第一讲滨州医学院精品课程

1、第一讲滨州医学院精品课程,普通高等教育“十一五”国家级规划教材,外科护理学,CAI课件,继 续,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,学习要求 病因 病理 临床表现 辅助检查 治疗原则,肺癌病人的护理,护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 本章小结 案例分析,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,掌握肺癌病人的护理评估、护理诊断与合作性问题、护理措施。 熟悉肺癌的临床表现、辅助检查、治疗原则 了解肺癌的病因、病理。,学习要求,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,病因,返 回,1.长期大量吸烟 是肺癌的一个重要致病因素。烟草燃烧时释放致癌物质，多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病

2、率比不吸烟者高4l0倍。 2.长期接触致癌物质 如石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射性物质等致癌物质有关。 3.大气污染 如工业和汽车废气、厨房内的油烟和煤烟污染环境。 4.人体内在因素 如免疫、代谢、遗传、肺部慢性病。 5.其他因素 在肺癌分子生物学方面的研究表明，如P53基因、nm23-H1基因等表达的变化及基因突变。,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,病理,一、生长发育的一般规律,二、影响生长发育的因素,三、影响生长发育的因素,四、影响生长发育的因素,五、影响生长发育的因素,分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。发生在肺段支气管以上至主支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；发生在肺段支气管

3、以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。 组织学类型：WHO为9种：鳞状细胞癌；小细胞癌；腺癌；大细胞癌；腺鳞癌；多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌；类癌；唾液腺型癌；未分化（类）癌。 临床常见4种类型：但也有少数病例为不同细胞类型并存的混合型肺癌。 转移途径：局部扩散、淋巴转移、血性转移。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,病理,一、生长发育的一般规律,二、影响生长发育的因素,三、影响生长发育的因素,四、影响生长发育的因素,五、影响生长发育的因素,（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，50岁以上男性。起源于较大的支气管，生长速度较缓慢，病程较长，先有淋巴后血行转移。 （2）小细胞癌（未

4、分化小细胞癌）：细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，故又称为燕麦细胞癌。年龄较轻，多见于男性。起源于较大支气管，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中预后最差。 （3）腺癌：年龄较小，女性多见。起源于较小支气管上皮，生长较缓慢，淋巴转移较晚，有的在癌灶较小时即有血行转移。此外，细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，发病率低，以女性多见。分化程度较高，生长缓慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。 （4）大细胞癌：较少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，易发生血行转

5、移，常在脑转移后才被发现，预后很差。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,转移途径,（1）直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞。直接侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸腔播散；侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。 （2）淋巴转移：是最常见的转移途径。经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋

6、下或主动脉旁淋巴结转移。 （3）血行转移：多发生在肺癌晚期，癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身其他器官和组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,1.早期 特别是周围型肺癌多无症状，大多数在X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，可引起刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或少量咯血，极易误诊为普通感冒。癌肿继续长大引起支气管狭窄或阻塞时，可继发肺部感染，出现咳脓性痰、胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。 2.晚期 可出现邻近器官、组织受侵和远处转移症状和全身症状。 （1）局部症状：上腔静脉综合征。Hornor综合征。Pancoast综合征。同

7、侧膈肌麻痹。声音嘶哑。胸膜腔积液和胸痛。吞咽困难。支气管-食管瘘。 （2）全身症状：食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等，还可出现肝、骨、脑、肾上腺等转移症状。 3.肺外症状 为非转移性全身症状。如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、库欣综合征（Cushings syndrome）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。,临床表现,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,1.胸部X线和CT检查 是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌病人经此检查可获得明确诊断。其阳性检出率可达90%以上。 （1）中心型肺癌：早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管后，可出现肺不张、肺炎征象（图）

8、。CT检查可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。,辅助检查,下一页,右肺上叶中心型肺癌（肺不张）,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,（2）周围型肺癌：最常见的X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，显示细短的毛刺影。癌肿长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞。CT检查可显示肺叶内1cm以上的肿块，能发现一般胸部X线片容易遗漏的较早期病变，对于肺门及纵隔淋巴结转移情况，是否侵犯胸膜、胸壁或其他脏器，以及少量的胸膜腔积液、癌肿空洞

9、内部情况等都可提供详细的信息，故对周围性肺癌的诊断和治疗方案的选择具有重要价值。,辅助检查,（图）,下一页,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,中心性肺癌,右中肺周围性肺癌,右下叶癌性偏心性空洞,下一页,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,辅助检查,2.磁共振成像（MRI） 能清晰地显示癌肿与周围脏器、血管的关系，有利于诊断和分期，对选择手术方案也有重要意义。 3.正电子发射断层扫描（PET） 利用18氟-脱氧葡萄糖 (18F-FDG)作为示踪剂进行扫描显象。由于恶性肿瘤细胞内糖酵解增强，葡萄糖代谢活性显著高于正常细胞，因而对18F-FDG摄取增多。肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚。不但可用于肺

