危重症病人的病情观察与护理ppt课件

1、. 1、急诊患者的观察和护理，ICU亮点，2、急诊患者的“急症”是医学术语，表示患者患的病是一种紧急、濒危的病，应该尽早进行医学处理，否则可能导致患者的身体发生严重伤害或死亡。 确立“生命第一，时效第一”的急救护理理念。3、危重患者共同特征：病情严重，身体虚弱。 病情变化很快，有时会在几分钟内死亡。 多有一定程度的意识障碍。 一般是卧床不起的患者。 一般有体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 经常食欲不振或不能吃。4、急性危重症的迅速识别要点生命“八征”(t、p、r、BP、c、a、u、s )、5、病情观察的内容、神经系统的观察、循环系统的观察、体温、泌尿系统的观察、消化系统的观察皮肤、6、1、神经系

2、统的观察、1 )意识状态的观察、健康人的意识清晰大脑高度的神经中枢功能受损的话，会引起一定程度的意识障碍。 根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应区分意识障碍的程度。7，判断意识障碍程度：困倦：患者睡眠状态持续，但声音、光、痛等轻度刺激会醒来，醒来后能做出正确、简单的回答和各种反应，反应迟钝，刺激消除后很快又睡了。 意识模糊：患者的表现有时间、场所、人物的定向能力发生障碍，思考混乱、语言表现不连贯，应答紊乱、错觉、兴奋骚动、精神紊乱、谵妄等表现。 8、昏睡：患者在睡着的状态下，只能通过压迫眼睛、用力摇晃身体等强烈刺激醒来。 刺激一停止，就马上进入睡眠状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷的程

3、度，判断意识障碍的程度(2)、9，判断意识障碍的程度(3)，意识昏迷：患者的随意运动丧失，对周围事物的声音没有强刺激，只有强刺激有痛苦的表情和动作，存在各生理反射，大小滞留或失禁。 深深昏迷：对外界刺激完全没有反应，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁。 10、11、意识障碍的原因，中枢神经系统感染性疾病：如脑膜炎、肺炎； 脑血管疾病：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑外伤、颅内肿瘤等中毒：如乙醇、一氧化碳中毒； 重要脏器系统疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗塞、休克、重症感染等。 另外，癫痫、晕厥、中暑等12，瞳孔观察1，正常瞳孔：圆形，两侧等圆，位置中央，边缘一致，在自然光线下

4、直径约25mm，两侧调节反射相等，对光的反射敏锐，在亮处瞳孔缩小，在暗处散射较大检查时应注视患者远处，用手电光从侧方照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，一目了然受光刺激使该瞳孔收缩(直接光反应)的同时，另一侧瞳孔也收缩(间接光反应)。 瞳孔对直接光放射迟钝或消失，表示眼睛n受损，直接间接反应迟钝或消失表示眼睛n受损。14、瞳孔缩小：病理上称瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔的两侧瞳孔缩小提示有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒常见的单侧瞳孔缩小为同侧小脑帐篷裂孔疝的早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。 双侧瞳孔散大是颅内压上升脑损伤和垂死状态常见的单侧瞳孔散大，固定常提示同侧颅内病变引起小

5、脑帐篷裂孔疝的发生。 双侧瞳孔不大：经常出现脑外伤、脑肿瘤等颅内病变。 对光的反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：伴有心率、呼吸停止，表示患者死亡，15、病情观察的内容、神经系统的观察、循环系统的观察、呼吸系统的观察、消化系统的观察、体温皮肤，16，2、循环系统的观察，1 )心率(HR ) :成人60-100次/分。 窦性心率100次/分，发热、血钾低、甲状腺功能亢进、休克状态、低氧血症、剧烈运动时常见。17，观察循环系统(2)，2 )心率：心脏跳动的节律，健康人心率规则，最常见的心律不齐是期前收缩和心房颤动。18，观察循环系统(3)，3 )脉搏： a .节奏异常间歇

