强直性脊柱炎

1、强直性脊柱炎,什么是强直性脊柱炎?,定义,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS）是一种原因不明的、侵犯中轴关节为主的慢性全身性炎症性疾病，几乎全部累及骶髂关节、肋椎关节、脊柱关节及周围组织，多以腰骶部不适为首发症状，晚期可因椎间盘纤维化、骨性融合及其附近韧带钙化而形成脊柱强直。,1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 1982年希氏内科

2、学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类,A Very Long History,病 因 学,1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用. 2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。 3.自身免疫 免疫机制参与本病的发病 4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。,病理,基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘。 附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润 炎性组织破坏关节代之以纤维组织和

3、骨化 骨与软骨的破坏和新生 椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥 关节固定功能障碍,椎体角的骨炎 反应性的硬化 骨桥形成 进一步侵蚀 椎体方形变,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,临床表现,AS好发于16至25岁青年人。,临床表现,AS好发于16至25岁青年人。 起病隐袭，进展缓慢。,临床表现,AS好发于16至25岁青年人。 起病隐袭，进展缓慢。 早期症状常为下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。,临床表现,AS好发于16至25岁青年人。 起病隐袭，进展

4、缓慢。 早期症状常为下腰痛和僵硬，可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。 女性患者周围关节侵犯较常见，进展缓慢，脊椎畸形较轻。,强直性脊柱炎驼背畸形及脊柱侧弯,脊柱侧弯,临床表现,（一）骨骼系统症状,临床表现,（一）骨骼系统症状 1.骶髂关节 最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。,临床表现,（一）骨骼系统症状 2.腰椎 下腰痛及活动受限

5、多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。,临床表现,（一）骨骼系统症状 3.胸廓胸椎 腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。,临床表现,（一）骨骼系统症状 4.颈椎 早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈

6、部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎。,临床表现,（一）骨骼系统症状 5.后期脊柱改变 颈部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髋和膝关节前屈挛缩时AS后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失，但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X线检查不易发现骨折位置，需特殊位置检查。,临床表现,（一）骨骼系统症状 6.周围关节 周围关节受累率为肩和髋40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。,临床表现,（二）非骨骼系统症状,临床表现

7、,（二）非骨骼系统症状 AS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 1.心脏病变 脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征(心源性脑缺血综合征)。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 2.眼部病变 结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 3.肺部病变 肺上叶纤维化是AS后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形

8、成与实质破坏，类似结核，应加以区别。治疗常无效，多在大量咯血后死亡。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 4.慢性前列腺炎。(个人考虑可能与克雷白菌有一定关联性）,临床表现,（二）非骨骼系统症状 5.淀粉样变 为少见并发症。有少见并发症。有蛋白尿时，应疑及此症。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 6.肾脏病变 AS患者的肾小球功能无明显异常。,临床表现,（二）非骨骼系统症状 7.神经系统病变 AS后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症状，以及椎间盘炎引起的剧烈疼痛。,辅助检查,（一）物理检查 Schober

9、s test 如图： 从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4CM,即为(+). 10cm 5cm,辅助检查,（一）物理检查 胸廓活动度检查： 在第4肋间隙测量，深 呼、吸之胸围差5cm， 为阳性。,辅助检查,（一）物理检查,骶髂关节炎的检查 挤压及牵伸试验,辅助检查,（一）物理检查,4字试验与侧向挤压试验,辅助检查,（二）实验室检查,CRP,CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，由肝细胞分泌，具有多种生物活性，被认为是最敏感的炎症指标之一 CRP在炎症性关节病中的应用，大量证据表明AS病情活动与CRP相关,ESR,ESR也是一种非特异性

10、急性时相指标 大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高 在AS患者中约75%可见ESR升高,辅助检查,ESR,然而，Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系，对病情的活动性价值不大 Nahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性，CRP都要比ESR高,辅助检查,类风湿因子,血清RF的阳性率在正常老年人约为35，在60岁以上的正常老年人可达10，但滴度均较低 95以上的AS患者血清缺乏RF ，故RF阴性有利于支持AS的诊断 RF阳性有利于排除AS，当然，诊断必须结合临床及影像学检查,辅助检

11、查,HLA-B27,90 以上的患者HLA-B27（+） HLA是人类白细胞抗原的简称，分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一 早在1973年，Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关 许多证据均表明B27 直接参与了AS的发病 不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断 目前，AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料,辅助检查,HLA-B27在以下几方面有助于诊断,辅助检查,HLA-B27在以下几方面有助于诊断,辅助检查,辅助检查,（三）影像学检查 1.X线检查-骶髂关节炎的X线征分级： 0级

12、正常。 级 可疑骶髂关节炎。 级 骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。 级 骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。 级 关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。,强直性脊柱炎 级,图注： 椎体方形 骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化,图注： 腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，T11，12椎体后缘扇形凹陷（箭头），相应椎管前后径增宽,强直性脊柱炎 级,图注： A.CT示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间隙无改变。 B. CT示双侧髋关节间隙

13、变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显,强直性脊柱炎 级,图注：双侧骶髂关节 骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄,强直性脊柱炎 级,图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松,强直性脊柱炎 级,辅助检查,（三）影像学检查 1.X线检查 脊柱病变的X线征： 脊椎普遍性骨质疏松，严重时可引起椎体压缩性骨折，还可有椎小关节模糊，椎体骨小梁模糊。病变扩展侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节，后期椎间盘间隙钙化，可呈现竹节样变。,辅助检查,（三）影像学检查 1.X线检查,辅助检查,（三）影像学检查 1.X线检查,辅助检查,（三）

