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1、住院医师解读心电图,解放军总医院 内科临床部心内科心脏无创检测中心 卢喜烈 WWW.301ECG.COM,目 次,心电图各波段的命名 急性心肌缺血 心肌梗死 房室肥大心电图 心血管疾病 离子通道疾病 呼吸系统疾病 内分泌疾病 神经系统疾病 药物与心电图 心律失常,心电图各波段命名,一份典型心电图由P、QRS、T、U波和P-R间期、Q-T间期组成,急性心肌缺血,斑块破裂出血,痉挛,完全或不完全血栓性闭塞等急性病变，立即 引起心肌缺血、损伤，严重者发生坏死或猝死。 急性心肌缺血也可发生于冠状动脉狭窄基础上，运动使心肌耗氧量 突然增加，心肌供需矛盾情况下发生，常在休息以后，心肌缺血得到缓 解。 急性

2、心肌缺血的心电图特征： 1、缺血性ST段下降 2、急性ST段抬高 3、T波高耸 4、缺血性心律失常,急性心肌缺血心电图特征,1、缺血性ST段下降 急性心内膜下心肌缺血损伤，引起ST段下降。其形态呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降0.10mV，持续时间在1min以上。QX/QT50%，RST夹角90,急性心肌缺血心电图特征,动动诱发急性下壁、前壁与前侧型无死状缺血型ST段下降 男性，45岁。冠心病，图A记录于运动时,I、III、aVF、V2-V6导联ST下降0.10-0.275mV，图B记录于心绞痛缓解以后,冠脉造影前降支中段弥漫性狭窄80，右冠状动脉弥漫性狭窄50,急性心肌缺血的心电图特征,

3、2、ST段抬高 急性心肌缺血引起的ST段抬高是冠状动脉闭塞的表现，见于变异型心绞痛部分不稳定型心绞痛，及心肌梗死超急性损伤期。,急性心肌缺血的心电图特征,3、缺血性T波高耸,急性心肌缺血的心电图特征,4、缺血性心律失常,急性ST下降心室颤动 男性，70岁，冠心病。心绞痛发作时V3导联ST显著下降，室性心动过速恶化成为心室颤动,ST段抬高的心肌梗死,A.前降支闭塞 B.前降支再通,典型的急性心肌梗死在心电图上表现Q波的导联上，ST段弓背抬高及T波倒置。这3项改变对于临床有极其重要的意义,ST段抬高的心肌梗死心电图特征,ST段抬高持续20min以上 ST抬高0.20mV,达1.0mV左右，再灌注以

4、后ST段回落50%。 能定位诊断 常发展成为Q波型心肌梗死 是突发猝死的常见原因,急性ST段抬高与猝死,急性ST段抬高是冠状动脉闭塞引起透壁性心肌损伤的心电图表现，此时发生的室性早搏有诱发室性心动过速或心室颤动的危险性,非ST段抬高的心肌梗（NSTEMI）,心电图特征： 1、ST段下降0.10mV，持续时间 20min 2、T波演变：直立双向倒置（冠状T） 直立,非ST段抬高的心肌梗（NSTEMI）,ST段下降的程度愈重，冠状动脉病变支数愈多，狭窄程度愈重，内膜下心肌损伤的程度愈重，预后愈严重,右心房肥大,女性，15岁。临床诊断：先天性心脏病，三尖瓣下移,心电图诊断 1、肢体导联P波0.25m

5、V，胸壁导联0.20mV。 2、P波时限不超过100ms。 3、常有右室肥大或电轴右偏。 病因有先心病、肺心病超声心动图显示右心房肥大。,左心房肥大,心电图诊断 1、P波增宽，时间延长110ms。 2、P波呈双峰型，峰距大40ms。 3、常伴有房性快速心律失常 从房性期前收缩到心房颤动都可以见到。 病因有风心病、二尖瓣狭窄。X线，超声心动图显示左心房肥大。,右心室肥大,心电图诊断标准： QRS电轴右偏 额面QRS电轴大于+110 RaVR0.50mV V1R波0.10mV V5、V6导联R/S比例小于1.0 V1V3导联ST段下降 先天性P波或肺型P波 临床见于先心病、肺动脉高压、肺心病等,女

