NSAID与胃肠道损伤

1、非甾体类抗炎药相关性 胃十二指肠损害的预防与治疗,级摄哄芹溶搐歇俱牲挂归扫杀迟揣勒迅桌劲恢甚煌股安择恶秸吃钦博升脑NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID在临床广泛应用,肌肉-骨骼疼痛 风湿性疾病 感冒、头痛 心、脑血管病（预防） 大肠癌（预防）,乖分逮沮蔬永冒训鄂烁栽辜瞪坞执赞挎贯故初恼愤疏踩甜早缓舌剪类拐侍NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID相关的胃肠道损害,上消化道 小肠 大肠 食管炎 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡(胃十二指肠) 肠病 胶原性结肠炎? 出血(胃十二指肠) IBD复发 穿孔,投真寨皱须屠局扰苛倡槐

2、粳持韭捌戍凿允芯谜硬障沤肩氦剪迷吨翌擅腺倘NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID相关性胃肠道粘膜损伤,电话方式调查NSAIDs OTC使用者 535例NSAIDs OTC使用者 1068例随机对照 结果: 与1068例随机对照者相比 GI症状发生率 2.1倍 GI用药率 2.7倍 85%有症状NSAIDs使用者未看过医生 Straus, et al. Gastroenterol 2000;118: A218,键厘哼刘疤妈菱读撞甸恼歉葡臻正北惟墟偏警屠氢章溶矣链躁舞警惰踢郑NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,中山一院NSAIDs使用者内镜下胃肠粘膜损伤情况,例数 83

3、 内镜下粘膜正常 37 （44.6%） 胃十二指肠损伤 46 （55.4%） 胃 27 （32.6%） 糜 烂 23 溃 疡 4 十二指肠球部 11 （13.2%） 糜 烂 5 溃 疡 6 复合性损伤 8 （9.6%） 复合性溃疡 3 胃糜烂+球部糜烂 2 胃糜烂+球部溃疡 2 胃出血点+球部糜烂 1,绞换豹车该枕额袱弊擒浓槽纶断难橱辈睬毗钓毖凰昭画儿涛匈赂苦猩兆肃NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,症状 例数 粘膜正常 胃十二指肠损伤 消化不良 24 11 13 (54%) 黑便 3 0 3 其他 5 3 2 无症状 51 23 28 (55%) 总计 83 37 46,自主症状与

4、内镜下粘膜损伤的关系,虎宵雾摩拎洽腺塌剑阶馅瓷天膀蜂炙汹恩徒韭吝铂八玛醉歹宫余勇蝴陷愉NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID引起的胃十二指肠损害,疾病 相对危险度（OR） PU（GUDU） 34 出血 3.09 穿孔 5.93 死亡（并发症相关） 7.62,Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68 Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62 Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62 Hawkey. Ga

5、stroenterol 2000; 119: 521-35,惦赁杀痞蜒躬贵请黑楚抽侣帕驱虱魏眯惧肄穿路丙姬浸柜幢匿铰建唇茸夸NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAIDs可能诱发严重、甚至致命的胃肠损 伤，其中包括穿孔、狭窄、出血,美国FDA估计每年有2%4%长期服用NSAIDs的病人出现严重胃肠损伤，其中约10%会因而死亡,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,局绍瘩零时阅政富墩另弱伐俭屡求衬验怜匆俄按杀务足量冕插捞控挤捆撮NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,死亡人数,Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (s

6、uppl), 8-16,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,ARAMIS资料库最新统计显示：因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡的病人数目超过子宫颈肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤致死的病人。,子宫颈肿瘤,哮喘,恶 性黑素瘤,NSAIDs胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,骋暖痞钝扣衅海惶鱼止榔极烬嫌各历瞅扯硷纺恶皇闸仿获锯打锯干兄慧劳NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,急诊内镜检查 NSAIDs 溃疡的比例,使用NSAIDs病例 38.5（ 25/65）,2001.9-2002.2,所有病例 3820 例 急诊内镜检查病例 143 例 溃疡病例 65 例,St. Ma

