苍白、发绀、黄染、色素沉着或脱失)、皮疹、皮下出血(出血点、紫癜、瘀班、血肿)、蜘蛛痣、肝掌、脱屑、瘢痕、溃疡、毛发(乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态)、指甲变形、皮下脂肪(菲薄、丰满、中等)、浮肿等。三、淋巴结检查：依序检

11、查耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位之淋巴结。肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。教师评价教师示教学生分组练习观看教学录像【实训流程】【评分标准】分值100分。体格检查评分标准-浅表淋巴结检查（100分）班级 学号 姓名 项目检 查 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。8浅表淋巴结触诊体位：患者取坐位。（2分）1手法：检查者以并拢的二、三、四指末端

12、贴于皮肤表面，由下至上触诊（2分）2颈部巴结检查：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊（8分）。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（6分），一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（10分）24锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈（5分），检查者用左手触被检查者右侧，右手触被检查者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（10分）。15腋窝淋巴结检查：检查腋窝时面对被检查者（4分），检查者应一手将被检查者前臂稍外展（9分），以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部（9分）。22滑车上淋巴结：被检查者

13、取坐位或站位（1分），检查者以左手托扶患者前臂，以右手向滑车上由浅入深触摸分别检查两侧淋巴结。（6分）7腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧（4分），右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊（6分），先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴（5分）结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查（5分）。16提问：1.检查内容包括什么？（触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等。）2.描述正常淋巴结的特点？(正常淋巴结很小，直径多位0.2-0.5mm质地柔软，无压痛不易触及)任选一题回答5总分考官签名： 实训三 头颈部检查【实训目

14、的】 1、掌握甲状腺检查方法2、熟悉头部、颈部检查的内容、方法与顺序。【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：软尺、手电筒、棉签、压舌板。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】一、头颈部检查：（一）头部及其器官1、头颅：形状(正常或畸形)、大小、凹陷、肿块、不自主运动。2、头皮：清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。3、眼：眉毛(有无脱落)、眼睑(有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻)、眼球(有无突出、凹陷、运动障碍

15、、斜视、震颤)、结膜(颜色、颗粒、滤泡、出血点)、巩膜(有无黄疸)、角膜(透明度、有无云翳、白斑、溃疡、新生血管翳、老人环及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形状、大小、两侧是否等圆、等大、对光反射、调节反射、辐辏反射)、晶体有无混浊。4、鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛。5、耳：耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。6、口腔：口唇(颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂)、口腔粘膜(溃疡、出血点、皮疹)、牙齿 (形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线)、舌(颜色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤)、扁桃体 (大小、颜色、渗出

16、物、假膜)、咽(充血、分泌物滤泡)、口腔有无特殊的气味。 (二)颈部检查1、颈部外形、运动、与包块的检查方法及其异常的临床意义； 2、颈静脉怒张：正常人取立位或座位时颈外靜脉常不显露，去枕平卧时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘到下颌角距离的下2/3以內。如保持在3045的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位做位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。3.颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动仅见于剧烈活动后心搏出量增加时，且很微弱。4甲状腺：甲状腺在甲状软骨下方及环状软骨两侧。（1）视诊：正常时看不到且不易触及。（2）触诊：峡部诊法：检查者用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织

17、，判断组织有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。前面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作

18、，重复进行检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。（3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上，如能听到低调的连续性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。5、气管：正常人气管居于颈前正中部。检查时被检查者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然伸直状态，检查者面向被检查者，以示指和环指分别置于左右胸锁关节上，将中指置于胸骨上窝气管正中处，观察中指是否位于示指和环指正中央。【实训流程】教师评价学生分组练习教师示教观看教学录像 【评分标准】分值100分。体格检查评分标准-甲状腺检查（100分）班级 学号 姓名 体 检 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，

19、室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。选择实训用物（2分）10体位受检者取坐位或站位（2分），检查者站于被检查者前面或后面（2分）。4峡部触诊用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸（7分），可触到气管前软组织，判断组织有无增厚（6分），此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（7分）。20侧叶触诊前面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检察者前面（2分），一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶（7分），拇指在胸锁乳突肌前缘触诊（4分

20、），被检查检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺（5分）。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧（5分）。30后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者后面（2分），一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶（7分），示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊（6分），被检查者配合吞咽动作，重复进行检查（4分），用同样方法检查另一侧甲状腺（4分）。30提问甲状腺三度肿大分度？6总分 考官签名： 实训四 胸廓及肺脏检查【实训目的】1、 能正确指出胸部的体表标志，划线及分区，正常

