双肺实变伴右侧胸腔积液-病例分享VIP

1、,病例：双肺实变伴右侧胸腔积液,目录,1,汇报大纲,1,现病史,2,辅助检查,3,诊断及鉴别,4,治疗方案,01,现病史,Part One,3,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人一般情况,女 56岁 职业:电器销售 既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病,4,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人主诉,主诉: 咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。,咳嗽,咳痰,气

2、喘伴发热,5,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史半年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，38.0度左右，最高39.0度,01,6,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史半年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下

3、缘见液体密度影。,02,7,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史半年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,胸水常规提示有核细胞计数19.23*109/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化提示LDH 354IU/L、ADA 71.4U/L。,03,8,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史半年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚。气管镜病理提示

4、慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。,04,9,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史半年前,治疗,05,半年前,胸水检查,01,03,查胸部,02,气管镜检查,04,予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘,05,10,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,于我科住院，入院完善相关检查。,2014.06.06,1,2014.06.10,11,上海市肺科医院,Part 1

5、,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,初步诊断,12,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2014.06.10,行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。,3,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,13,上海市肺科医院,Part

6、 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2014.06.10,3,行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。,4,2014.06.12,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,14,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2014.06.10,3,4,2014.06.12,结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况

7、可，故予出院。,5,2014.06.17,2014.06.06,1,2014.06.10,15,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史出院后,出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mg qd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mg qd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。,第一阶段,16,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史出院后,2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实

8、变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mg qd治疗。,第二阶段,17,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史出院后,再次就诊我院。,第三阶段,18,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第二次住院,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。,2015.02.04,1,2015.02.09,19,上海市肺科医院,P

9、art 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,初步诊断,20,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2015.02.06,行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。,3,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,21,上海市肺科医

10、院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2015.02.06,3,再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。,4,2015.02.12,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,22,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病人病史第一次住院,2,2015.02.06,3,4,2015.02.12,再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。,5,2015.02.13,2015.02.04,1,2015.02.09,02,辅助检查,Par

11、t Two,24,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,辅助检查,辅助检查,1,2次气管镜,4次胸腔闭式引流,3次肺穿刺,1次诊断性抗痨,2,3,4,25,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,辅助检查,27,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,影像学检查,28,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,病理检查,03,诊断及鉴别诊断,Part Three,30,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,现病史,诊断及鉴别诊断,双肺实变伴右侧胸腔积液待查,31,上海市肺科医院,Part 1,Part 2,Part 3,Part 4,进一步治疗,进一步诊治,2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检； 2015.4.2 复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标