泌尿系结石的诊断及治疗

1、泌尿系结石的诊断及治疗,苏运强 北京市仁和医院泌尿科,流行病学及病因学,尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是肾结石(renal calculi)、输尿管结石(ureteral calculi)、膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)的总称。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。,尿石症,上 尿 路 下 尿 路,结石形成的三大根本因素,核基质 （脱落细胞、 坏死组织）,高浓度尿盐,尿中抑制 晶体不足,肾结石,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和,核基质的存在,结石形成的基本因素,流行病学因素 尿液因素 解剖结构异常 尿路感染

2、,流行病学,一）发病情况： 1 常见的疾病之一，人群发病率约为2-3% 2 高发年龄为21-50岁，多数20岁开始，年幼者以膀胱结石为多。儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良有关。其中，男性发病呈单峰，在3050岁之间；女性呈双峰，分别为2540岁、5065岁。 3 男：女约3：1。可能和性激素有关，雄性激素能增加血清草酸水平、尿草酸排泄和草酸钙结晶在肾内沉着，而雌激素与之相反，因此男性发生草酸结石多于女性。 4 上尿路结石男女比例相近，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见下。下路结石男：女 3.7-5.3:1，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。 5 临床上肾结石约占上尿路结石的35

3、，输尿管结石约占上尿路结石的65。 左右两侧的发生率相似，双侧肾结石约占10 6 终身性疾病：高复发率50%，2次发病中位间期为9年。 （二）地理差异：南方多于北方,流行病学,流行病学,（四）职业差异: 高温作业、飞行员、外科医生、办公室工作人员。 （五）好发部位：上尿路多于下尿路 （六）其他: 种族（有色人种比白人少）、遗传、饮食、气候。,流行病学,（四）职业差异: 高温作业、飞行员、外科医生、办公室工作人员。 （五）好发部位：上尿路多于下尿路 （六）其他: 种族（有色人种比白人少）、遗传、饮食、气候。,流行病学及病因学,长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼肝油均可以造成高钙尿。大量服用

4、维生素C可能诱发草酸钙结石形成,山区、沙漠热带和亚热带地区发病高,水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均可以促进结石形成,尿液因素,1、形成结石物质排出过多 尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症一肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾小管再吸收钙减少），其它代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。 2、尿酸排出增加 痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。 3、尿液pH改变可影响晶体的溶解度 碱性尿有利于磷酸钙、磷酸氨镁、

5、草酸钙结石形成；酸性尿内易形成尿酸结石和胱氨酸结石 。,尿液因素,4、尿量减少，尿浓缩 使盐类和有机物质的浓度增高。尿结石的发生率增加。 5、尿中抑制晶体形成物质含量减少 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。 6、尿滞留 有利于水分再吸收，使尿液浓缩，晶体易析出，同时容易发生感染，析出的晶体可粘附在细菌表面形成结石。 7、尿内异物 如脱落的上皮细胞、血凝块、炎性渗出物和细菌等可构成结石的核心，尿中晶体盐类可沉积于其上，形成结石。,解剖结构异常,尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。 1、前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱出口梗阻患者引起尿路通

6、畅度下降，残尿量增加，膀胱结石生成机会增大。 2、 输尿管先天狭窄致肾盂积水易成结石，同时结石梗阻尿路又使结石生长加快。,尿路感染,感染时，结石主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，最常见的致病菌是大肠杆菌 1、细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀 2、细菌、感染产物、坏死组织结石核心,病因学,尿路感染,尿路梗阻,尿路异物,局部因素,医源性置入泌尿道内的各种导管,使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生,先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，

7、损害肾功能,病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。 尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。,病理,尿路粘膜充血、水肿、 甚至糜烂或脱落,局部溃疡、肉芽肿或 瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变,肾积水和肾功损害,尿石成分,晶体97 基质3 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 一种类似尿粘蛋白的物质 尿酸、磷酸铵镁 氨基己糖结合水,按结石成分分类,草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 磷酸镁胺结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 已经查明，泌尿结石的成分有32种，多数结石混合两种或两种