21、胸廓外形和呼吸运动；2、 掌握胸廓及乳房的检查方法；3、 掌握肺和胸膜的视、触、叩的检查方法；【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：直尺、标记笔。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】 (一)胸部体表解剖1、骨骼标志：锁骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨体、剑突）肩甲冈、肩胛下角、脊椎和棘突、乳头。2、划线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛线。3、胸部分区：胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛下

22、区、肩胛间区、腋窝。（二）胸壁、胸廓及乳房检查1、胸壁：主要检查有无胸壁静脉曲张、皮下气肿和胸壁压痛等2、胸廓：能够区分正常及异常胸廓（扁平胸、桶状胸、佝偻病胸）3、乳房：（1）视诊：观察乳房发育是否正常，皮肤及乳头有无异常。（2）触诊：注意乳房的硬度、弹性、压痛、包块，并仔细检查腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结是否肿大。（二）胸部及肺部检查内容及步骤1、视诊（1）认识正常的胸廓外形特征，观察脊柱、肋骨、肋间隙的情况，观察腹上角。（2）观察正常的呼吸运动：被检查者平卧或端坐，检查者面对被检查者之前胸部，观察呼吸类型（胸式或腹式呼吸），呼吸频率、节律及深度。正常成人每分钟1620次，如超过24次为呼吸

23、加快，12次以下者为呼吸减慢。2、触诊（1）胸廓扩张度：将两手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位；亦可将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，嘱被检查者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。正常两侧胸廓扩张度一致。（2）语音震颤检查：将两手掌面平放在被检者两侧胸部的对称部位，并嘱其叫“1、2、3”等低音调，以感觉胸廓上的语颤，检查时自上而下，互相比较。3、叩诊（1）叩诊法练习；指指叩诊法。（2）叩诊法注意事项：1）环境要安静，被检者取坐位或卧位，身体两侧保持平衡，胸部肌肉放松，呼吸平静而均匀。2）前胸叩诊可取仰卧位或坐位，背部叩

24、诊时可取端坐位，头稍前倾，两手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的紧张影响叩诊。3）左右对称按以下顺序进行：肺尖、前胸、侧胸、背部，由上方逐渐移到下方。（3）辨别叩诊音的变化。1）清音（正常肺野）；2）浊音（肝或心脏的相对浊音界）；3）实音（肝或心脏的绝对浊音界）；4）鼓音（肺底鼓音区）。（4）肺下界测定：沿锁骨中线、腋中线、肩胛线、自上而下地在肋间作中度叩诊（作叩诊板的手指应与肋间隙平行），由清音转变为浊音的部位即为肺下界。（5）肺下界移动范围的测定。【实训流程】教师评价学生分组练习教师示教观看教学录像【评分标准】分值100分。体格检查评分标准-胸肺检查（100分）班级 学号 姓名 检 查

25、 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。选择实训用物（2分）10胸部视诊体表标志：指出腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；划分前正中线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）、肩胛下角线（1分）；（各点讲对得（0.5分），指出正确位置（0.5分）。8胸廓和胸壁：正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙变窄；正常呼吸频率、呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化；潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。上述各项提到各得1分，未提及

26、不得分。16乳房检查体位：被检者取坐位、站位或仰卧位，充分暴露双侧乳房、前胸、颈部，双上臂要在同一水平（2分）。视诊：检查者站在被检者右侧（1分），观察双侧乳房位置（1分）、大小（1分）、形态（1分）、对称性（1分）、有无溃疡（1分）、疤痕（1分）。触诊：嘱受检者取坐位，两臂下垂（1分），检查者将手掌和手指平放乳房上，逐渐向胸壁按压作浅部滑行触诊（1分），先查健侧再查患侧，然后嘱受检者双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查（2分）；通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限（3分），分别为1（内上）（1分）、2（外上）（1分）、3（内下）（1分）、4（外下）（1分）。指点正确得分。先从左侧乳房由

27、外上象限开始，沿顺时针方向（2分），由浅至深触摸，而后触尾部及乳头（2分）。右侧同法，但沿逆时针方向进行（2分）。26肺和胸膜的触诊前胸廓扩张度：考生两手置于被检者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（5分）。嘱被检者做深呼吸运动（2分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检者呼吸时两侧胸廓扩张度（3分）。10后胸廓扩张度：检查者将两手平置于被检者背部，约于第10肋水平（4分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（2分），嘱被检者做深呼吸运动（2分），比较两手的动度是否一致（2分）。10语音震颤检查：考生将左右

