俯卧位通气的临床意义PPT课件

1、.1，prone position ventilation，2011.12，俯卧撑通气的临床意义。2、contents、3，背景知识，俯卧撑换气，意味着患者趴着，躺着的装置，或利用手动操作在趴着的位置(prone position，PP)进行机械换气。Prone Position ventilation(PPV)至今已有60多年的历史。1949年，Ecker提出俯卧撑手术姿势后，很多学者对俯卧姿势进行了多方面的研究，大体上来说，在仰卧位进行俯卧撑时，frv (functional resdual volume，即frv)会相应增加，而1秒强制呼气量(forced expirtory volum

2、e in 1s)1974年，Byran首先发现麻醉患者俯卧的姿势能改善氧合状态。4，1976年，Piehl等首次报道了呼吸衰竭患者俯卧撑通气的疗效。(piehlma，brown RS .use of extreme position changes in acute respiratory failurej。crit care med，1976，4 :13-14)此后数年间，由于肺血流分布受重力作用的理论，很多学者都致力于其他通气方法的研究，对俯卧撑位置通气的研究很少。近10多年来，俯卧撑时重力和肺血流分布，特别是在急性呼吸困难综合征研究中，俯卧撑通气再次受到关注。5，2000年第5届多伦多集

3、中治疗医学研讨会上，盖蒂诺尼报告了意大利和瑞士进行的多机构随机研究结果。将304名ARDS患者随机分成2组，从安瓦威姿势和俯卧姿势开始，每天6小时，共10天接受标准治疗。结果表明，做俯卧撑可以大大改善肺氧合，死亡率下降的趋势，但在统计上并不意味深长。更多的分析表明，最重、氧气量最低的患者受益最大。俯卧撑患者的并发症没有明显增加，如静脉插管和气管插管逃逸。6，俯卧撑通气(武警总医院)，7，翻转床，8、俯卧撑通气改善了氧合机制，ARDS肺病理显示不均匀性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究表明，ARDS患者在做俯卧撑的时候，可以减少11%的肺盆地，提高肺重力依赖区的通气血流率，俯卧撑通气对比重依

4、赖区的分流没有太大影响，患者做俯卧撑后，氧合功能将继续提高。9，同时，在安瓦威位置，在船内压力和心脏和纵隔压力下，切换到俯卧撑，前胸到背方向压力梯度较小，改变区域间肺动脉压力后，肺重力依赖区和比重依赖区的气流分布发生变化，肺内气流分布更均匀。俯卧撑时缓解心脏对肺的压迫，上肺尤其由心脏直接压迫，俯卧撑时心脏减轻肺压迫，仰卧起坐时左肺压缩(42版8%)，右肺压缩(16版4%)，俯卧撑时左肺压缩l %，右肺压缩，10，还有，俯卧撑时局部膈运动变化和俯卧撑对肺内分泌物的引流更有利，也可能是氧合改善的原因。11，CT scan of the LUNs showing acute respiratory

5、distress syndrome when the patient is lying supine(left)and prone(right)，12，13、14，15、16，俯卧撑通气对预后的影响，Gattinoni等临床元分析表明，对急性呼吸困难综合征(ARDS)患者有提高急性呼吸衰竭患者氧合能力的效果。但是目前临床随机实验没有证明俯卧撑通气整体改善了急性呼吸困难综合征患者的预后。相反，对四大个别患者的临床实验进行meta分析，明确表明，严重低氧血症的ARDS患者的绝对死亡率比俯卧撑通气量减少约10%。17，在一项研究中，俯卧撑组显示了与安瓦威组通气患者相似的28d及6个月死亡率。但是俯卧

6、撑组并发症的发生率明显高于仰卧位组。中度低氧血症患者28d和6个月的死亡率也是类似的结果。严重低氧血症患者的仰卧位比例为37.8%，俯卧撑组为46.1%，6个月死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究表明，俯卧撑通气改善了急性呼吸困难综合征患者的生存利益，目前还没有定论。Pipeling Mr，fan e . therapies for refractory hyp oxemia in acute respiratory distress syndromej。JAMA . 2010 dec 8；304 (22) :521-2527。2020/6/23，18，19，20、21、22、俯卧位通