6、性，18岁。先心病，室间隔缺损,左心室肥大,左心室肥大的计分法 条件 记分 （1）QRS振幅达到下列任一项者： 3 肢体导联中最大的R+S2.0mV； V1V3的S2.5mV； V5、V6的R2.5mV （2）STT改变 未用洋地黄 2 用洋地黄后 1 （3）QRS电轴左偏-1530 1 （4）左房肥大：PtfV1-40ms 1 （5）QRS时限90ms 1 （6）左室壁激动时间40ms 1 总分数达5分或5分以上者，诊断为左心室肥大；4分者为可疑左心室肥大。 临床见于高血压、心肌病、先心病等,急性心肌炎,心电图表现： 1、窦性心动过速。2、T波普遍低平。3、ST抬高（炎症），ST段下降。 4

7、、房室传导阻滞。,急性心包炎,心电图诊断： 1、窦性心动过速 炎症波及窦房结。 2、ST段普遍抬高 炎症波及心包及表层心肌，产生损伤电流。 3、QRS低电压，大量心包积液。,二尖瓣狭窄,1、二尖瓣P波。 2、右室肥厚，电轴右偏。 3、心房扑动或心房颤动占50%。,高血压,1、左室电压高 2、ST-T改变 3、左房扩大,心肌肥厚局限于心尖部， 心电图改变酷似心内膜下心肌 梗死： 1、V3-V6 T波对称性倒置，呈冠状T波 2、V3-V6导联ST段下降 3、V3-V6导联R波增高,心尖部肥厚心肌病,梗阻型心肌病（室间隔肥厚型）,1、 V1、V2 导联R波增大 2、 V4-V6 导联出现异常Q波（深

8、而不宽） 3、 ST-T改变,扩张性心病,以心脏扩大为主，室壁变薄，病变弥散，波及全心。 1、QRS增宽，切迹、异常Q波，QRS低电压 2、ST-T改变 3、P波切迹 4、左束支阻滞伴电轴右偏，是扩心病特征性心电图改变 5、室性早搏、室速,病窦综合征,心电图表现： 1、窦性心动过缓，心率32bpm。 2、窦房传导阻滞。 3、窦性停搏2.5s。 4、房室阻滞（双结病变）。 5、慢-快综合征,Brugada波,瞬间外向电流Ito使右室心肌细胞动作电位出现切迹，平台期减弱或消失，引起 Brugada波。 1、V1、V2或V1、V2上一肋间类似右束支阻滞图形。 2、ST段呈下斜型，马鞍型或混合型特点。

9、 3、V1、V2导联T波倒置,Brugada综合征,1、Brugada波。 2、发生室速或室颤,圆顶尖角型T波,先心病患儿部分导联T波前半部呈圆顶型，后半部呈尖角型，这种特殊形态的T波称为圆顶尖角型T波，仅见于先心病患儿。,LQ-T,LQ-Ts分为遗传性和获得性两种类型。遗传性LQ-Ts主要见于儿童和青年人。主要 死于恶性心律失常。 1、Q-T间期延长 2、T波宽大 3、室早、室速或室颤,LQT,LQT间期并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常。,LQT与室性早搏,获得性 LQT间期的主要病因有:抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解

10、质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等,慢性肺心病,1、肺型P波 2、电轴右偏 3、右室肥厚 4、顺钟向转位 5、ST-T改变,急性肺栓塞,临床具有发病率高、误诊率高、死亡率高的特点。静脉血栓进入肺循环，造成肺动脉栓塞，引起右室急性扩大与心衰。心电图表现： 1、出现SI、QIII、TIII改变。 2、右胸导联T波倒置。 3、右胸导联R波增高。 4、QRS电轴右偏。,甲亢,心脏最常受损，心电图改变明显： 1、窦性心动过速。 2、P波增高。3、ST下降，T波低平、双向或倒置。 4、房性快速心律失常。 5、Q-T间期偏短,甲状腺功能减退,1、窦性心动过缓；2、P-QRS 低电压；

