外科护理学之肿瘤患者的护理

1、第十章 肿瘤病人护理,1,外科护理,1.了解肿瘤的概念、分类、掌握典型临床表现。 2.会使用所学理论对肿瘤实施正确护理。熟悉肿瘤病人病因、病理生理，治疗与效果。 3.在护理过程中有无菌观念，表现出对病人的同情、尊重与关爱。,2,预习案例,孙某，女性，46岁，左乳无痛性肿块6月，体检：左乳内上可扪及4 cm质硬肿块与皮肤粘连，右腋下可及3粒蚕豆大质硬淋巴结活动，近1个月腰痛，X片提示：L3L4椎体骨质破坏。 思考：1初步诊断如何，该进行哪些检查以明确诊断。 2给出该病人的TNM分期。,3,肿瘤：是正常细胞在不同的有害因素长期作用下，发生过度增生和异常分化所形成的新生物。,4,肿瘤的发病情况,全世

2、界每年约900余万人患恶性肿瘤。 恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。 我国年新发病例约200万，死亡约140余万人，最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,5,肿瘤发病率增加的原因,环境致癌物增多 随着生活节奏的增快，内分泌失调 不健康饮食 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,6,7,8,9,10,11,肿瘤的分类,良性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤：来源于上皮组织称为癌 来源于间叶组织称为肉瘤,12,良性肿瘤,形似正常细胞，分化好；生长缓慢，膨胀性或外生性生长；不转移，不复发或很少复发,13,恶性肿瘤,分化差；生长较快；继发出血、

3、坏死、溃疡和感染；有转移，易复发。 病理变化：癌前期（癌前病变、非典型增生）、原位癌、浸润癌 转移方式：直接蔓延、淋巴转移、血性转移以及种植转移。,14,肿瘤的TNM分期,T：原发肿瘤。N：区域淋巴结。M：远处转移。 肿块程度是在字母后面标记04,0代表无，1代表病变较轻，4代表病变较重。 临床分期，在确定上述TNM后，又分为0、期、期、 期、 期。,15,肿瘤的病因,外源性因素 环境因素：物理因素、化学因素、生物因素。 不良生活方式 慢性刺激与炎症 内源性因素 遗传因素 内分泌因素 免疫因素 心理社会因素 营养因素,16,17,18,19,20,21,肿瘤临床表现,溃疡及异常分泌物,局部表现

4、： 全身表现：,肿块,疲乏,22,肿瘤的临床表现,局部表现： 肿块：良性肿瘤增长缓慢，境界清楚，表面光滑，可活动；恶性肿瘤增长较快，表面凹凸不平，不易推移，边界不清楚。 疼痛：开始多为隐痛、钝痛，夜间明显。 病理性分泌物 溃疡：恶性溃疡呈火山口状或菜花状，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，恶臭血性分泌物。,23,局部表现： 出血：肿瘤一旦发生出血，常反复不止。 梗阻：由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。 其他：肺癌可导致胸水，胃癌和肝癌可导致腹水，骨肿瘤可导致病理性骨折等。 器官功能紊乱、功能性内分泌瘤。,24,全身表现： 良性及恶性肿瘤早期多无明显全身症状。中晚期恶性肿瘤可伴有消瘦、

5、乏力、体重下降、贫血等。晚期可出现恶病质。某些肿瘤可有相应的功能改变和全身表现。,25,肿瘤的诊断方法,病史：年龄、职业、发病情况、病程、过去史、家族遗传史、个人生活习惯、月经史、生育史、哺乳史等。 体格检查：肿块的部位、性状（大小、形状、软硬度、界限及活动度等）、区域淋巴结或转移灶的情况。 实验室检查：常规检查、血清学检查、免疫学检查等。 影像学检查：X线、超声波、造影、放射性核素、CT、MRI、乳腺钼靶X线等。 内镜检查 病理学检查,26,27,28,早期：小，局限，无转移 治疗：手术+综合治疗，预后好。 中期：大，有局部淋巴结转移而无远处转移 治疗：手术+综合治疗，预后较差。 晚期：巨大

6、，有局部或远处转移 治疗：非手术治疗+支持治疗，预后很差,29,肿瘤治疗,肿瘤的预防,一级预防：针对致癌因素的病因预防。 二级预防：早发现、早诊断、早治疗。 三级预防：对症治疗，改善生存质量，减轻痛苦，延长生命。,30,肿瘤的治疗,良性肿瘤手术切除：连同包膜完整切除。 恶性肿瘤综合治疗 早期或原位癌：手术+放疗、电灼、冷冻 肿瘤转移至区域淋巴结：手术+放化疗 肿瘤广泛转移或其他原因不能切除者：姑息性手术+放化疗等综合措施。,31,放疗：对增殖状态的肿瘤细胞有抑制杀伤作用 肿瘤对放射线的敏感性分高、中、低度 包括外照射和内照射。,手术治疗方式：根治手术，用于早、中期肿瘤 姑息手术，用于部分晚期肿