28、手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检者两侧胸壁的对称部位（6分），告之被检者用同等强度轻重复轻发“yi”音（2分），自上而下（2分），从外到内（2分），两手交叉检查（2分），比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。说出生理性差异：前胸上部强于下部（2分），右上胸强于左上胸（2分），背部下部强于上部（2分）。20 总分考官签名： 实训五 心脏及血管的检查【实训要求】1、 掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围；2、掌握血管的检查方法。【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。

29、【实训物品准备及要求】 1、物品：标记笔、直尺。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】 一、视诊：被检者取坐位或仰卧位，暴露心前区，面对光亮处。1、观察心前区有无隆起：正常对称平坦。2、观察心尖搏动最强点的位置和范围：正常心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51cm处；搏动范围直径为2.02.5cm。3、观察心前区其他部位有无搏动。二、触诊：用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响效果。1、心尖搏动：互相验证视诊所见的位置，搏动的强度。2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。三、叩诊：1、体位：取坐位或仰卧位。2、叩诊法：用指指叩诊法，板指应与心脏边

30、缘平行，采取轻叩诊。3、叩诊顺序：心左界叩诊，先确定心尖搏动位置，在心尖搏动外12cm处开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记。自下而上叩至第二肋间止。应沿肋间隙由外向内进行叩诊。心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止。4、测量：测量锁骨中线与前正中线距离，以cm表示。正常心脏相对浊音界心右界（cm）肋间心左界（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9正常成人锁骨中线至前正中线的距离为cm四、血管检查（一）脉搏触诊 一般选用桡动脉，注意其频率(以每分钟计算)、节律、强弱、紧张度，动脉管壁之弹性，有无变硬及弯曲，有无脉搏短拙、水

31、冲脉、交替脉、奇脉。（二）周围血管征：1、水冲脉：将被检查者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，脉搏如水浪冲过。2、枪击音：将听诊器体件放在浅表大动脉（股动脉或肱动脉）处，听到“ta ta”音。如稍加压力，可闻及收缩期及舒张期双期吹风样杂音，称杜柔双重杂音。3、毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲甲床末端，如出现红白交替的节律微血管搏动现象。【实训流程】教师评价教师示教学生分组练习观看教学录像【评分标准】分值100分。体格检查评分标准心脏检查（100分）班级 学号 姓名 体 检 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2

32、分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）；选择实训用物（2分）10心脏视诊被检者仰卧或（坐位）（2分），正确暴露胸部，上至颈以下（1分），下至中上腹（1分），两侧至腋中线（1分）5检查者站在被检者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊（4分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（3分），然后俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围（3分）。10能够正确指出被检者心尖搏动在第几肋间（3分），在锁骨中线内侧还是外侧（3分）。（正常人心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.51.0cm）。能够正确描述被检者心尖搏动范围及是否正常（5分），具体搏动范围指划给考官看（3分）。（正常人心尖搏动范围直径为2.02.5cm

33、）。15心脏触诊检查者与被检者位置正确：被检者仰卧，检查者站在被检者右侧（2分）2检查者用右手全手掌开始检查，置被检者心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（4分）也可用单一指腹触诊。5心尖搏动最强点在第几肋间（3分），在锁骨中线内侧还是外侧（3分）。（正常人心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.51.0cm）。（指点不正确不能得分）6心脏震颤（5分）：检查者用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触有无微细的震动感。5心包摩擦感触诊在心前区或胸骨左侧第34肋间触诊（4分），能说出使触诊满意的条件：被检者前倾位（2分），收缩期（2分），呼气末（2分）。.