11、3、T波低平或平坦；4、Q-T间期延长。,脑血管疾病,包括脑挫伤、脑出血等。 1、P波高尖，脑型P波。2、出现巨大TU波，可直立、可倒置。 3、Q-T间期延长。4、出现巨大J波。,周期性麻痹,临床以反复发作的迟缓性疾病伴血钾改变为特征，低钾型常见。 1、U波增大; 2、ST段下降;3、T波低平。,洋地黄中毒的心电图表现,1、多源或多形室性早搏二联律。 2、短阵多形室性心动过速。 3、心房颤动合并心室长间歇（2.5S） 4、房速合并房室阻滞。 5、阵发性交界性心动过速。 6、心室颤动,心律平,心律平过量的心电图表现 1、窦性心动过缓 2、P-R间期延长 3、QRS时限增宽 4、Q-T间期延长,叠

12、氮钠药物中毒,可致急性广泛性心肌损伤型ST-T改变,心律失常,激动起源异位、频率改变、传导径路多变、传导障碍或起搏器引起的心电活动异常等，统称为心律失常（arrhythmia）。 心律失常是常见的，有时又是复杂、多变和疑难的。 快速准确的判断心律失常是医师和心电图工作者的责任,基本要求,描记完整的12导心电图，或描记较长时间（能充分展示心律失常）的同步V1、II、V5导联心电图，必要时24小时12导同步Holter监测。 了解电生理检查资料。 了解病变和其他检查（如心脏超声、心脏像、冠造等），拿到了钥匙。 精选心律失常，目的在于应用,方法,9095的心律失常靠心电图、动态心电图、运动心电图就能

13、明确诊断。只有510的心律失常，需要电生理检查才能明确诊断和治疗。练好心电图基本功非常重要： 寻找P（P 、P -、F、f）波，R波确定心律失常起源部位。 确定激动的传导情况（必要时画出梯形图）。 阐明心律失常的发生机制、诊断与鉴别诊断。 对临床意义作出判断：立即处理的。需要处理的。不需处理。把疑难的心律失常提交讨论,分类,窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 传导阻滞 WPW 起搏心电图 并行心律 反复搏动 3相阻滞与4相阻滞等,窦性心律失常,窦性心律； 窦性心动过缓； 窦性心动过速： 自律性窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 窦性心律不齐； 窦房结游走性节律,窦性心律失

14、常,正常窦性心律 必须具备以下3条才能诊断窦性心律： 1. I、II、aVF、V3-V6导联P波直立，aVR倒置 2. 成人窦性频率60-100bpm. 3. P-P间距差别0.12s,窦性心律失常,窦性心动过缓 1.I、II、aVF、V3-V6 导联P波直立，aVR导联P波倒置。 2.P波频率60/min。多在40-60/min之间，40/min者，为显著窦 性心动过缓 ；100bpm，称为窦性心动过速伴不齐,房性心律失常,起自心房、房间隔和肺静脉的心律失常。 房性逸搏； 房性心律； 房性期前收缩； 房性心动过速； 多源性房性心动过速； 心房扑动； 心房颤动,房性心律失常,房性逸搏 1、延迟

15、发生的心搏，P波形态与窦性P波不同； 2、逸搏周期1.0-1.2s。 3、P-R0.12s,房性心律失常,房性逸搏心律 1、房性逸搏连续出现3次或3次以上。 2、频率5060bpm。 3 房性心率下降以后出现，又于窦性心率加快时消失,房性心律失常,房性早搏 过早发生的房性搏动称为房性早搏（APC）.常规心电 图APC检出率5%左右，Holter监测的检生率70%-90%,房性心律失常,房性早搏 1、P波过早发生，有时P波埋在T波内，不易辨认，须仔细观察T波变化： 2、P-R间期0.12s。P-R0.12s见于预激综合征或短P-R间期。 3、房性QRS波群形态与窦性相同。 伴时相性室内差异传导Q