14、影像学检查 1.X线检查,辅助检查,（三）影像学检查 2.CT检查 骶髂关节的CT检查提高了对本病的早期诊断率。,辅助检查,（三）影像学检查 2.CT检查,辅助检查,（三）影像学检查 2.CT检查,辅助检查,（三）影像学检查 2.CT检查,诊断,强直性脊柱炎1984年改良纽约标准 临床诊断标准： 腰痛、腰僵硬史超过3个月，活动后有改善，休息无改善。 腰椎屈曲、侧弯活动受限。 胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人。 放射学标准： 双侧骶髂关节炎大于或等于2级或单侧骶髂关节炎34级。,诊断,强直性脊柱炎1984年改良纽约标准 2.分级 （1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床诊断标准。

15、 （2）可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）,鉴别诊断,主要须与类风湿关节炎的鉴别。 现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。,表1：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A,表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B,治疗原则 目前还没有特效药，但多数病人的病情可以得到很好控制 早期诊断至关重要 合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药 每天进行功能锻炼（如游泳） 睡硬床垫 合理参加运动与娱乐活动 避免创伤（因为有脊柱骨质疏松） 目的-控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。,

16、治疗,一般治疗 必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。 指导患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳）,药物治疗,治疗AS的药物可分为三类： 抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。 非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。 镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。,非甾体类抗炎药 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID, 传统的NSAIDS 双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、 萘普生、布洛芬、奥湿克 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比

17、可、 尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布） 万络（Rofecoxib，罗非昔布）,非甾类抗炎药,非甾类抗炎药,倾向性COX2抑制剂（莫比克、瑞力芬） 选择性COX2抑制剂（万络、西乐葆）,新药物：,新剂型：,肠衣片：扶他林 缓释片：意施丁(消炎痛)、英太青（双氯芬酸） 肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力 （舒林酸、枢力达）、瑞力芬、 复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇） 外用型： 优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂,改变病程的抗风湿药 Disease-modifying anti-rheumatic drugs DMARDs 柳氮磺胺吡啶、羟

18、氯喹、青霉胺、金制剂,氯喹/羟氯喹,作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。 给药方法： 氯喹 250mg/d, 羟氯喹 200-400mg/d 临床应用： 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害 不良反应： 胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着,柳氮磺胺吡啶,作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。 给药方法： 0.25g /d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d 临床应用： 类风湿关节炎、脊柱关节病 不良反应： 胃肠道反应，过敏，男性不育，

19、血液系统异常,免疫抑制剂 甲氨喋呤、硫唑嘌呤、 来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素A,甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX),作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。 给药方法： 7.5-20mg/周 临床应用： 主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎 不良反应： 恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常,硫唑嘌呤(Aza),作用机理：嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于S期

20、细胞，阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌呤补充合成途径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞抑制尤为明显。 给药方法： 1-3mg/kg.d （50150mg/d) 临床应用： 主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎 不良反应： 主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤,来氟米特（爱若华）,作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-B减少TNFa基因表达。 给药方法： 50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。 临床应用： 主要用于类风湿关节炎、

21、系统性红斑狼疮 不良反应： 主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、 肝酶升高，但很少有肺纤维化。,环磷酰胺(CTX),作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显。 给药方法： 750-1000mg/m2 VD 1/月6 1/ 3月 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周 临床应用： 系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变 不良反应： 骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等,糖皮质激素,糖皮质激素 不能阻止强直性脊

22、柱炎的发展，而且长期使用弊大于利，故不作为常规用药。 使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。 副作用：骨质疏松、高血脂、 感染,中医治疗,AS相当于中医的“大偻” 内经“阳气者，开合不得，寒气从之，乃生大偻” 新华字典“偻，脊背弯曲” 简明中医辞典“大偻，指曲背府身症状” 内经：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，行则偻附(俯)，筋将惫矣”。,中医治疗,基本思想 强调肾与督脉亏虚是本病发生的内在因素；风湿乘虚侵袭是本病发病的关键。,益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗 早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热； 中

23、期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如仙茅、仙灵脾等； 后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。,外科治疗,外科治疗 目的： 通过手术矫正畸形、重建正常功能，达到增进功能、改善症状。,外科治疗,外科治疗 适应症： （1）经内科药物治疗，不能控制疼痛，并有严重功能障碍或严重畸形，影响患者的日常功能者。 （2）病人一般情况尚好，无严重的大脏器病变，能耐受手术。 （3）病人对治疗有迫切要求，术后能积极配合康复锻炼。,外科治疗,手术方式 （1）人工髋、膝关节置换术。 （2）脊柱矫形术。 （3）其他手术。,人工全髋关节置换术 置入关节寿命90%达10年以上,强直性脊柱炎脊柱矫形术前后对比,康复锻炼,1.日常姿势训练 1）站立：头保持中位，双手下垂自然放松；腹略内收、双脚与肓等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移； 2）坐位：坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧巾在椅背上休息； 3）卧位：睡硬板床，宜仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势，枕头不宜过高或不用枕，另外每月晨起或睡前可俯卧5分钟。,功法锻炼,