34、10心脏叩诊检查者以左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（3分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端叩击方向与叩诊部位的体表垂直（3分），叩击时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩诊可连续23下（3分）。12 左侧：心尖搏动外23cm处开始叩诊（2分），由外向内至浊音出现（2分），逐个肋间向上（2分），直至第2肋间（2分）。8心右界叩诊：先叩出肝上界（4分），然后由其上一肋间由外向内至浊音止（2分），逐个肋间向上，直至第2肋间（2分）。8提问1、 左心室增大，

35、心尖搏动向什么地方移位？（向左、向下）2、 什么是梨形心？常见于什么病变？（心腰消失或膨出，见于二尖瓣狭窄）（考官任选一题）4 总分 考官签字 实训六 肺脏、心脏模拟听诊【实训目的】1、 掌握正常呼吸音、异常呼吸音及额外呼吸音的听诊特点；2、正确指出心脏各瓣膜听诊区位置；3、掌握第一、第二心音的鉴别要点；4、能辨别心脏杂音；5、掌握心脏听诊的内容。【实训方法及时间】 2学时 1、教师边播放呼吸音、心音，边讲解：30分钟。 2、学生三人为一组进行听诊练习：30分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：标准化心、肺模拟听诊设备。2、要求：仪表端庄、态度

36、认真、修剪指甲。【实训内容】一、肺脏听诊1、辨别正常呼吸音三种正常呼吸音的听诊部位及特点分类支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正确听诊部位喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野听诊特点似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长介于 两者之间似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长2、异常呼吸音：呼吸音增强、减弱，异常支气管呼吸音，断续性呼吸音。3、辨别额外呼吸音湿啰音、干啰音的发生机制及特点分类湿啰音干啰音机制气体进出有稀薄液体的支气管、肺泡时形成水泡，水泡立即破裂产生的声响。气流进出

37、狭窄的呼吸道形成了湍流产生的声响特点断续而短暂，一次常连续多个出现；在吸气时或吸气终末较为明显 部位较恒定，性质不易变； 中、细啰音可同时存在； 咳嗽后可减轻或消失。调高，持续时间较长，呼气时较多而明显，部位易变，瞬间内数量可明显增减；强度和性质易改变，有时不用听诊器也可听到。4、胸膜摩擦音 最佳听诊部位是前下侧胸壁，特点是在呼吸两相均可闻及，屏气时消失。二、心脏听诊（一）各瓣膜听诊区位置及听诊顺序：1、位置：（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点（即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧），又称心尖区；（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间；（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间；（4）主动脉瓣第二听诊区：

38、位于胸骨左缘第三肋间；（5）三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。2、顺序： 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣（二）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。1、心率：正常成人心率范围60100次/分，3岁以下儿童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡婴幼儿心率超过150次/分，成人心率超过100次/分，称为窦性心动过速。心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。2、心律：正常成人心律规整。正常青年和儿童的心律可受呼吸影响而稍不规整，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称为窦性心动过缓，无临床意义。3、心音：心音有四个，按出现的先后顺序命名为S1、S2

39、、S3、S4。通常听到的是S1、和S2，在部分正常儿童和青少年可听到S3。S4一般听不到，如能听到多数为病理性。正常心音的特点心音音调音响性质持续时间最佳听诊部位其他S1较低较强低钝较长（约0.1秒）心尖部与心尖搏动同时出现S2较高较弱清脆较短（约0.08秒）心底部在心尖搏动之后出现4、 杂音常见心脏瓣膜病变的杂音特点瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部5、心包摩擦音 摩擦音可在整个心前区听到，但于胸骨左缘第3、4肋间最响。屏住呼吸时仍然存在。

40、教师评价教师示教学生分组练习观看教学录像【实训流程】【评分标准】分值100分。体格检查评分标准心脏检查（100分）班级 学号 姓名 体 检 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）；选择实训用物（2分）10回顾被检者仰卧或（坐位）（2分），正确暴露胸部，上至颈以下（1分），下至中上腹（1分），两侧至腋中线（1分）5心尖搏动的位置：第五肋间（2分）左（1分）锁骨中线（1分）内侧0.5-1.0cm（1分）5心脏听诊指出并说出听诊部位：心尖区即二尖瓣区（3分）；肺动脉瓣区即胸骨

41、左缘第2肋间（3分）；主动脉瓣区即胸骨右缘第2肋间（3分）；主动脉瓣第二听诊区即胸骨左缘第3肋间（3分）；三尖瓣区即胸骨左缘第4、5肋间（3分）。 15听诊顺序：自心尖区（1分）肺动脉瓣区（1分）主动脉瓣区（1分）主动脉瓣第二听诊区（1分）三尖瓣听诊区（1分）。每听诊区至少听30秒以上（4分），听诊时间太短应适当扣分。听诊器佩戴正确（1分）10听诊内容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），额外心音（1分），心脏杂音（1分），心包摩擦音（1分）。描述被检查者的心率（1分），正常成人的心率60100次/分（1分），心律规整（1分），被检查者存在的心音（2分），有无额外心音、杂音及心包摩擦音（