16、RS宽大畸形，多呈右束支传导阻滞 4、多数伴不完全代偿间歇，联律间期加代偿间歇小于两个窦律周期,房性心律失常,房性心动过速 APC连续3次或3次以上，称为房性心动过速(AT)。 1、APC连续3次或3次上。 2、P波形态与窦性不同。 3、P波频率在100-250bpm，P- P有等电位线,房性心律失常,多源房性心动过速 1、P波频率100-250bpm。 2、P- P有等电位线。 3、P波形态有3种以上。 4、P-R间期不同。 5、房室传导多为1:1，也可出现不同程度的A-VB,房性心律失常,心房扑动 典型AF：F波呈锯齿状。频率250350bpm。 II、III、aVF导联F波倒置（逆钟向）

17、 II、III、aVF导联F波直立（顺钟向） 非典型AF： F波频率350430bpm。 F-F之间有等电位线,房性心律失常,心房颤动 心房颤动(AF)是一种极速而不规则的房性快速心律失常，是最常见的慢性心律失常。 机制:环行折返学说,多发性折返学说,单源快速学说 ,多源快速激动学说.肺静脉是AF的发动机,房性心律失常,心房颤动 1、窦性P波消失，代之波幅、大小不同，形态各异、间距不等的f波。 2、F波频率350-600bpm，f波振幅在0.05-0.50mV。 3、f波之间无等电位线。 4、房室传导比例不规则，导致心室率绝对不规则，其原因为f波节律不齐，伴生理性房室干扰，隐匿房室传导及迷走神

18、经张力变化等使心室率极度不规则。 5、QRS波群形态多正常，伴有束支传导阻滞，室相性心室内差异传导、蝉联现象或预激综合征而畸形,交界性心律失常,交界性逸搏； 交界心律； 交界性期前收缩； 自律性交界性心动过速； 双重交界性心律； 交界性并行心律,交界性心律失常,交界性逸搏 1、心室长间歇后如期出现的交界性P-QRS-T波群，逸搏间期 1.01.5s。 2、交界性QRS波群多数与窦性QRS波群相同，少数伴非时相性 室内差异传导略畸形,交界性心律失常,交界性逸搏心律 1、交界性逸搏连续3次或3次以上； 2、频率4060bpm,交界性心律失常,交界性早搏 1、过早发生的P-QRS-T波群起自交界区；

19、 2、QRS波呈室上型，P-R间期0.12s； 3、 多数伴有完全性代尝间歇,交界性心律失常,自律性交界性心动过速 1、交界性早搏连续出现3次或3次以上； 2、频率100160bpm； 3、心动过速开始有频率逐渐加快的温醒现象； 4、刺激迷走神经或期前刺激不能使心动过速终止,交界性心律失常,慢-快型AVNRT 常见，激动从慢径路下传心室，快径路逆传心房。 1、心动过速的频率160250bpm。 2、心动过速常由房性早搏诱发，P-R间期延长（图13-5）。 3、心动过速发作时，P多位于QRS波之中（心房心室几乎同 时除级）而无法辨认，若P波位于QRS波之后，则P-P0.08s， R-P0.04s

20、（图15-2）。 间歇性或交替性出现时，仅表现为P波时限改变而不伴有窦性节律的变化。 除外左房负荷增重及左房扩大者,传导阻滞,一度A-VB 室上性激动传入心室的时间延长，称为一度A-VB。 1.P-R0.21s，14岁以下儿童0.18s。 2.P-R间期210ms,传导阻滞,二度I型A-VB（文氏型） 1.P-P基本规则。 2.P-R间期逐搏延长直到脱落一次QRS波群,结束一次文氏周期。 3.漏搏后第1个P-R间期总是或多或少的缩短。 4.长R-R间歇小于窦性周期的2倍,传导阻滞,二度II型房室传导阻滞 1.P-P间期规则或基本规则，部分P波后无QRS波。 2.P-R间期固定，QRS波呈室上性