7、气的适应症和应用时期，俯卧位通气目前可应用于氧合功能障碍患者的两种看法：之一是，由于任何原因合理使用肺水肿不能将氧气浓度降低到60%以下，也就是说，另一种看法是，ARDS初期没有严重的氧合功能障碍，也可以使用俯卧撑通气。病理变化进入重要纤维化时，再次应用俯卧撑，能恢复通气的肺组织所剩无几，对氧合没有太大贡献。23，目前俯卧撑换气的指令是氧气指数2.5，FiO260%，肺毛细血管禁闭压力18 mmHg患者被诊断出生产了ARDS，有人认为应该立即进行俯卧撑换气，接受最佳治疗。不是所有患者对俯卧撑通气有反应，因此，了解哪个患者对俯卧撑通气有更好的反应性，对临床治疗有重要意义。对于直接肺原因的ARDS

8、(ARDSp)和间接肺外生性的ARDS(ARDSexp)患者来说。研究表明，ARDSexp和ARDSp的氧合改善程度更大，氧合改善速度更快，24、俯卧撑通气禁忌、脑水肿、颅内高压、急性出血、脊椎损伤、多发伤、锁骨骨折、面骨折、近腹部手术、妊娠和严重血液动力学不稳定的患者不能忍受急剧的位置变化因为对肥胖患者的俯卧撑换气有点困难，所以肥胖被认为是相对禁忌的证据。25，对俯卧撑通气并发症的研究很少，实际上，在中年患者采取这种姿势的时候，具有一定的危险性，特定的实施也受到限制。大部分Ali/ARDS患者通过镇静剂和机械通气，对携带复杂的监察和支持设备以及各种导管的患者进行俯卧撑手术时，很容易发生气管插

9、管脱离、动静脉管、各种引流管的压迫、歪曲、置换、脱离等。26，俯卧撑痛风治疗期，俯卧撑通气目前时间与患者治疗时间和效果的差异，没有明确的报道，这可能不同于各个阶段的病理变化水平。每天俯卧撑次数和每次俯卧撑次数是一天一次或一天两次，每个持续时间取决于患者对俯卧撑呼吸的反应程度，以及氧合改善效果。判断治疗是否有效的唯一指标是pao 2。27、进行俯卧撑通气治疗和护理，对患者评价工作前首次发病、意识状态、血流动力学和氧合状态、局部伤口和皮肤情况、俯卧撑通气治疗禁忌事项除外等患者情况进行综合评价。清醒的患者应说明恢复的必要性、恢复的程序以及可能出现的不便，并得到患者的理解和合作。28、减少患者的不便，

10、确保适当的镇静和适当的药物治疗效果，提供适当的身体约束和药物镇静，根据适当的情况镇静和/或肌肉松弛剂，但为了患者的安全，必须加强监测和治疗。29，实施方法由34名训练有素的专业医疗人员进行体位治疗。做俯卧撑的时候，决定先把患者移到床边，然后翻到病床的另一边，让患者侧躺，然后在臀部和肩膀后面做俯卧撑。头偏向一侧，用头环固定住了。在双肩上铺软枕头，骨盆下垫一个大三角软枕头，使腹部悬浮在空中，腹部主动脉受压，不影响静脉回流，双臂在头部两侧伸直，整个过程要保证气管导管、人工呼吸管、静脉导管和其他引流管等畅通。30，实施前后的护理点定期监测患者的生命体征，必要时监测血压，对照各种资料。改变姿势之前，可以停止余弦，适当固定和关闭各种引流管，防止回流，检查人工呼吸系统管道位置，调整人工呼吸系统管道支架的位置，将煤气和口咽分泌物吸干，必要时可以在翻转身体之前提高氧气浓度。31，姿势变更后，要及时清理各引流管的滑移、扭转、位移等，并适当固定，必要时及时开放，保持开通和有效引流。整理和检查人工呼吸系统管道，防止扭曲，防止折叠，根据位置变化调整人工呼吸系统支架，监测安全气囊压力。32，检查各种电线是否损坏，检查监控是否功能正常。确保肢体限制有效，必要时添加镇静剂或肌肉松弛剂。位置变化可能导致心脏位移，血液动力学监测器重新调整0，以确保监测