8、以上杨分。因晶体占结石重量常超过60%，因此临床经晶体成分来命名。参见【泌尿结石】叶章群.著，人民卫生出版社,含钙结石和非钙结石,草酸钙结石 （最常见，占到结石构成比的 含钙结石 80%以上） 磷酸钙结石 磷酸铵镁结石 非钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石,按晶体分类,按晶体分类可将结石分为： 1 一水草酸钙，二水草酸钙， 2 碳酸磷灰石， 3 六水磷酸铵镁， 4 无水尿酸，二水尿酸，尿酸铵，一水尿酸钠 5 L-胱氨酸等。,按病因分为三类,按病因可将肾结石分为三类 原发性肾结石继发性肾结石特发性肾结石。 继发性肾结石最常见，占到结石种类的90%以上，常继发于机体的代谢紊乱，尿路感染，药物性以及尿路解

9、剖异常等因素。 原发性与特发性肾结石较少见，但后果较严重。原发性肾结石是遗传性疾病，特发性肾结石有一定家族聚集地背景。,尿石成分及其性质,尿结石成分及其性质,草酸钙：6070 a桑椹状可有突起晶体 b毛刺状褐色 c光滑呈类圆形,尿结石成分及其性质,磷酸镁铵：10粗糙灰白 易碎可呈鹿角状,尿结石成分及其性质,尿酸结石：10 光滑或粗糙黄或红棕色,尿结石成分及其性质,胱氨酸结石：少见 光滑蜡样，色黄,尿结石的临床表现,疼痛,血尿,伴随症状,上尿路结石临床表现,肾和输尿管结石（renal 6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石; 7、特殊病人的肾结石：包括：

10、小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。,优势,1、无需开刀,通过背部0.5厘米的切口即可取石。 2、手术适应症广，能够治疗多种肾、输尿管上段结石。 3、创伤小，减轻了患者的治疗痛苦。 4、结石清除率高达99%。 5、手术时间短，术后恢复快，住院时间短，省钱又省心。 6、术后第1天即可下床活动，微创、安全、有效。,需要全麻，风险性高，有一定的并发症： 1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%1% 1。 2.出血 术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%32 ，其中0.7

11、13%，严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率2cm的病例，软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗，推荐分期手术。 3 、对于双肾1.5cm结石，同期双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。,2016 软性输尿管镜术中国专家共识 软镜钬激光碎石术在特殊病例中的应用： 特殊病例包括肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗； 尿流改道术后输尿管结石的治疗；小儿上尿路结石的治疗。,开放性手术治疗（逐渐减少）,输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 无萎缩性肾切开取石术 肾部分切除术 凝块法肾盂切开取石术 肾

12、切除术,开放手术,开放手术,腹腔镜下输尿管切开取石术,下尿路结石,膀胱结石 1、膀胱结石很大一部分是由于肾结石和输尿管结石落入膀胱内所致，尿道的内径平均在8mm左右，故小于8mm的膀胱结石可通过排尿自行排出体外，但是结石如果没有顺利排出，就会越长越大。 2、原发性的膀胱结石，多发生在伴有良性前列腺增生、尿道狭窄等排尿不畅的老年男性患者，此外长期卧床反复尿路感染患者也易患膀胱结石，营养不良的患儿易患膀胱结石。 尿道结石 尿道是尿液排泄系统的最后一部分，所以尿道结石均是由于膀胱内结石落入尿道内所致。,下尿路结石,通过内镜下的激光碎石，现已成为治疗下尿路结石的主流。用适当的膀胱镜或电切镜进入尿道至膀