21、，阻滞性部位在结内，QRS宽大畸形，阻滞部位多在束支或分支水平,传导阻滞,高度A-VB 在同一份心电图上，半数以上P波因阻滞未下传心室，为高度A-VB。心房扑动或心房颤动时出现频率较慢的交界性逸搏心律或室性逸博心律，提示合并高度A-VB,传导阻滞,三度A-VB 1.P-P间期规则，R-R间期基本规则，P波与QRS波无关，心房率心室率，呈完全性房室脱节。 2.心房由窦房结或心房起搏点控制；心室由交界区或心室异位起搏点所控制，当阻滞发生在房室结或希氏束近端，QRS波形态正常，频率4060bpm，为交界性逸搏心律。阻滞发生在希氏束下端或束支水平，QRS波宽大畸形，频率在2040bpm，为室性逸搏心律

22、,完全性右束传得支阻滞,右束支传导阻滞的诊断：QRS时间 120ms。 V1呈rsR型，I、aVL、V5、V6导联S波宽钝。继发性ST-T改变。,不完全性右束传得支阻滞,不右束支传导阻滞的诊断：QRS时间90110ms 。 V1呈rsR型，I、aVL、V5、V6导联S波宽钝。继发性ST-T改变。,完全性左束支传导阻滞,典型的完全性左束支传导阻滞的诊断：QRS时间120ms。I、aVL、V6呈平顶、宽钝、切迹的R波。V1、V2导联呈rS或QS型。ST段V1V3抬高0.100.50mV， I、aVL、 V4V6下降0.10mV。T波V5、V6、I、aVL双向或倒置,V1-V3直立。PR间期正常或延

23、长。,不完全性左束支传导阻滞,不左束支传导阻滞的心电图诊断条件：QRS时间延长至90119ms。V1、V2呈rS或QS型，V5、V6呈单向R波，I、aVL与V5、V6波形相同。V4V6、I导联ST段下降，T波低平、双向或倒置。,左前分支阻滞,左前分支阻滞的诊断：QRS电轴-45-90。II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII、avF，aVL呈qR型，q20ms，aVL室壁激动时间40 ms 。QRS时限110 ms。,左后分支阻滞,QRS电轴右偏 额面QRS电轴大于+110。 QRS时限 轻度延长110ms。 QRS波形改变 I、aVL呈rS， III、aVF呈qR型，q20ms。,预

24、激综合征,心电图分型： 1、典型预激（Hent） 短P-R，宽QRS，有预激波 2、Mahaim预激（Mahaim纤维） P-R正常，QRS宽，有预激波。 3、短P-R间期 P-R间期短，QRS正常，无预激波,预激综合征,根据心室预激程度不同而分型 1、不完全性预激 2、完全性预激,预激综合征,预激并发心律失常 1、AVRT：前传型；逆传型； 2、房性心动过速 3、心房扑动 4、心房颤动 5、心室颤动,起搏心电图,AAI/AAIR （一）基本特征； 1、心房起搏脉冲信号后跟随一个P-QRS-T波群。 2、起搏周期，如1000ms,60bpm. 3、逸搏周期 4、上限频率下限频率 （二）夺获失败，有脉冲信号，无P-QRS-T波群。 （三）感知异常,起搏心电图,起搏心电图,VVI/VVIR （一）基本特征： 1、心室起搏脉冲心中信号后紧随一个起搏的宽大畸形的QRS-T波群。 2、起搏周期1000ms，频率60bpm. 3、逸搏周期，如1400ms。 4、上限频率下限频率。 （二）夺获失败，有脉冲信号，无QRS波群。 （三）感知异常 （四）融合波 1、真性室性融合波 2、假性室性融合波,起搏心电图,DDD/DDDR 起搏方式：DDD、 AAI、 VVI、 VDD、VAT