42、3分），心包摩擦音的听诊部位（1分）15血管检查脉搏触诊：检查者用示指和中指置于被检查者桡关节侧桡动脉处（4分），数出被检查者脉率（2分），正常成人脉率60100次/分（2分），节律规整（2分）。10周围血管征水冲脉：检查方法（将被检查者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面）(3分)，判断有无水冲脉（2分）5枪击音：轻放听诊器于股动脉或肱动脉表面（4分），可闻及短促如射枪的声音（3分），判断是否存在（3分）10毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以清洁玻片轻压其口唇黏膜（4分），可见发白的局部边缘出现随心脏搏动而有规律的红、白交替现象（3分），判断是否存在（3分）10提问1、 房颤听诊特点？（

43、心律绝对不齐，心音强弱不一致，心率脉律不一致）2、 第一心音第二心音的区别？（考官任选一题）5总分 考官签名： 实训七 腹部检查【实训要求】1、 能正确指出腹部的体表标志和分区；2、熟练掌握腹部检查要点。【实训方法及时间】 2学时 1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：听诊器、皮尺、标记笔、直尺。2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。【实训内容】 (一)腹部分区1、四区法 用经过脐的两条交叉垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四区。2、九区法 采用两条水平

44、线和两条垂直线，将腹部分为九个区。上水平线为肋弓线，即横贯第十肋骨下缘的连线，下水平线为髂棘线，即两侧髂前上棘的连线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。 九个区即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右侧腹部及左、右下腹部。（一）视诊 1、腹部视诊前，嘱被检查者排空膀胱，取低枕仰卧位，充分暴露腹部。光线宜充足而柔和，以利于腹部表面的脏器轮廓、包块及蠕动波进行观察。检查者立于被检查者的右侧，自上而下视诊，有时为观察腹部细小隆起或蠕动波，检查者需将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。2、腹部视诊内容:腹部外形，注意腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷；注意呼吸

45、运动是胸式还是腹式，有无腹式运动呼吸减弱或消失；注意有无腹壁静脉曲张，如有应检查血流方向；注意有无胃肠型及蠕动波。 （二） 触诊 触诊时，要求被检查者排尿后低枕仰卧位，两臂自然放于身体两侧，两腿屈曲稍分开，使腹部放松，作张口缓慢腹式呼吸。检查者立于被检查者右侧，手要温暖，动作要轻柔，一般自左下腹开始以逆时针方向检查。原则是先触健侧再触患侧。边触诊边观察被检查者的反应与表情,并与之交谈，可转移其注意力而减少腹肌紧张。腹部触诊的主要内容如下:1、腹壁紧张度：采用浅部触诊法，使腹壁压陷约1cm进行检查。注意腹壁是否柔软，有无腹肌紧张度增加或减弱。2、压痛和反跳痛 （1)压痛: 采用深部触诊法，使腹壁

46、压陷至少2cm进行检查。如有压痛，注意其部位，并注意鉴别是腹壁还是腹腔病变引起；注意腹腔内脏器常见病变的压痛点，如McBurney点、胆囊压痛点等。（2)反跳痛:检查者的手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若被检查者感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛为腹内脏器病变累及邻近壁层腹膜的标志，出现反跳痛时要注意其部位、范围，并注意有无其他腹膜刺激征。3、肝脏触诊:嘱被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，并做深而均匀的腹式呼吸以使肝脏随膈肌上下移动。（1)触诊方法:单手触诊法：较为常用，检查者将右手平放于右锁骨中线估计肝下缘的下方（根据估计肝下缘

47、的位置，可选择从右上腹、脐右侧、右下腹开始），四指并拢，掌指关节伸直，用示指前外侧指腹触诊肝脏。深吸气时，手指向上迎触下移的肝脏；深呼气时，指端随之压向腹深部。如此反复，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘为止。同法在前正中线上，触诊肝左叶。触及肝者，需分别测量和记录在右锁骨中线及前正中线上，肝缘至肋缘或剑突根部的距离（厘米）。双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时左手置于被检查者右腰部。触诊时，左手向上托起，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，使吸气时下移的肝更易于被触及。（2)肝触诊检查内容:大小:正常成人肝脏，一般在肋缘下触不到，少数可触及，但应在lcm以内