7、瘤,32,33,化疗：为全身性治疗，在预防和消除肿瘤远处 转移方面优于手术和放疗。 常用药物：细胞毒类；抗代谢类；抗生素类； 生物碱类；激素类等。 给药方法：序贯用药、联合用药、周期同步化用药 其他疗法：介入治疗、免疫治疗、中医中药治疗、内分泌 治疗,放射治疗（放疗）,放疗的副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变及胃肠反应。,化学治疗（化疗）,化疗的副作用：骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、主要脏器损害及神经毒性、免疫功能降低、静脉炎及静脉栓塞等。,34,未确诊前-,肿瘤病人的心理特点,35,肿瘤病人心理反应,否认期：“不，不是我”,愤怒期：“为什么是我”,协议期：“如果，我一定-”,忧郁期：“好吧，那

8、就是我”,接受期：“既然是我，那就去面对吧”,36,化疗病人的护理,目录,CONTENTS,01,02,03,04,化疗药物作用机制,常用化疗药物,化疗药物的常见毒副反应,护理措施,化疗药物作用机制,化疗药物作用机制,影响取去氧糖核酸（DNA）的合成； 直接干扰核糖核酸（RNA）的复制； 干扰转录、抑制信使核糖核酸（mRNA）的合成； 阻止纺锤丝的形成； 阻止蛋白质的合成。,常用化疗药物,常用化疗药物,烷化剂,抗代谢药物,抗肿瘤抗生素,抗肿瘤植物药,低危病人选择单一药物化疗，常用药有：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素D等； 高危病人选择联合化疗，国内应用较普遍的是以氟尿嘧啶为主的方案和EMA-CO

9、方案（依托泊苷、放线菌素D、甲氨蝶呤、四氢叶酸、长春新碱）,常用化疗方案,全身给药： 口服给药；肌肉注射；静脉注射 B.区域性给药： 瘤体注射；腔内注射；鞘内注射；区域性动脉注射,常用给药方法,化疗药物毒副反应,1. 骨髓抑制,6. 皮疹和脱发,3. 神经系统损害,4. 药物中毒性肝炎,5. 泌尿系统损伤,2. 消化系统损害,化疗药物毒副反应,骨髓抑制,化疗药物毒副反应,主要表现为外周血细胞和血小板计数减少，且有一定的规律性。6-12天出现急性白细胞减少症，10-14天恢复。服药期间细胞计数虽有下降，在停药后多可自然恢复。,2. 消化系统损害,化疗药物毒副反应,最常见的表现为恶心、呕吐，多数在

10、用药后23天开始，56天后达高峰，停药后逐步好转，一般不影响继续治疗。 如呕吐过多可造成离子紊乱，出现低钠、低钾或低钙症状，病人可有腹胀、乏力、精神淡漠及痉挛等。 有些病人会有腹泻或便秘，还有消化道溃疡，以口腔溃疡多见，多数在用药后78天出现，一般于停药后能自然消失。,3. 神经系统损害,化疗药物毒副反应,长春新碱对神经系统有毒性作用，表现为指、趾端麻木，复视等。 顺铂可引起耳毒性和周围神经炎。 5-FU可产生急性大脑毒性。,4. 药物中毒性肝炎,化疗药物毒副反应,主要表现为用药后血转氨酶值升高，偶见黄疸。一般在停药后一定时期恢复正常，但未恢复时不能继续化疗。,5. 泌尿系统损伤,化疗药物毒副

11、反应,环磷酰胺对膀胱有损害，某些药如顺铂、甲氨蝶呤对肾脏有一定的毒性，肾功能正常者才能应用。,化疗药物毒副反应,6. 皮疹和脱发,皮疹最常见于应用甲氨蝶呤后，严重者可引起剥脱性皮炎。脱发最常见于应用放线菌素D（更生霉素）者，1个疗程即可全脱，但停药后均可生长。,护理措施,护理措施,心理护理,健康教育,用药护理,病情观察,药物毒副反应护理,用药护理,准确测量并记录体重 正确使用药物 合理使用静脉血管并注意保护 由远端开始，输液前10分钟热敷，前后输入普通液体，观察局部皮肤，局封。,护理措施,药物毒副反应护理,骨髓抑制的护理,口腔护理,动脉化疗并发症的护理,止吐护理,护理措施,药物毒副反应护理,护

12、理措施,一、口腔护理 保持口腔清洁，预防口腔炎症。 如发现口腔黏膜充血疼痛，可局部喷射西瓜霜等粉剂；如有黏膜溃疡，则做溃疡面分泌物培养，根据药敏试验结果选用抗生素和维生素B12液混合涂于溃疡面促进愈合； 使用软毛牙刷刷牙或用清洁水漱口，进食前后用消毒溶液漱口； 给予温凉的流食或软食，避免刺激性食物,药物毒副反应护理,护理措施,二、止吐护理 采取有效措施，减轻恶心、呕吐症状，降低因化疗所引起的条件反射发生的可能性。 在化疗前后给予镇吐剂，合理安排用药时间以减少化疗所致的恶心、呕吐； 提供病人喜欢的可口的清淡饮食，少量多餐、分散注意力、创造良好的进餐环境等； 对不能自行进餐者主动提供帮助，按病人的