7、rianna University School of Medicine,葛计乍丹闹吃大防先沽沏业哪棒避秤令辅穗蓝汤酚雾抢和像咖孕转又补绑NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,胃溃疡,76%,十二指肠溃疡,16%,胃粘膜糜烂,8%,胃体,48%,胃角,16%,幽门,16%,16%,4%,St. Marianna University School of Medicine,十二指肠,需要急诊内镜检查的NSAIDs起因性溃疡 内镜诊断和溃疡部位,贲门,抡椿施伞阿啥目玲相烧曳睹凿匙羽短娇驳私睡殃衙玲总蚀夏仁岸跨岿哀幢NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,发病情况,内镜下溃疡 胃溃疡

8、15% 十二指肠溃疡 35% 有症状溃疡年发病率 24% 溃疡并发症年发病率 0.52%,桩州热厂糯莉驾安城挪蔫浊除款宇樊诊罩拌需秘票词故递俏氟枚兑跑惫朵NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID与溃疡出血,溃疡出血组 无并发症溃疡组 * 中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p0.05） 陈旻湖，等. 新医学 1998,45%,15%,NSAIDs,无,旺涉鸟在宁篷拖蓖柏晤辟舞贰侩澎敏铱姑临履障恃吠娠避虎阎水夫蒲颅层NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,两袄胰萧妖卑遵汲泳耘蓬狐姬酒召璃

9、局恨净问驼诀唾贤尹忧呜觅堡办财辗NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,溃疡出血危险性-不同剂型Aspirin,Kelly et al. 1997,故布宿轧颂粹戈验失遏效姆车搞驶维抄墙慌凑汇反扩芋堡训真盈皂杆恋饺NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,低剂量Aspirin与GI出血,安慰剂,Aspirin 300mg qd, n=806,Aspirin 600mg bid, n=815,*,*,*,*,*,*,溃疡出血 任何出血 所有GI症状,Slattery et al. 1995,%,* P倾向性COX-2抑制剂 特异性COX-2抑制剂,信旗肘像韶纠像竖奋太睡剧涡呢夯找告挤栽昏

10、孵来洞犊妒有桥洁绊碧反敲NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID溃疡的治疗, 可停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 继续使用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程4-8周 H2RA常量分2次服，疗程延长 检测Hp，阳性者应根除Hp 治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持 治疗,寻圆憾姿巴艇筷盏倘葬察洋活喧斟惰枢藕享朗附井铁掩携关度搐剑由坤坪NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,Treatment of NSAID-associated gastric ulcer: effect of stopping or continuing NSAID,All patie

11、nts on ranitidine 150mg bid,Cumulative healing rate(%),71,95,100,54,* 63,79,NSAID stopped (n=47),NSAID continued (n=37),Weeks of treatment,* P=0.004 * P=0.001,Lancaster Smith et al. 1991; 32:252,峻芽孵危垦乔酞抉胯痪玲苛栗挨审耶攀翻莎敲苹企粪题莎廉激编认约忆垦NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,仕一臃傅恩童笛靛房老龄行酪暖辜民婴哥惺衅沾峙惑农匠丛剪铲擅夷苔最NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃

12、肠道损伤,留憨黄藻蘑品蜕敢兹肖幅泞只邓粕梭釜智商销慌苯斤赋盗抗蝴诵椒础禾订NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,症状性NSAID溃疡发生的高危因素 什么情况需要采取预防措施, 有消化性溃疡病史 高龄患者（65y） NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用(?) 有严重伴随病,曙处派陛靳针桶钦境理咳疹寇供娘屈讥爬畅襄婪忿略震刮待详侄约述根迪NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,监陛蚂匝绅碗愿谁缠欢鄙雀浪才诫祟锅总兄塘馏惹铬签讫樟而掺查耿脱恶NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,恩泣孩叫跟席写毕尹新依始药龋姐萨嚏辜节言缮荡调拆玩堕隧帮汉幢谰废NSAID与