48、。剑突下可触及者，多在3cm以内。肝下缘超过上述标准，如肝上界正常或升高，提示肝大。质地:肝质地分为质软、质韧和质硬三级。I度，质软如触口唇； II度，质韧如触鼻尖；III度，质硬触如前额。表面及边缘:正常肝表面光滑，边缘整齐、厚薄一致。压痛:正常肝无压痛。4、脾脏触诊: 触诊方法:根据脾大的情况不同，可采用单手或双手触诊。明显脾大且位置较表浅时，单手触诊轻用力即可触及。轻度脾大，位置较深时，则需采用双手触诊法。被检查者仰卧，双腿稍屈曲，检查者位于被检查者右侧，左手掌置于左胸下部第911肋处，将脾脏由后向前托起。右手掌平放于脐部，与肋弓大致呈垂直方向，同触诊肝脏一样，配合呼吸，直至触到脾缘或左

49、肋缘为止。轻度脾大而仰卧位不易触及时，可嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此时采用双手触诊法较易触及。触到脾脏后，应注意大小、质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等5、胆囊触诊:正常情况下，胆囊隐藏于肝下面的胆囊窝内，不能被触及。胆囊肿大时，可超出肝缘及肋缘而在右肋下腹直肌外缘处触及。胆囊触诊可采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，张力较高，随呼吸而上下移动。急性胆囊炎早期，胆囊肿大不明显而未达肋缘以下者，则不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。方法为检查者者将左手掌平放于被检查者的右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱其缓慢深吸气。在吸气过程中，有炎症的胆囊

50、下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性（胆囊触痛征）。6、膀胱触诊:正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及。只有在膀胱积尿充盈增大时，方可越过耻骨联合上缘在下腹部触及。膀胱触诊多采用单手滑动触诊法，被检查者仰卧，双下肢屈曲，检查者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，触之呈扁圆形或圆形，有囊性感，不能用手推移，按压时有憋胀感及尿意，排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿等其他肿物鉴别。7、肾触诊:检查时宜采用双手触诊法。被检查者可采用仰卧位或立位。正常人的肾一般不易触及，如触及肾应注意其大小、形状、质地、表面状况。当肾

51、或尿路有炎症时，要检查相应部位的压痛点：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点。8、腹部肿块触诊：检查时宜采用深部滑行触诊法。如腹部触及肿块，应注意其部、大小、形状、质地、压痛、活动度、搏动、与邻近器官的关系。(四)叩诊1.肝浊音界 沿右锁骨中线自第2肋间向下逐一肋间叩诊，至叩诊音由清音变为相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第五肋间，肝下界叩诊不如触诊准确，常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝下缘时，记录肝上缘至下缘之距离(厘米)。并检查有无肝区叩击痛。2.移动性浊音 如腹内有中等量腹水时，被检者取侧卧位，则下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，转向另一侧卧位时，原浊音与鼓音区随体

52、位转变而发生移动。(五)听诊1.肠鸣音 用听诊器置于脐周，听诊一分钟，以次分记录，并判断肠鸣有无增强，减弱或消失。2.振水音 被检查者仰卧位，将听诊器放在上腹部，检查者用稍弯曲之手指在被检查者上腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存在，可听到振水音。(六)腹围测量 以软尺，通过脐围绕腹部一周测量，以厘米记录。教师评价教师示教学生分组练习观看教学录像【实训流程】【评分标准】分值100分。体格检查评分标准-腹部检查（100分）班级 学号 姓名 项目体 检 内 容分值得分准备仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（3分）；主动问候，作好解释，取得合作（3分）。10 移动性浊音嘱被检查者仰卧，暴露腹部，两腿稍屈并微分开立于检查床上，检查者立于被检查者右侧（5分）。采用间接叩诊法（方法、力量、次数）（10分）。先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊如叩诊音变为浊音，叩诊板指固定，嘱右侧卧位重新叩诊该部位，听取音响有无改变。再向右侧移动叩诊，直达浊音区，板指固定，嘱左侧卧位，重新叩疹，听取音响有无改变（20分）。35阑尾检查嘱被检查者仰卧，下肢屈曲，暴露腹部，检查者立于右侧（5分）。检查者右手掌平放于右下腹部，以弯曲的手指末端轻轻按压右偶腹部深处（15分）。检查者左手大拇指和食