6、脉：二连律，三连律，多见于各种器质性心脏病。 脉搏短：每单位时间脉搏数少于心率，有特征的三个“不同”字：心率完全不规则，心率速度不同，心音强弱不同。 心房颤动常见的患者。19，循环系统的观察(4)，3 )脉搏： b .强弱异常洪脉：脉搏强大，好像发烧。 细脉：脉搏细弱，休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，可见心肌障碍。 奇脉：呼吸后脉搏明显减弱或消失，是心包填充的重要生命体征之一。 20、循环系统观察(5)，脉搏测定部位一般为桡动脉，用食指、中指、无名指按压桡骨动脉，正常测定数值脉搏30秒乘2。 如果发现患者的脉搏短，两个护士同时测量，一个听心率，另一个测量心率，发出听到心率的人开始或停止的

7、密码，计时一分钟，记录方式是心率/脉搏，例如110/82次/分钟。 21、循环系统的观察(6)，4 )血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg， 扩张压60-89mmHg脉差压30-40mmHg. 1级高血压压缩压140-159mmHg扩张压90-99mmHg 2级高血压压缩压160-179mmHg扩张压100-109mmHg 3级高血压压缩压180 mmhg扩张压110mmHg 、22、循环系统观察(7)、5 )中心静脉压/CVP (Central Venous Press ) :表示右心房或上下腔静脉接近右心房的压力。 通过将静脉导管插入右心房附近的上腔或下腔静脉进行测量。 是反映

8、循环血量和右心功能的重要指标。 正常值是512厘米H2O。23、中心静脉压监测适应证、心血管手术后患者血液容量和心功能监测。 危重患者，如休克、心功能不全、肾功能不全的血液容量和心功能监测。 迅速补充液体，调节补充血时的量和速度。 有助于鉴别低心排综合征的病因。24、CVP意义、正常值和临床意义： CVP正常值512cmH20。 (1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血液容量过载。 CVP与其他血流动力学参数进行综合分析，对评价患者右心功能和血容量变化对临床麻醉和ICU有很高的参考价值。25、CVP和BP变化的关系和处理、26、病情观察的内容、神经系统的观察、循环系统的观察、呼吸系

9、统的观察、消化系统的观察、体温皮肤、27、3、呼吸系统的观察、正常成人呼吸频率16-18次/分钟，节奏规则。 1 )频率异常呼吸太快： 24次/分，可见发热、疼痛、甲状腺功能等，t上升10C，呼吸频率增加34次/分，心率增加10次/分。 呼吸缓慢： 12次/分钟，见颅内高压，巴比妥类药物中毒等。28、呼吸系统观察(2)、2 )深度异常深度呼吸是一种深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅速呼吸是浅不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死患者。29、呼吸系统观察(3)、3 )节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病和巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸持续几次后突然停止呼吸，数秒后开始呼吸，临终时经常发

10、生。30、呼吸系统的观察(4)、4 )声音异常蝉鸣样呼吸：喉浮肿、喉异物中常见。 鼾声呼吸：常见于昏睡、睡眠呼吸暂停患者。31、呼吸系统观察(5)、5 )呼吸困难、吸气性呼吸困难：常见于气管闭塞、气管异物、喉水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺衰竭、大量胸腔积液。 32、病情观察的内容、神经系统的观察循环系统的观察呼吸系统的观察体温泌尿系统的观察消化系统的观察皮肤、33，4 .体温(t )、正常体温范围为口温37(36.237.2)腋温36.7(36.036.7； 比口的温度0.30.5)肛门的温度为37.5(36.537.

11、5，比口的温度0.30.5)、34、体温(t )、口的温度为例，发热为微热37.537.9中热38.038.9的高热39.040.9的超高热41以上感染热：用抗生素治疗，采取相应措施。 中枢热：为了减少脑细胞的氧气消耗量，在酒精擦拭浴的头上放置冰袋和冰帽。36、体温(t )、体温在35以下称为低体温。 常见于早产儿和全身衰竭的危重患者。 休克、极度衰弱、重度营养不良的患者服用退烧药后可能会发生急剧的降温反应，体温过低。37、体温(t )、体温过低的分类：轻度： 32-35(89.6-95.0 )中度： 30-32(86.0-89.6 )重度： 30(86.0 )瞳孔扩散大，光反射消失致死温度：

