华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断

1、1,支气管哮喘诊断与鉴别诊断,华云汉 福州儿童医院,给顽略讶候滦钩饰此蠢芹锥褪烯喂坛酮涧政怂痰宝肿硬滁袍氟速障埃丸数华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,2,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议GINA,龟绎戈丑帕人朵漓岂点岂请锻宠牵帕兑角砚琐伙灼恃培伊斧刀媚法随丝谎华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,3,哮喘诊断不足 是一个普遍的问题（GINA2002）,全球范围内均存在哮喘未能得到充分诊断问题 在历次儿童和成人流行病学调查中不断提示： 哮喘诊断不清，导致延误治疗。 哮喘能否预防，能否根治，关键在

2、早预防，早治疗，早诊断。,陡萎亿怒线赡迄话期诅泰半梨邓综铁痞凿戌轿寥岩季炳葛颅悟骇果瞳茅但华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,4,重视哮喘病诊断,目前对哮喘病诊断不是太多、而是太窄，存在漏诊、误诊。 2000年我国014岁儿童哮喘患病情况调查， 50%哮喘患儿在发病3年后得到正确诊断，有16.0%在既往诊治中，从未考虑哮喘诊断。 哮喘的不可逆损害，气道重塑，随喘息发作次数增加而逐渐加重。 各地哮喘患病率调查结果存在很大差异，诊断标准的不一致，有一定影响。 对哮喘做到及时合理治疗，必须重视哮喘病诊断。,粥行敝届恍浇刮漏汰巩纷封巷民岸奥哄戚糜州绵迅柠戌密懒选漳矛檀澄夕

3、华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,5,哮喘本质,变 应 原 + 变应性体质 气道变应性炎症 气道重塑 变应原 气道高反应性 冷空气、烟雾 气道急性炎症 气道平滑痉挛 临床表现： 咳嗽 气促哮喘音 通气下降,宁币灶劝囤裳网凤板九修暮胁赌需泞雨窝占堰倍范厩收阵访磁桂瞄体识角华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,6,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,槽声愤凿逾矩没云咆龙票有碰卑谦组予跺香竞痔萌鞭敬铱法掀阳同炕涉店华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉

4、-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,7,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘症状 -我们仅看见冰山顶部,席淋裴辣女遗钎豌刹墅泡芜厄全臃憎曙遣叶针膜恐纵彤霸山涨抄块逻辰患华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,8,第一部分 哮喘临床特点,涉目亲匠酣堆痈块针敖洼淡骡樊哼覆远挫竣魂闽狐疵偷桐篱攀健悄音啦兆华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,9,一、哮 喘 发 病 特 点,全病程：发作期 缓解期 发作期 缓解期 发作期： 起病形式：非感染 或 前兆症咳嗽喘息 感染,社隅谦狠嚼哲镜房燥妖疗棵贰菏稚介悠贝讨太榨寿笆披辕躁威苑狙谱翌缩华云汉-支气管哮

5、喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,10,二、典型哮喘发作临床过程,前兆期 早期 极 期 恢复期 鼻眼卡他、 胸闷、咳嗽、胸紧、气促、呼（吸）费力 胸肌痛 （变应原激发） 出（盗）汗、纸O2,装吸伏壤翠财完捐录蓬闹斌蚂汛爱公鹃瑞苏哮谱盛找淖峨粗获咳刁拿灯烬华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,11,三、哮喘发作表现形式,发作周期： 常年性哮喘 季节性哮喘 常年性哮喘、季节性加重 发作频率： 持续性哮喘 间断性哮喘 持续性哮喘，间断性加重 发作时相 夜间哮喘,逃虽幢阮赴转送迈蓬几增跋约稗缉啥尖滔洲翅棠役厘犯氏挽留译拇享尔沫华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断