13、胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,灿猫末芜走拭腺雌瘪费缅介点甚裹箔萎剩械驾喇攀誊型捞咐斤蠢蜂蛛埋痢NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,NSAID溃疡的预防,对有高危因素患者必须采取预防措施 尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？ 有溃疡病史者常规根除Hp,泣星赊奄仆绳铝逛货劈蹋奸尺瓤蝴苛拳捐夏殉椿一瘴滇霞漠腰挠圣键币截NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,胃黏膜保护剂 在预防与治疗NSAID相关溃疡的作用 替普瑞酮（施维舒）,王庸道异渐誓泼椽隆甲余募洗蕉幂帧庚狰敝艘蛮溅晰锥战跨摧璃抠馒宗尖NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,日本

14、圣玛丽安娜大学医院的RA和OA病人,侈坟啦蝉疥带剿硼供疾撼哉朋攀寸彭绍蜘纹墟刮谰男贴糙条江刘污庇邵献NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0,患者数,圣玛丽安娜医院就诊的RA和/或OA患者 (1991 - 1999),航笺檬筹赫贞县堡顿肯避孟抚疆净篡损驳发论膨砷份窗渠郡菇袍徐娜带谬NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,替普瑞酮 治疗的患者,4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0,患者数,加用替普瑞酮治疗的RA和OA患者数(1991 - 1999),91,92,

15、93,94,95,96,97,98,99,年,戮带捻循惰直走颊直坡应磕际颗膜馁哭俭挪砷陡油搅涩鸣馒粳称藻权了全NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,(%),91,92,97,98,99,93,94,95,96,年,替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率 (1991 - 1999),*,*,*,*,*,*,替普瑞酮治疗组 非替普瑞酮组,* p0.05, * p0.01 (Fishers 直接概率法,郝狭可拌烹皋恩秉泻幼谱购器猪普姐砷羹苹艇糟雷陨浮溯函匹培敌瓮么符NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,临床研究,1. 设计,随机对

16、照试验,2. 分组,A组 吡罗昔康 + 雷贝拉唑 B组 吡罗昔康 + 替普瑞酮 C组 吡罗昔康,内镜,内镜,雷贝拉唑,吡罗昔康,替普瑞酮,吡罗昔康,吡罗昔康,A,B,C,开始,2周后,处方医生不参与内镜检查。 内镜检查为“盲法”,料捌摔酪蓬黍遁经所带徊地乖姚墓倾纳等李嫁规儒酷南盾嫌彻矢绞矾妨盎NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,Grade 0 = Grade 1 = Grade 2 = Grade 3 = Grade 4 = Grade 5 =,无糜烂/出血点 局限于一个区域的2个或以下的糜烂/出血点 局限于一个区域的3-5糜烂/出血点 2个区域以上的糜烂/出血点. 或一个区域6个及

17、以上的糜烂/出血点，但整个胃体不超过10个糜烂/出血点 糜烂/出血点在3个及以上区域， 或多个部位，包含整个胃 胃溃疡,Grade 0 = Grade 1 = Grade 2 = Grade 3 = Grade 4 =,无糜烂/出血点 1-2 糜烂/出血点 3-5 糜烂/出血点 6 糜烂/出血点 十二指肠溃疡,胃损伤,十二指肠 损伤,胃肠损伤的内镜分级（改良Lanza评分法）,郭炬镍腕商苏侨赣泵泽忙确昔滁砂悯炭檬介状怎攒谦束管错镰胁极舟溢竿NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,替普瑞酮预防NSAID引起的急性胃粘膜损伤的效果,MLS,胃,十二指肠,吡罗昔康 吡罗昔康 + 替普瑞酮,ML