13、进食习惯喂食； 病人呕吐严重时应补充液体，以防电解质紊乱。,药物毒副反应护理,护理措施,三、骨髓移植的护理 按医嘱定期测定白细胞计数，如低于3.0109/L应与医师联系考虑停药；对于白细胞计数低于正常的病人要采取预防感染的措施，严格无菌操作。 如白细胞低于1.0109/L，则机体几乎已没有自身免疫力，极易因轻微的感染而导致败血症威胁生命，要进行保护性隔离、尽量谢绝探视、禁止带菌者入室、净化空气；按医嘱应用抗生素、输入新鲜血或白细胞浓缩液、血小板浓缩液等。,药物毒副反应护理,护理措施,四、动脉化疗并发症的护理 动脉灌注化疗后有些病人可出现穿刺局部血肿甚至大出血，主要是穿刺损伤动脉壁或病人凝血机制

14、异常所造成。 术后应密切观察穿刺点有无渗血及皮下淤血或大出血。 用沙袋压迫穿刺部位6小时，穿刺肢体制动8小时，卧床休息24小时。 如有渗出应及时更换敷料，出现水肿或大出血者立即对症处理,放疗患者的护理,放疗,1、放疗的概念,放疗：是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。 放疗可单独使用，也可与手术、化疗等配合，作为综合治疗的一部分，以提高癌症的治愈率。,放疗,2、细胞杀灭的“靶学说”, 细胞的DNA双链中的某一特定区域存在关键位 点即存在所谓的“靶”。 靶受到放射损伤后将直接或间接引起细胞死亡。,放疗,3、射线的直接和间接作用, 直接作用： 任何形式的辐射，如X或射线

15、等被生物体吸收，直接作用于细胞的关键靶区，使靶自身被激发或电离，从而产生一系列的生物改变。 间接作用： 辐射作用于细胞中的其他原子或分子产生自由基（通常是水），由自由基作用使靶产生损伤。,放疗,4、放射敏感性与放射治愈性,放射敏感高的肿瘤往往分化程度低，恶性程度较高，容易发生远处转移，未必具有可治愈性。,喉鳞癌血管内侵犯,放疗,放疗,放疗,放疗,5、放射的治疗方式,外照射（远距离放射)：放射源位于体外一定距离, 集中照射某一处组织, 是最常用的方式。,放疗,5、放射的治疗方式,内照射（近距离放射）：指放射源密闭后直接放在人体表面、自然腔道内或组织内。,放疗,放疗,6、放射的种类,给予肿瘤致死剂

16、量的照射使病变在治疗区域内永久消除，达到临床治愈的效果。,根治性放射治疗,颜面皮肤癌 鼻咽癌 扁桃体癌 口咽癌,放疗,6、放射的种类,放疗,6、放射的种类,放疗,6、放射的种类,放疗,6、放射的种类,护理措施,1、减轻或有效缓解疼痛 （1）评估疼痛原因及程度。 （2）提供充足休息时间，协助病人满足生活需要。 （3）指导病人采取一些放松技术以缓解疼痛，遵医 嘱予以止痛药物，并评价效果。 （4）保持周围环境安静、整洁、安全，减少病人因 周围环境刺激而加重疼痛。,护理措施,2、饮食和营养支持 (1) 为病人提供一个良好的进食环境。 (2) 为病人提供高蛋白、高维生素、营养丰富的饮 食，并注意少食多餐

17、。 (3) 治疗时，实施减轻或预防恶心、呕吐的措施。 (4) 根据医嘱按时给予止吐药物，呕吐后及时漱口， 减少不良刺激。,护理措施,3、预防潜在并发症 (1) 严格执行无菌操作，防止交叉感染。外出时保 暖，防止感冒诱发肺部感染。 (2) 注意有无皮肤瘀斑、齿龈出血、血便等出血倾 向，检测血小板计数，注意安全，避免受伤。 (3) 保持皮肤、粘膜清洁，照射野皮肤忌摩擦、 理化刺激，穿着柔软棉质衣物，及时更换。,护理措施,4、减轻焦虑 (1) 给予患者及家属情感支持，及时进行心理疏导。 (2) 维护患者自尊，尊重患者隐私。 (3) 加强交流沟通，尊重其意愿，满足其合理需求。,5、加强疾病相关知识指导 (1) 耐心解答患者及家属提出的问题。 (2) 解释其实施的治疗方案，告知常见的毒副 作用及应对措施，取得患者的理解和配合。,肿瘤疼痛病人的护理,81,WHO提出“癌症三级止痛阶梯治疗方案” 一级止痛：疼痛较轻或初始痛的病人，非阿片类。 如解热镇痛剂。 二级止痛：上述药物不明显，中度持续性疼痛的病 人，弱阿片类。如可卡因。 三级止痛：疼痛进一步加剧，上述药物无效，强阿 片类。如吗啡、哌替啶。,警惕早