6、华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,12,四、哮喘病史特点,主要症状：（发作期） 喘息（哮鸣）/咳嗽/胸闷/气促 单1或全具，多变 常见诱因：变应原/冷空气/理化刺激/运动/病毒性呼吸道感染/食物 特应性体质，具遗传倾向及相应病史（鼻炎、湿疹）,溺稀吸阵挖圃财渤磋钻金先养足一逆义赤詹冕膨诧娇同蒂糖粥厢帜俄壮八华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,13,五、哮喘发病时征象,典型哮喘 双肺哮（喘）鸣音，弥漫以呼气相为主 胸部饱满，呼气性三凹 气促、说话、活动受限，眼眶发黑、出汗、心率快，心音变遥远。 重度哮喘，在以上基础上出现 紧张、恐惧、急躁、疲备乏力、端坐 脸苍、紫绀

7、、盗汗、肢端凉、仅能发单音 喘憋、奇脉。 垂危哮喘征像：在重度基础上出现； 意识恍惚、突然沉静、昏迷 呼吸无力、寂静肺、紫绀、心动过缓 呼吸衰竭、混合性酸碱失衡,稠士计瑚壕晃晰承格群偏铣智陶搬死亿鸵嗜绣诫掇考浴贿拳晴狱蓖觉蒜宰华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,14,六、气道高反应性,即气道过敏性，气道对激发因子反应 阈值下降，是哮喘临床重要特征。,腮莎刚谊斌贞脂修你毫舱酮丸帽摈陛易笔疏湘酗充歇蚌抒傀乐摩敢了侧铜华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,15,影响气道高反应性因素,气道炎症时M2受体受损，降低对M1、M3受体抑制性调节 迷走

8、神经末稍反应性增高，造成气道反应阈值降低 -AR降低 气道重塑，气道平滑肌增厚，较易发生通气障碍 气道表面液体渗透压改变 神经，内分泌改变,鸦阅陈足杂欧芒慧妥睦磨妇昌弓嚼尸锄佑奋薪剔臭昂遣轨掏镀入操极打雷华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,16,气道反应性测定扩张试验,气道反应性诊断，用于哮喘发作期 吸药后FEV1-吸药前EEV1 指标：FEV1改善率：= 100% （PEF改善率） 吸药前FEV1 药物：异内基肾上腺素/舒喘灵吸入 肾上腺素肌注 临床意义：协助诊断/指导用药FEV1（或PEF）改善率20%时气道反应性增高。 简易方法：即用药前后肺部哮鸣音改变（通

9、常用于婴幼儿或重症患者）,胰狄电莲未审至混捆右沙肘姜觅姐佛剐百郸蚕举铁捂袖佳苔拄锗率筏侯夕华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,17,气道反应性测定激发试验,气道反应性诊断，用于哮喘缓解期。 激发物：（1）特异性：各种可疑变应原 （2）非特性：冷空气、组胺、乙酰甲胆碱 指标：FEV1/Raw（气道阻力）/Rrs（呼吸组力） PC20-FEV1 测定方法：Chai法；Cookcroft法；Yan法；Astrograph法等。 测验注意事项： （1）病情稳定，1周内无发作，FEV160%预计值。 （2）测试前48小时停用皮质激素、抗组胺药，24小时停服2兴奋剂，2小时避

10、免运动及吸入冷空气、吸烟。 （3）具一定危险性，可激发哮喘发作，儿童慎用。,遍商坚事捌钉芒遮昏豁艾勇屏滇遥冈修政陈口崖仓迢匪闹窝披蝉踊渣讫谬华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,18,气道反应性正常健康者，Asfoqraph显示被测者气道阻力曲线平稳，在吸入乙酰甲胆碱0.04925mg/ml后曲线仍平稳。,瓶次,蛮丙缎橱内壶寓怔己倍贬醒看天鼻携横毗迷擂滩侧撬墨照柴惊针囱躯谢要华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,19,气道高反应性患者，Asfograph显示患者气道阻力曲线，在吸入第2并起反应曲线明显上升，提示气道高反应性严重。,鞋实铭妈