10、内结节和肿块的定性诊断，还可显示纵膈淋巴结有无转移。目前，PET是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的检查方法。 4.痰细胞学检查 若痰液中找到癌细胞，可以明确诊断。痰检查的准确率为80以上。中央型肺癌特别是伴有血痰者，痰中找到癌细胞的可能更大。 5.支气管镜检查 诊断中心型肺癌阳性率较高，检出率达60%80%。可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可咬取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行病理学检查。 6.纵隔镜检查 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，明确有无肺门和纵膈淋巴结转移，也可采取组织做病理学检查。 7.其他 有经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸水检

11、查等。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,治疗原则,1.手术治疗 对周围型肺癌，一般施行肺楔形切除术或肺叶切除加淋巴结切除术；对中心型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。有的病例，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端(图)，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。 2.放射治疗 用于手术前、后和配合化疗；晚期可采用姑息性放射疗法以减轻症状。未分化小细胞癌最为敏感，鳞癌次之；腺

12、癌和支气管肺泡癌敏感度较低。 3.化学治疗 可单独应用于晚期肺癌病例，也可与手术、放疗等综合应用。未分化小细胞癌对抗癌药物最为敏感；癌次之；腺癌敏感度最低。 4.中医中药治疗 中医中药对肺癌有一定的辅助治疗效果。 5.免疫治疗 特异性免疫：自体肿瘤细胞或加用佐剂后做皮下接种治疗；也可应用白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品；非特异性免疫：应用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,护理评估,1.健康史 年龄、性别、 职业、生活和工作环境；有无吸烟、肺部慢性炎症、肺结核、其他部位肿瘤或手

13、术治疗史；有无伴随疾病如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等；家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤病人。 2.身体状况 有无刺激性咳嗽、痰中带血、胸闷、气短、喘鸣、发热及胸、肩、臂痛等症状，并了解其严重程度；观察有无上腔静脉综合征、Hornor综合征、Pancost综合征及胸腔积液、声音嘶哑、吞咽困难等邻近器官、组织受侵或肝、骨、肾、脑等远处转移的表现；有无杵状指（趾）、骨关节痛、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等非转移性全身症状；有无体重减轻、食欲不振、乏力、水肿等恶病质表现。 3.辅助检查 了解胸部X线和CT检查、MRI显像、PET检查、痰细胞学检查、支气管

14、镜检查、纵膈镜检查及其他各种检查的结果，以利对病情进行全面的评估。 4.心理、社会状况 了解病人对疾病、术前检查、治疗、护理、手术方式和术后康复知识的知晓程度；注意有无焦虑、恐惧等心理反应；观察病人亲属对疾病的认识，对病人的支持力度及家庭经济承受能力等。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,护理诊断与合作性问题,1.焦虑、恐惧 与对疾病的发展及预后缺乏了解、难以忍受的疼痛、对治疗缺乏信心等有关。 2.疼痛 与肺癌侵犯胸壁、手术创伤等有关。 3.气体交换受损 与肿瘤阻塞较大支气管、胸腔积液、肺切除等有关。 4.清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液黏稠不易咳出有关。 5.潜在并发症 术后出血、胸

15、膜腔感染、肺不张和肺炎、急性肺水肿、心律失常、支气管胸膜瘘等。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,护理措施,（一）手术前护理 1.心理护理 2.呼吸道准备 根据学过的知识，谈谈你的观点。 3.营养支持 根据学过的知识，谈谈你的观点 。 4.术前训练 （1）腹式呼吸 ；（2）有效咳嗽 ；（3）术侧肩臂活动；（4）小腿肌肉收缩与舒张 （二）手术后护理 1.体位与活动 2.观察病情 3.呼吸道的护理 4.输液与饮食 5.胸膜腔闭式引流护理 6.并发症的护理 7.健康教育,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,训练腹式呼吸,腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨

16、起，屏气12秒，使肺泡张开，呼气时让气体从鼻中慢慢呼出。开始训练时，应配同病人一起练习，将双手放在病人的腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练57次，每次做515分钟。需要注意：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,训练有效咳嗽,咳嗽训练时，让病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰

17、引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后休息片刻以恢复体力。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,训练术侧肩臂运动,训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,1.体位与活动,病人麻醉未清醒时，取仰卧位头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位。肺段切除或肺楔形切除术后取健侧卧，以促进患侧肺组织扩张；肺叶切除术后取平卧位或侧卧位；一侧全肺切除术后，应取平卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧导致纵隔移位和健肺受压，引起呼吸和循环功能障碍。卧床期间应定时协助病人翻身，但不要牵拉术侧手臂，避

18、免牵扯胸膜腔引流管，以防导管脱出。病情许可后，应鼓励并扶持病人下床活动。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,2.观察病情,密切观察生命体征，手术后23小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次；进行心电与血氧饱和度监护；注意意识、面色、尿量变化，记录液体出入量。观察有无胸膜腔内出血、感染及咳嗽、咳痰等症状，发现异常，应通知医生并协助处理。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,3.呼吸道护理,为手术后的护理重点。肺切除术后应常规行鼻导管给氧12日，鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛（图）；痰液黏稠难以咳出者，给予

19、化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,4.输液与饮食,严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。一侧肺全切术后，应限制钠盐输入，补液量应控制在2 000 ml/d以内，滴速2030滴/分；输血量不能超过丢失的血量；记录出入水量，维持体液平衡。拔除气管插管后46小时，若无禁忌可饮水，逐渐进食流质、半流质，直至普通饮食，应选择高蛋白、高热量、富维生素、易消化的食物，

20、以保证营养摄入，提高机体抵抗力，促进切口愈合。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,5.胸膜腔闭式引流的护理,同第十八章胸部损伤病人的护理。但一侧全肺切除术后，胸膜腔引流管呈钳闭状态，以保持患侧胸膜腔内有一定的气体和液体，防止纵隔移位。若发现气管和纵隔移向健侧，说明术侧胸膜腔内压力过高，应协助医生开放导管放出适量气体或液体，使气管和纵隔恢复至中立位。也可采用气囊充填的方法来控制纵隔的位置，充气量根据残腔的大小和病人的自觉症状而定，一般在1 000 m1左右。术后第2、3日内，尽可能保持纵隔于原位，术后10日左右纵隔基本固定，可少量放气，如病人无不适反应，可完全排气，并将气囊拔出。,返 回

21、,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,6.并发症的护理,（1）出血：最常见。什么原因？如何发现？如何处理？ （2）肺不张和肺炎：发生的时间？如何预防和护理？ （3）急性肺水肿：什么原因？表现如何？处理措施？ （4）心律失常：容易发生在哪些人？如何发现？如何处理？ （5）支气管胸膜瘘：较严重并发症。什么原因？有什么表现？如何处理？ 思考：还会出现其他并发症吗？,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,7.健康教育,（1）预防教育：告知人们吸烟、环境污染、接触致癌物质、慢性肺病等与肺癌的发病有关，应尽量消除这些有害因素。凡40岁以上应每年拍摄一次胸部X线片，若持续咳嗽超过半月或出现血丝痰，应及时到

22、医院接受正规检查。 （2）后续治疗治疗：对接受放疗或化疗者，告知出院后遵医嘱继续放疗或化疗，并注意放疗和化疗的不良反应，定期到医院复查血象、肝功等。 （3）康复指导：告知病人应安排好休息与饮食，摄取足够的营养，保证充足的睡眠；保持脊柱于功能位置，坚持肩部功能锻炼，以防脊柱侧弯和肩关节僵硬。按要求定期到医院复诊。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,本章小结,肺癌是最常见的呼吸系统恶性肿瘤，多数起源于支气管黏膜上皮。以鳞癌最多见，淋巴转移为主。 早期症状不典型，部分病人出现刺激性咳嗽、血性痰、胸闷、气促、发热等症状；晚期除全身消耗症状外，还可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织器官及远处转移的相应症状；部分病人尚有肺外症状。 肺癌的治疗以手术治疗为主，手术方式有肺楔形切除术、肺叶切除术和一侧全肺切除术。放疗和化疗对未分化小细胞癌最为敏感，鳞状上皮细胞癌次之，腺癌和支气管肺泡癌敏感度较低。 术前护理的重点是做好心理护理、呼吸道准备、加强营养支持及训练深呼吸、有效咳嗽和肩臂功能锻炼等；术后应根据手术方式安置合适的卧位，观察病情变化、加强呼吸道护理、做好输液和饮食护理、做好胸膜腔引流管护理、做好各种并发症的护理和健康教育等。,返 回,退 出,第一讲滨州医学院精品课程,案例分析,陈某，男性，68岁。因咳嗽、痰中带血3月，伴呼吸困难1月余来诊。病人于3月前无诱因的