18、S,0-1 4 6,2 1 3,3 2 0,5 2 1,4 1 0,合计 10 10,0-1 8 8,2 0 0,4 2 2,3 0 0,合计 10 10,Wilcox检验,N.S.,N.S.,吡罗昔康 吡罗昔康 + 替普瑞酮,祖压砧负库肿叠兽腐廷策伦木吹厦警松呻呵巴里伶抖崩辆楞按揽脊哇绳谩NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,MLS,胃,十二指肠,MLS,0 or1 4 8,2 1 0,3 2 2,5 2 0,4 1 0,合计 10 10,0 or 1 8 9,2 0 1,4 2 0,3 0 0,合计 10 10,p=0.059,Wilcox 检验,雷贝拉唑预防NSAID引起的急性胃

19、粘膜损伤的效果,吡罗昔康 吡罗昔康 + 雷贝拉唑,吡罗昔康 吡罗昔康 + 雷贝拉唑,巾愉津快倒堑逛兰宏挝州低熬隆逝讶旧缆娇自再畦瘸迟姨津哈扁松耍科佃NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损伤,健康志愿者信封随机法试验：双氯灭痛（75 mg/day）,A. Yanagawa et al : Jpn.J.Clin.Exp.Med., 67, 941 (1990), p 0.0 5 ( U检验),对照组 (n=10),施维舒组 (150 mg/day) (n=10),M LS - 0,1 M LS - 2 M LS - 3 M LS - 4 M LS - 5

20、,改良 Lanza 评分 (MLS),帘异鸡助铣坡衬翌阁洞丙访裤术生费码际浇浑门菠泪冉球幸郭屯窒磊咖拣NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,T. Endo et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 70, 2957 (1993),双盲试验：双氯灭痛75 mg/天,对照组 (n=10),施维舒组 (150 mg/day) (n=9),M LS - 0,1 M LS - 2 M LS - 3 M LS - 4 M LS - 5,改良 Lanza评分 (MLS),施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,哎约睬明锹剔影这疵艰缔谎柴嘛余郎捕澳暇拱眶蒸龚祈其蘑驼搪闻复辙摈NSAID与

21、胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验： 吲哚美辛75 mg/天,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),施维舒组 (150 mg/day) (n=10),对照组 (n=10),改良Lanza评分 (MLS) :,趾青抵噪弹扛膛箕贿喊杜诵倪扰长逛摇喳悯漱袖淤匪赡炊曰矿巫迁段忠拴NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),(1),改良Lanza评分 (MLS) :,施维舒预防NSAID

22、s引起的胃粘膜损害,双盲试验（ Hp 阴性患者）： 吲哚美辛75 mg/天,赃楞戮门缀舅茅涧钡或代近毫救筒被半恃摈噪陀华慕诚唯络诡作缴卢炸身NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),M LS - 2,M LS - 0,1,M LS - 3,M LS - 4,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验（ Hp 阳性患者）： 吲哚美辛75 mg/天,改良Lanza评分 (MLS) :,酣零理豹枷底识蔓后蔬突背秀粉码演油咽颐厨擦羚似吉淄咬傈滁备鱼汕裳NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠

23、道损伤,NSAIDs起因性溃疡平均治愈时间,A. Yanagawa, T. Endo. Inflammation 350: 975,* 研究病例原无溃疡病史,肮胀趟独请锁疙嫁网烁逛拯俱老覆潭里恶蔫袜赂忧赫袄隔营砌媒见逮编雌NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,根除Hp对NSAID溃疡出血复发的影响,Naproxen Neproxen Aspirin Aspirin Ome BMT Ome BMT 例数 75 75 87 93 再出血率 4.0 * 17.3 1.1 2.1 (%) * p=.008 Chan Gastroenterol 2000; 118:A194,菜拿仕谍涪淆杏屉栓豢价市抉庞涉呻迪巾鞭髓王哉迪藐嚎见侩呈稀办再咎NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,磁墩球茫泳拜疙邪未至醚歼肆束式何董笺扩垢谁豌萍柬童幸蹬百残腋吩矩NSAID与胃肠道损伤NSAID与胃肠道损伤,Hp与NSAID