（推荐课件）置换液及枸橼酸的应用

1、产品介绍,主要内容,2,血液滤过置换基础液,3,主要内容,4,置换液的基本概念,置换液的概念： 就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。 是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。 CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。,5,置换液的基本概念,血液净化的概念： 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称； 血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等； RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替

2、代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）； 单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19级证据。,摘自ICU中血液净化的应用指南,10,置换液的配方选择,乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20级证据。,摘自ICU中血液净化的应用指南,

3、11,置换液的配方选择,柠檬酸盐配方： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗21级证据 。,摘自ICU中血液净化的应用指南,12,置换液的配方选择,置换液的无菌要求： 因与血液直接接触-细菌学（内毒素）质量要求； 置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌； 商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好； CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。,摘自临床输液药品的生产标准,13,生理浓度和若干置换

4、液的配方浓度对比（mmol/L）,血液滤过置换基础液说明书,*: 为公告号CN1173709C的中国专利血液透析液的配方组成； *: 是与250ml碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度；,置换液的配方选择,14,国内置换液的现状,15,国内置换液的现状,自行配置和online生产的置换液保存时间短，一般都8min); 无热原：细菌内毒素12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：10003000ml/h,30,CRRT的基本认识,31,主要内容,32,CRRT原理,33,CRRT主要模式,缓慢连续超滤（SCUF） 连续性

5、静静脉血液滤过（CVVH） 连续性静静脉血液透析（CVVHD） 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,34,CRRT模式选择,SCUF：主要用于清除过多水分 CVVH：主要用于清除中分子物质 CVVHD：主要用于清除小分子溶质 CVVHDF：兼顾清除中小分子溶质,35,CRRT抗凝的选择,36,全身抗凝,肝素抗凝 优势 可以监测（APTT） 可以拮抗（鱼精蛋白） 劣势 存在HIT（肝素相关性血小板减少症）发生风险,低分子肝素抗凝 优势 比较安全 劣势： 监测相对困难（Xa因子） 无明确的拮抗剂,37,局部抗凝,枸橼酸局部抗凝 机理 体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度 体内：钙离子浓度正常 监

6、测与调节： 滤器后钙离子浓度：离子钙0.20.4mmol/L 调节方式：枸橼酸流速、血流速 血钙浓度：离子钙1.0mmol/L 调节方式：静脉泵钙速度,38,无抗凝,无奈的选择 需关注的几个问题 液体平衡的把控 滤器寿命的延长 加大前稀释的量 盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）,39,CRRT过程中的监测,基本生命体征和血流动力学监测 体液量的监测 电解质、酸碱平衡和血糖的监测 管路凝血状况和凝血功能监测 CRRT机器安全监测,40,CRRT的优点（与IHD相比）,血流动力学稳定，临床耐受性好 等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳 可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度 降低体温 可清除中大

7、分子炎症介质 膜生物相容性好、吸附能力强。,41,抗凝血用枸橼酸钠溶液,42,主要内容,43,44,钙浓度与凝血关系,45,枸橼酸的体内代谢原理,46,成都青山利康药业有限公司,47,成都青山利康药业有限公司,48,Company Logo,枸橼酸的应用,49,枸橼酸的应用,用于CRRT抗凝,50,通普肝素,低分子肝素,无肝素,其它,枸橼酸,CRRT主要抗凝方式,51,CRRT不同抗凝技术的比较,52,滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因,CRRT抗凝方式的选择,53,CRRT抗凝方式的选择,54,CRRT抗凝的选择,55,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，

8、而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,56,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,57,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率；,英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠,5

9、8,国内指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,59,华西医院的CRRT抗凝选择,枸橼酸,低分子肝素 或肝素,联合抗凝,无抗凝剂,78%,12%,7%,3%,60,CRRT抗凝方式的选择,国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有： 4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（纯枸橼酸钠）； ACD-A液（含枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖）；3%、4%两种。 国际通用标准浓度：4%枸橼酸钠,61,CRRT抗凝方式的选择,不建议使用ACD-A液，因为： 4%抗凝血用枸橼酸钠（纯枸橼酸钠）是国际推荐的标准浓度； ACD-A液主要用途是血液保存； ACD-A液

10、含有枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖，计算和调节离子成分（如钠离子、钙离子、碱基等）非常繁琐，不利于临床操作； ACD-A液是器字号品种，属于医疗耗材，非药准号，不是药品，直接入血使用不符合医疗规范，存在潜在医疗纠纷风险； CRRT治疗时置换液/透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷，特别是对术后及重症患者； ACD-A液中的枸橼酸可能引起酸碱失衡、代谢紊乱； 本品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品。,62,STEP 2：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 血液滤过置换液,枸橼酸抗凝准备工作,S

11、TEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气分析单,管路预冲-通常肝素盐水预冲,63,用于4%枸橼酸钠抗凝时：,血流量：130180ml/min,置换液量：20004000ml/h,4%枸橼酸用量： 130220ml/h,10%KCL用量： 1014ml/4L,5%碳酸氢钠用量：0350ml/h,治疗时间：12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：10003000ml/h,枸橼酸的应用,64,65,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3

12、分子碳酸氢跟 10ml 4%枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠 200ml/h枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠,枸橼酸的应用,用于SLED抗凝,66,SLED的概念和特点,1、血流动力学较IHD稳定 2、溶质清除比CRRT迅速 3、对抗凝要求较CRRT低 4、费用相对更低，易于维护,持续性低效率透析（SLED） 1988年首次由堪萨斯医科大学提出。 SLED是将传统IHD与CRRT“杂合”， 形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式。,67,SLED枸橼酸抗凝的华西模式,推荐用量：,置换方式：前置换,血流量：150200ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%枸橼

13、酸用量： 130180ml/h,10%KCL用量： 010ml/h,10%葡萄酸钙用量：40ml/h,治疗时间：8h,超滤量：个体化定制,透析液量：200250ml/min,68,枸橼酸的应用,用于IHD抗凝,69,枸橼酸抗凝应用与IHD,4%枸橼酸钠,透析液含钙有：1.25、1.5、1.75mmol/L几种均有用于枸橼酸抗凝案例，但目前还没有权威性指导方案，需要根据自身经验及设备条件，个体化定制用量方案。,推荐用量：,血流量：200250ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%枸橼酸用量： 280330ml/h,10%KCL用量： 010ml/h,治疗时间：4h,超滤量：个体化

14、制定,透析液量：500ml/min,70,枸橼酸的应用,用于DFPP抗凝,71,枸橼酸用于DFPP,适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，DFPP 可能优于 PE。相对于 PE，其优势在于： 每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应； 治疗效率较高（治疗血浆量优于 PE）； 可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性； 注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMP，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松 5mg iv避免过敏反应。,72,枸橼酸用于DFPP,机器选择：旭化成的 ACH-10 或者 IQ21； 次级血浆分离器选择：旭化成 EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾数代表清除分子量的大小，20W 相当于 20 万道尔顿的 cut-off）； 血流量：80-120ml/min 所需血浆量：500-800ml 初级血浆分离速度：1200-2000ml/h（根据初级血浆分离器的膜面积进行选择，0.5M2的血浆分离器流量一般控制在 1200-1500ml/h，0.8M2的血浆分离器的流量可增加至 1500-2000ml/h； 次级血浆分离速度：一般费浆量的速度为初分浆速度的 10-20% 治疗时间: 3h-5h 抗凝方式：多采用枸橼酸联合