脊髓损伤的康复治疗

1、脊髓损伤的康复治疗07级临床一班 陈依然 907011141. 摘要脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统损伤，其损伤一般不可逆，较难治愈。根据患者的病情与恢复情况，有针对性的正规康复治疗能够帮助患者充分发挥残余功能，预防各种并发症，以期使患者能够最大限度地生活自理，早日回归家庭和社会。关键词：脊髓损伤 康复治疗Abstract: Spinal cord injury is a serious central nervous system damage. The damage is generally irreversible and difficult to cure. According to

2、the patients condition and recovery, targeted and formal rehabilitation can help patients make the most of residual function, prevent complications, and enable patients to maximize self-care, return to family and society hopefully.Key Word: Spinal Cord Injury, rehabilitation and training2. 脊髓损伤脊髓损伤（

3、Spinal Cord Injury, SCI）是一种严重的中枢神经系统损伤，各种原因导致脊髓的结构与功能受损使患者受伤部位以下出现运动、感觉和自主神经功能改变或障碍，进而无法完成社会职能，对患者的生理、心理及其家庭都造成严重影响。SCI具有较高的致残率和致死率，其损伤一般不可逆，累及下肢功能者为截瘫，累及四肢功能者为四肢瘫。SCI多发于青壮年，平均发病年龄约为30岁，其中又以18-20岁者居多，各国报道每年新发生的SCI每百万人口为20-30例2，其中车祸占主要因素。近年来由于医学水平的提高，SCI患者的生存率及生存寿命不断提高，借助康复手段进行的功能恢复对于患者提高生活质量产生的影响便愈加

4、重要。2.1 脊髓损伤的病因SCI的病因主要有严重外伤如车祸、刀枪伤等、先天性脊髓发育不全如脊柱裂、后天性疾病如多发性硬化、脊髓感染等，以及肿瘤压迫等。2.2 脊髓损伤的分类1) 脊髓震荡：脊髓神经细胞受到强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。2) 脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下脊髓暂时反射丧失，处于无反应状态。3) 不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反射。4) 完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。5)

5、脊髓圆锥综合征：当脊髓圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障碍平面在L1；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。6) 马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。2.3 脊髓损伤的临床特点与合并症不同平面节段的SCI，具有不同的临床表现。就其共性而言，SCI的主要表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，体现为：损伤平面以下肢体运动丧失；感觉麻木或异常，有时出现分离性感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能、血管运动、发汗反应等障碍。此外，C4以上脊

6、髓的高位损伤可出现呼吸肌全部瘫痪和中枢性高热；胸腰髓损伤可出现浅反射丧失与病理征阳性等特征。另外，无论完全性或不完全性SCI都会使很多器官、组织和神经的功能发生变化或障碍，造成除上述三主征之外的其他症状及合并症。1） 急性期（第1个月）的症状及合并症呼吸系统：肺炎、肺不张、肺栓塞。消化系统：溃疡出血、麻痹性肠梗阻。泌尿系统：肾盂肾炎、尿道瘘、小便失禁、肾或膀胱结石。心血管系统：自律神经反射失常，血压骤升；体位性低血压、血栓性静脉炎。皮肤：褥疮。肌肉骨骼：骨化性肌炎、挛缩、脊柱稳定性受损。2） 慢性期的症状及合并症呼吸系统：肺炎、肺不张、肺栓塞（受伤3月后较少发生）。泌尿系统：肾盂肾炎、尿道瘘、

7、肾结石。心血管系统：自律神经反射失常，血压骤升；体位性低血压、血栓性静脉炎。皮肤：褥疮。肌肉骨骼：骨折、骨化性肌炎、挛缩、疼痛、脊椎无法挺直。 神经：感觉异常、盗汗、痉挛。3. 脊髓损伤的康复治疗3.1 康复评定 康复评定通过对患者功能障碍的性质与程度进行评估，在治疗前为患者及医师提供制定康复治疗策略的基础，并通过对患者当前情况的评估进行预后的预期，同时，通过治疗前后评估客观指标的变化比较和体现治疗效果，有助于进一步的康复治疗与策略的修改。康复评定一般分为初期评定（入院后1周）、中期评定（治疗1个月后）和末期评定（出院前1周）。3.1.1 损伤分级目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会（ASIA）

8、分级法，根据损伤程度进行分级：A 完全性损害：在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。D 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E 正常：感觉和运动功能正常。注：当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下2点之一：肛门括约肌有自主收缩；运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留4。3.1.2 神经损伤平面评

9、定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。分为左、右感觉平面和左、右运动节段用以判断神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧的神经平面亦可不一致。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-L1无法判定运动平面，故依赖感觉平面进行判定，对于C4损伤则以膈肌运动来评价运动平面。3.1.2.1 感觉损伤平面的确定感觉损伤平面依靠查体确定，须检查身体两侧各28对皮区关键点（表1），每个关键点检查两种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评定打分：0=缺失，1=障碍，2=正常，NT=无法检查。正常者总分112分。表1 感觉损伤平面关键点平面部位平面部位平面部位平面部位C2枕