13、胱，在直视下运用激光对下尿路结石进行碎石，碎石后将碎结石冲洗干净，同时可观察到膀胱尿道内有无其他病变，可一并处理。,膀胱结石,临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 诊断 B超X线检查膀胱镜检查直肠指检 治疗 采用手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石（urethral calculi）,临床表现 典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。 诊断 前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。 治疗 结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌石蜡油，尔后

14、可轻轻地推挤，或用小钳子取出。 前尿道结石、后尿道结石。 前端尿道钩取或钳出。后尿道推入膀胱,尿道结石,尿道结石,尿道结石多为单个， 黄豆大至指头大，以圆形或卵圆形多见，其轴与尿道走行一致，边缘多较光滑。,善为医者，上医医未病之病,古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者难以救矣。,预防 消未起之患，治未病之疾,谨记饮食“三字经”： 少吃盐、勤补水、多运动、管住嘴 定期复查，就一定能最大程度降低结石复发的风险,预防,1 、大量饮水，调节饮食,预防：大量饮水,大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。大量饮水可以缩短游离晶体颗粒在尿路中的

15、平均滞留时间，促进较小结石自行排出。此外还可以减少发生尿路感染的机会，防治结石产生。 至于每日到底应该喝多少水，与个人体质有关，推荐通过尿量观察水喝得是否足够尿路结石患者每日尿量需保持在2000ml以上，至尿液清凉无色或微黄为宜。,预防：调节饮食,目前普遍认为，高蛋白饮食是导致尿路结石的“第一推动力”，因此结石患者需要限制蛋白摄入，每日蛋白摄入量不宜超过1g/(kg*d)。 并建议尿路结石患者可以用植物蛋白代替动物蛋白，如多吃豆类（豌豆、扁豆、花生），可以多摄入大豆食品如豆奶、豆腐等。此外，各类坚果也建议尿路结石患者食用。 （草酸钙结石，要少吃花生、大豆食品、坚果、葵花子等）,预防,2、补充纤

16、维素 加食米糠，可以防止结石发生。 3、少吃盐 如果你有钙结石，应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至23克。,少吃盐,购入控盐勺，按照标准添加三餐的盐量 吃零食时，注意营养标签中的钠含量（%NRV），钠含量低于5%属于含钠低的食物，20%以上属于钠含量高的食物，最好少吃 尽量少吃速食品，如速食罐头、罐头午餐肉等,预防,4、适当补钙 以往认为，由于尿路结石大多含钙，因此倡导低钙饮食。但事实上，摄钙不足也会增加草酸钙结石发生的危险。 这是因为钙不足时肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和，因此尿路结石患者应适当补钙。 同时合理补钙，血液偏碱，反而有

17、利于抑 制结石的形成,预防,5、控制体重 研究表明，肥胖会增加患肾结石的风险，尤其是尿酸结石。因此如果你得过尿路结石，又比较胖，最好要注意自己的体重了。 减肥不仅可以防治肾结石复发，还能降低心脑血管疾病的风险，保持BMI在25以下为宜。,预防,6、勿吃富含草酸盐的食物 大约60%的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。,预防,7、多活动 ，不爱活动的人容易使钙质淤积在血液中，运动帮助钙质流向它所属的骨头，勿整天坐等结石的形成，应该到

18、户外走走或作运动,预防,8、加强体育锻炼 增加机体免疫功能，改善工作环境，避免长期高温作业，有针对性改善水源水质，降低饮用水中浓度过高矿物质的含量，是预防结石形成的根本途径。 9、热敷 在肾区热敷、拔火罐、电疗可以止痛。常洗热水澡也有利于排石。,预防,10、吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发，健康的成年人一天需摄取5000单位（Iu）的维生素A，一杯胡萝卜便能提供10055 Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（维生素A在高剂量时有毒，故欲补充维生素A之前应先经由医师同意）。,特殊性预防,1伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。 2有尿路梗阻（尿道狭窄、前列腺增生症等）、尿路异物、尿路感染，应及时得