俯卧位脊柱手术与视力损害ppt课件

1、。1。俯卧位脊柱手术与视力障碍。姜钟，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科。2。术后视力丧失是一种罕见但灾难性的并发症，可导致术后视力暂时部分或完全丧失，甚至永久性完全失明。确切的病理机制尚不清楚，临床上缺乏有效的防治措施。俯卧位脊柱手术后视力障碍的发生率为0.11%，是其他类型手术的50倍。三分之二的围手术期视力损害事件发生在脊柱手术后。眼睛解剖和视觉形成：角膜、晶状体、玻璃体、视网膜、视神经和视觉中心。眼球受眼眶保护，角膜是眼球前方的透明保护层。眼泪也保护和润滑眼球。视网膜分为11层，最后视神经通过视交叉辐射到皮层的视觉中心。5。眼睛解剖学。眼睛的主要血液供应来自于颈内动脉的眼动脉，它滋养眼球

2、、视网膜和视神经。在全身麻醉下进行俯卧位手术时，会直接或间接影响视觉器官的血液供应，导致视觉形成障碍。眼静脉通常与同名动脉一起流回颈内静脉，视网膜中央静脉易于栓塞并在视盘处受压。眼静脉系统的突破点是在整个过程中没有瓣膜。头部位置或中心静脉压的增加导致眼静脉压的增加，这阻碍了静脉扩张和房水回流，并导致眼内压的增加和眼内灌注压的降低。视网膜的血供等于视网膜中央动脉的平均动脉压减去眼内压，视中枢的血供来自大脑中动脉和大脑后动脉。6，眼睛解剖学，7，病理分类，角膜损伤，缺血性视神经病变，视网膜中央动脉闭塞，CARO，皮质盲，8，病理分类。全身麻醉可以减少眼泪的分泌。如果眼睑没有完全闭合，角膜会变得干燥

3、，容易磨损，发炎和继发感染的可能性会增加。眼科检查可以发现角膜明显受损，但眼底检查正常。嘿。9、病理分类，根据受影响视神经部位的不同可将缺血性视神经病变分为两种类型：前部缺血性视神经病变(AION)和后部缺血性视神经病变(PION)。在普通眼科病人中，AION比皮恩更常见。相反，围手术期PION的发生率较高。损伤可能发生在一只眼睛或两只眼睛。10，病理分型，一般认为AION病与血管阻塞性疾病如高血压和糖尿病有关，这表明AION病与微血管疾病或血管内皮功能障碍引起的自主调节功能丧失有关，并且节段性视神经水肿和视神经乳头周围水肿出血是通过检眼镜发现的。11，病理分型，PION起源于后睫状短动脉缺血

4、和灌注不足，导致后视神经缺血性病变，这种病变在俯卧位脊柱手术后更常见，可在患者清醒后立即或短时间内观察到，在一些患者中可发现视力模糊的先兆症状。检眼镜早期未见异常。几天后发现视神经乳头处的视神经苍白，几周后发现视神经萎缩。大多数PION病例报告与以下因素有关：手术时间长、术中大量失血( 4l)、严重低血压以及由出血或控制性低血压引起的长期相对低血压。12，病理分型，PION与AION病理变化的主要区别：AION检眼镜能在早期发现乳头水肿，而PION显微镜在早期无异常，一段时间后可发现乳头缺血和苍白。全身麻醉后PION的症状出现早于AION。AION更常见于50岁以上的高血压和糖尿病患者。CAR

5、O是继俯卧位全身麻醉后第二大致盲原因。俯卧位手术时，直接或间接的压力作用于眼球，导致眼压升高，即脊柱手术中的CARO主要是由头架直接压迫眼球引起的，眼睛周围的肿胀和充血点很常见。眼底检查显示黄斑中心有樱桃红色斑点。大多数CARO患者可能患有部分或全部永久性单眼视觉丧失，并且几乎没有视力恢复的可能性。病理分类：大脑皮质盲主要由影响枕部视觉中心的孤立性卒中病变引起，通常与血管栓塞和中枢神经系统低灌注有关，包括心脏骤停、严重低血压和空气栓塞。困难气管插管期间的低氧血症和紫绀也可导致大脑皮层失明。双眼常同时发生大脑皮质盲，检眼镜正常，瞳孔保留光反射，视力明显下降，头颅CT常可发现枕叶孤立性病变。危险因

6、素、解剖因素：小鼻梁、突眼、视乳头杯盘比小、微血管异常等。手术因素：血液稀释、俯卧位(马蹄形头架)、面部水肿、低氧血症、失血和低血压、输液延迟、手术时间长等。并发症：糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、房间隔缺损、肥胖、吸烟、避孕药、贫血、胶原血管疾病等。以上所列的大多数危险因素与术后视力损害的因果关系目前尚不清楚，除了眼球直接受压和手术时间长外，大部分都无法由麻醉师控制。术前解剖危险因素难以清除，高血压和糖尿病只能控制而不能治愈，潜在的血管栓塞易发因素(心房缺陷和心室缺陷)和血液高凝状态(溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮等。)更难控制。青光眼通常被认为是术后视力损害的高危因素，但是没有临床证据支持这一

7、观点。几十年来，控制性降压的临床应用并未发现术后视力损害的显著增加。尽管俯卧位脊柱手术后视力障碍的发生率不高，但由于其灾难性后果，患者及其家属应在手术前详细解释，以获得受影响方的理解。术后视力障碍的治疗效果有限，预防尤为重要。一旦发现术后视力障碍，应立即咨询眼科医生进行治疗，同时应进行检眼镜检查和眼部CT检查。治疗的目的是尽可能保持或恢复视力。治疗，角膜损伤：抗生素眼膏可以局部使用。离子与CRAO:采取了脱水、解痉、活血、化瘀和神经营养等治疗措施，但整体效果不佳。CB:根据脑血栓形成的治疗原则。预防，大多数失明发生在复杂的脊柱器械融合后。应尽可能缩短围手术期时间，减少失血量，加强监测以保持血流

8、动力学稳定，并通过进口胶体、自体输血、异体输血和血细胞回收技术及时补充血容量，以有效预防PION的发生。预防(体位)脊柱手术患者的体位非常重要，应由麻醉师和外科医生共同进行，避免直接压迫眼球，并定期检查术中体位的变化。虽然使用启闭机不是禁忌，但它已经逐渐被海绵或水凝胶所取代。杰克逊表和威尔逊表是最常用的，可防止腹部压迫引起的中心静脉压升高，并有利于眼静脉回流。预防(体位)，保持头高脚低(5 10)，可明显减轻头和面部周围，尤其是眼睛周围的水肿，有利于眼睛的血液供应，但也可能因胸腰椎静脉压增加而增加出血，同时，此体位下静脉血量的减少会降低心输出量。美国麻醉协会建议头部不要低于俯卧位时的心脏水平，以防止由于静脉回流不良导致的眼内压升高。及时纠正低血压、严重贫血和眼部低灌注。麻醉恢复室的医务人员应对脊柱手术后的眼部并发症保持高度警惕，尤其是对于手术时间长、出血多、术中低血压明显的复杂手术。意识恢复后，患者应立即进行初步眼科检查。虽然早期发现不一定能改变眼部疾病的结果，但眼科医生的早期干预可以尽快做出正确的诊断和治疗，从而可能改善预后。全麻下俯卧位脊柱手术后视力损害的预后与其病理分级有关。角膜损伤大多是自限性的，治疗后视力基本恢复。CR