10、骨粗隆T1肘前窝的内侧面T8第8肋间（在T6-T10的中点）L3股骨内髁C3锁骨上窝T2腋窝的顶部T9第9肋间（在T8-T10的中点）L4内踝C4肩锁关节的顶部T3第3肋间T10第10肋间（脐）L5足背第3跖趾关节C5肘前窝的外侧面T4第4肋间（乳线）T11第11肋间（在T10-T12的中点）S1足跟外侧C6拇指近节背侧皮肤T5第5肋间（在T4-T6的中点）T12腹股沟韧带中点S2腘窝中点C7中指近节背侧皮肤T6第6肋间（剑突水平）L1与T12与L2之间的1/2处S3坐骨结节C8小指近节背侧皮肤T7第7肋间（在T6-T8的中点）L2大腿前中部S4-S5肛门周围（作为1个平面）3.1.2.2 运

11、动损伤平面的确定运动损伤平面亦靠查体确定，需检查身体双侧各自的10对关键肌（表2.2）。由于每个节段的神经根支配多于一块肌肉，而大多数肌肉受一个以上神经节段支配，因此以肌力至少为3级的关键肌确定运动损伤平面，但要求该平面以上的关键肌肌力正常。通过运动平面积分的方式使得完全性与不完全性的损伤程度以及不同神经平面的评估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分为0-5级，即0-5分，然后将分值相加，正常者两侧运动平面总积分为100分。表2.1 肌力检查分级等级肌力0完全瘫痪1可触及或可见肌收缩但无关节活动2关节活动但不可对抗重力3对抗重力进行全关节范围的主动活动4可对抗重力并对抗一定程度的阻力5正常肌力

12、（可完全抗阻进行全关节范围的正常活动）NT无法检查表2.2 运动损伤平面关键肌平面关键肌平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）L5长伸趾肌（足母长伸肌）T1小指外展肌（小指外展肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）3.1.2.3 日常生活能力的评价日常生活能力评价的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要帮助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指数、Kenny自理评定法、FIM量表，以及专用于四肢瘫痪者的四肢瘫功能指数QIF等，目前主要应用FIM量表

13、。3.1.2.4 心理状况的评价由于SCI多发于青壮年，患者伤后多会出现由年轻力壮到截瘫或四肢瘫、生活难以自理的心理落差，一般会经历心理反应休克期、否认期、愤怒期、悲观期、最后进入承认适应期。心理康复的目标是：患者能够接受受伤事实并重新满意生活2。常用的评价表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦虑量表、STAI焦虑状态/特性询问表等。3.1.2.5 社会状况的评价社会状况的评价是为了了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定大致范式。包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表；了解就业能力的FAI功能评定调查表；了解生活质量的QOL生活质量指数评分表等。3.

14、2 康复治疗的策略3.2.1 急诊处理脊柱损伤处理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。现场处理措施除公认的急救措施：ABC气道、呼吸、循环以外，还应特别注意和警惕潜在的脊柱和SCI，一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施，同时还需关注较脊柱损伤对生命更大威胁的其他相关损伤。患者到达医院后应对可能发生的急性呼吸麻痹、尿潴留、体温失调等情况的采取积极的急诊处理，对于多发性损伤，如有危及生命的头、胸、腹严重损伤，应积极组织抢救。酌情采取保守治疗和手术治疗脊柱及SCI。伤后急性期的药物治疗包括甘露醇或山梨醇脱水、类固醇激素的应用、高压氧的治疗等11。3.2.2 疾病不同时期的康复

15、治疗要点3.2.2.1 第一阶段急性期以医疗管理为主的卧床阶段，从受伤开始到脊柱可负重为止。康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标，并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练，为下一阶段的治疗创造条件，同时预防褥疮等并发症的出现。1） 体位护理：保持正确体位。患者在床上的正确体位，不仅对于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要的，应在发病后立即按照正确体位摆放患者。可采取的体位有仰卧位、侧卧位等，并应注意每2-3h定时变换体位以促进血液循环，预防压疮发生，防止关节挛缩。2） 关节训练：在生命体征稳定之后

16、就应立即开始全身各关节的被动活动。在主动运动能力基本恢复之前，患肢各关节的全范围被动运动可以帮助保持关节动度和牵伸软组织、防止下肢水肿或帮助水肿消散8。但治疗时要注意活动范围应保持在生理范围与无痛或尽量少痛的范围内，并注意保护关节周围的韧带与软组织，同时保护伤部脊柱，以防加重损伤，需要是应使用支具。3） 呼吸与排痰训练：急性高位SCI极易导致伤后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染，应尽快对患者呼吸情况进行评估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰训练。维持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入稀释痰液药，促进痰液排

17、出。4） 排尿训练：目的是保持有规律的排尿，以减少残余尿量，从而减少结石及泌尿系感染的发生，同时可以提高患者生存质量。3.2.2.2 第二阶段恢复期通过康复训练和矫形器等的应用，进一步改善和加强患者残存功能，训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力，尽可能使患者获得自理生活的能力，使他们有可能回归家庭和社会。1） 肌力训练：目标是使肌力达到3级以上，恢复其实用功能。可根据患者残存肌力的情况采用助力运动、主动运动和抗组运动。完全性SCI患者肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌等；不完全SCI也要训练好残存肌力。尤其是上肢支撑力、肱三头肌和肱二头肌的训练和握力训练，对患者的移动能力和日常生活独立能力起着关键作用。2） 垫上运动训练：主要进行躯干四肢的灵活性训练、力量训练和功能动作的训练，方法有翻身训练以改善床上活动度、牵伸训练以减轻肌肉痉挛、垫上支撑以锻炼支撑手的力量和平衡能力以及垫上移动等。3） 坐起训练：SC