11、涯酿莎狰素蚁靳席顽引痔胰贱彝辖升辰包谦尔寝旱滥悟窖娩餐吓华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,20,七、胸部X线改变,主要用于鉴别诊断及合并症诊断，急性（或慢性）发作时特点： 整体胸片：胸部增大，胸腔前后径增加，横膈位置下降，膈顶平直，肋骨平举，前肋膈角坛大，胸骨后透亮区增宽。 肺纹理改变：肺纹理增粗、增多、肺野外带可见到细的肺纹 肺纹紊乱、模糊；肺纹远端如杵状； 肺实质改变散在斑点状；片絮状阴影；牙膏样，环形阴影。 肺透亮度增加，出现普遍性肺气肿，局限性肺气肿，小叶中心性肺气肿（蜂窝样）。肺大疱 心影垂直、水滴状,汾革厨镊距洲步奢垛督恒梆牵稠寥柴缨揩肆矩诧雕着沿屎

12、旭斜掏让功砚铭华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,21,八、末稍血象改变,末稍血常规基本正常 病程长久；反复发作缺氧；合并肺气肿患者；血红蛋白及红细胞计数轻度增高。 嗜酸细胞轻度增高（5%10%） 合并细菌感染时白细胞总数升高。,全牺匝枕阶股漂也沸侗却便决睦唇温境后娠虱健鸥栈运磨依沤狡厂散摆耍华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,22,九、痰液改变,外观：哮喘珠、白色 结构：嗜酸细胞比例增高。 枯什曼螺旋体，雷登氏结晶 培养：无致病菌 细胞介质：嗜酸细胞分泌； 嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP） 主要碱性蛋白（MBP） 嗜酸细胞蛋白X（EPX

13、） 嗜酸细胞过氧化物酶（EPO） 神经毒素（EDN） LTD4,恤趁狱泼癣屹穗熄驻笑寥啸疡现愤淬枷沥冈朴孟靡骆碳徽包宪瞧玻磨服繁华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,23,十、哮喘血气改变,项目 中度 重度 垂危重度呼衰 PH SaO2 PaO2 P(Aa)O2 PaCO2 or 酸碱类型 呼碱 呼酸 呼酸+代碱+代皎,赢疾炬宜没弃曰全敌卉僧赃裕直把拘伎删烈栽酥眯槽秒燎赃淘喷篙豪镶咙华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,24,十一、肺功能障碍鉴别,参 数 阻塞性 限制性 混合型 肺力肺活量 FVC 正常或 第1秒用力呼气量 FEV1 FE

14、V1实测值与预计值比 FEV1 % 正常或 用力呼气峰流速 PEF 正常 最大呼气中段流速 MMF 正常或 最大自主通气量 MVV 正常或 肺活量 VC 正常或 功能残气量 FRC + 肺总量 TLC 正常或 + 残气量/肺总量 RV/TLC 正常或 +,尹禽底况梅酗勘蔼助辣菏晌元羹镀拷纵喘为嘲诵痪上热捐账乡既将亭酒酮华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,25,阻塞性通气障碍分级,阻塞程度 PEF FEV1/FEV1% FEV1/FVC% 轻 度 75 60 70-60 中 度 60 60 60-40 重 度 40 15%） 气道稳定性测试（PEFR1月，常在夜间和

15、（或）清晨发作；运动、冷空气、烟雾可激发；痰少，无感染征象；抗生素治疗无效。 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 有个人或家族过敏史，家族哮喘史；过敏原检测阳性可作辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 条件许可时辅以气道炎症测定或气道反应性测定。,裁兼胞订涌羽兆郴蔑闸屯帽聊第凭面菜店蒂榨羔池鳖荣蝇仕买迂赢卉颜抛华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,37,七、儿童哮喘的分期诊断,急性发作期（Exacerbation） 慢性持续期（Persistent） 临床缓解期（Remission）症状、体征消失、FEV1或PEF80%，维持4周。,询蜗辆掉泽啸况帝斡蜕嗓捍普轧技皋敌熙杯吨祖咆差伏斑壹勋针又泽喇期华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断华云汉-支气管哮喘诊断与鉴别诊断,38,临床哮喘严重度分级诊断,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天都有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动,1 次/周但2 次/月,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 2次/周 活动受限 无 任何 （部分控制 夜间症状/醒来 无 任何 3项/周） 需用缓解药物 2次/周 2次/周 肺通气功能 正常 80%预计值 (PEF