12、 23-25(73.4 - 轻度颤抖、心率呼吸下降、血压下降、尿量减少、意识障碍，进一步昏迷，39、病情观察内容，神经系统的观察、循环系统的观察、体温、泌尿系统的观察、消化系统的观察皮肤，40，5 .泌尿系统监测，1 )常见尿量异常多尿： 24小时尿量超过2500ml，尿崩坏少尿： 24小时尿量不足400ml，尿量不足17ml，可见休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿： 24小时尿量在100ml以下或12小时无尿者。41、泌尿系监测(2)、2 )常见尿色异常血尿：尿呈肉色，常见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈深茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄

13、褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。42、泌尿系统监测(3)、3 )见新鲜尿有氨味，疑为泌尿系感染，糖尿病酮酸中毒时尿有腐烂的苹果味。 4 )酸碱反应正常人的尿为弱酸性，PH值为4.5-7.5。 5 )尿比重正常成人尿比重变动在1.015-1.025之间。 提示尿比重经常变动到1.010左右，肾功能障碍严重。 43、泌尿系监测(4)、6 )中常见排尿异常尿失禁：外引流、导尿术。 进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿闭：引导排尿，局部加热、按摩，提供隐藏的排尿环境，根据需要进行导尿术。 44、病情观察内容、神经系统观察循环系统观察呼吸系统观察体温泌

14、尿系统观察消化系统观察皮肤、45、6、消化系统观察、胃液观察：胃肠减压管出现血性或咖啡色胃液，提示发生应激性溃疡。胃出血：潜血阳性出血量510ml/d黑便：出血量50100ml/d吐血：出血量250300ml以上，头晕、心悸、无力、口渴： 400500ml周围循环不全： 1000ml，、46，大便观察，沥青便为消化道出血白陶土色提示胆道47、病情观察的内容、神经系统的观察循环系统的观察呼吸系统的观察体温泌尿系统的观察皮肤、48、7 .评价皮肤粘膜、皮肤时要仔细检查皮肤的温度、湿润度的颜色、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。 49、皮肤黏膜、湿度：皮肤湿度与汗腺的分泌功能、气温和湿度的变化有关

15、。 风湿病、结核、布氏杆菌病多汗，甲亢、脑炎后遗症常常伴有汗。 常见手足发凉出汗、休克、虚脱、低血糖患者，50，皮肤粘膜、苍白：贫血、外周毛细血管痉挛和充足不足，多为休克、主动脉瓣闭合不全。 只见四肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛闭塞有关，如雷诺氏病、血管闭塞性血管炎等紫绀：皮肤粘膜呈蓝紫色，主要是因为每容积的血液中还原血红蛋白量提高。 发绀常见于口唇、耳廓、脸颊和肢端。 常见于各种原因引起的缺氧。51、皮肤粘膜、发红：毛细血管扩张充血，随血液速度增加和红细胞含量增加。 病情为发热性疾病常见的黄疸：由于皮肤、粘膜变黄，血中胆红素浓度增加，多见于胆道闭塞等疾病。 52、重症患者的护理，各管道口腔护理

16、引起的压疮心理护理，53，各管道的护理，气管插管和呼吸器胃管护理导管进行胸腔引流管的护理，54，气管插管和呼吸器，各级要认真完成气管插管的护理，如气管加温、湿气化、雾化、口保护防止管路脱离会给患者和护理带来不必要的麻烦。 55、气道压力警报、气道高压警报配合多呼吸道分泌物患者的气道痉挛、咳嗽、呼吸器，压迫不适当的管路，患者的躁动、气道内粘膜脱落。 56、气道低压警报气球泄漏、膨胀不足、破裂呼吸器管路破裂的切断和街头联系不紧密、气体源不足等对气道压力的警报，必须立即寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全。 57、胃管护理、定时交换、记录饮食前需要判断胃管是否在胃内，进行以下操作判断方法。 100000000000000000000每天记录膀胱冲洗，在防止感染拔管前，要定期夹紧训练患者的排尿能力，促进患者拔管后的恢复。 应用胸腔引流、引流时，要注意引流的性质、颜色、量等。 引流管是否通畅，