肝功能检查及临床评价PPT课件.ppt

1、1,肝功能检查及临床评价,2,目前使用的生化检测仪，仅需取一份血清标本，就可快速检测出数十项指标。 其中肝功能项目即可达35种以上，确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。 我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指导治疗有帮助。,概 述,3,肝炎检测的实验室管理,肝炎检测质量管理 肝炎检测技术管理 肝炎检测项目管理,4,一、肝炎检测质量管理,受检者生理生活因素 标本因素 检测中质量控制,5,受检者生理生活因素,年龄：ALP 运动：ALT、AST、LDH、 饮食： ALT、AST、LDH、Alb 饮酒： ALT、AST、LDH、GGT 昼夜节律：Bil 药

2、物： ALT 其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理周期、季节循环,6,二、肝炎检测技术管理,实验室检测技术进展 肝炎检测技术的选择 肝炎检测技术的评价,7,1.实验室检测技术进展,生化技术：光谱技术；层析技术；电泳技术；色谱技术；质谱技术 免疫标记技术：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法；放免技术； 分子生物学技术：PCR技术；杂交技术；生物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯片技术）,8,2.肝炎检测技术的选择,肝功能检测（合成功能指标；排泄功能指标；酶学指标）：生化技术 病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物；自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术；化学发光技术；荧光标记法 病原确认实验：免疫印

3、迹技术 病毒载量检测：实时荧光定量PCR 病毒变异、分型检测： PCR技术；芯片技术,9,3.肝炎检测技术的评价,10,评价肝炎血清学标记物的指标,感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口期) 识别所有的亚型 可靠地识别所有病毒变异株 高特异性的表现 高检测精密度,11,免疫方法灵敏度评估 临床灵敏度和分析灵敏度,临床灵敏度 血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发展转变 当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时，代表一种检测方法的血清转化灵敏度。 分析灵敏度 各种亚型的HBsAg 标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度即为其分析灵敏度。,12,D是罗氏的方法,13,检测方法特异性-对于HBs

4、Ag突变株的检出能力,在编码HBsAg的基因序列中，有一个a区是相对高度保守的序列，所有检测试剂中的单克隆或者多克隆抗体均是针对这个序列的。,最重要的 HBsAg 突变,HBsAg中决定簇 a发生的最相关突变 位点 145, 141, 131的氨基酸替代 位点 122/123之间 的氨基酸插入 此外, 决定簇a周围的突变或者表面基因的调控因子突变同样可以影响抗原的结构,15,表面抗体的定量具有重要意义,提示再次疫苗接种的时间 10 IU/ml Anti-HBs阳性 10-100 IU/ml 弱阳性，需要再加强接种 100-1000 IU/ml 可以保护1.5年 1000-10000 IU/ml

5、 可以保护3年 10000 IU/ml 可以保护7年。,16,三代抗HCV ELISA测定试剂的比较,试 剂 包被抗原 窗口期 敏感性 特异性 第一代 C1003 34个月 8090 假阳性较高 第二代 C223、C33C 812周 90以上 特 异 和C1003 第三代 C223、C33C 610周 95 特异性更好 和NS5,17,HCV检测方法灵敏度比较,18,Anti-HCV两种初筛实验 增强化学发光法V.S酶免法的比较,特异性更强： -Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Detect

6、ion （2003 AACC） 灵敏度：达到国际第三代EIA试剂水平 -ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluated 窗口期：从56-60天缩短到20-25天 -MIDAS Report NBSR06002 2006 检测线性宽：更适于监测抗体滴度变化，掌握临床感染病程 -VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Immune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in S

7、eropositive Donors,19,RIBA 3.0 抗体的确认 是一种较为简单的确认实验技术，如 c22 + c33 条带通常和感染有关而 NS5 +c100 条带则与病毒血症无关 结果十分可靠。 与肝损伤有相关性。 可用于监测不同时间的抗体反应性。 绝大多数RIBA阴性的献血员其PCR也是阴性。,确认实验（ RIBA）,20,三、肝炎检测项目管理,肝炎检测项目的选择 根据项目功能 根据肝病类型 肝炎检测项目的应用 检测结果的临床意义,21,感染,复制,Three steps of serological diagnosis,疾病活动期,免疫标志物： HBsAg, HBsAb HBc

8、Ag,anti-HBc, anti-HBs anti-HCV,病毒载量 HBV DNA HCVRNA,肝功能指标 ALT、AST、GGT、ALP、Che Alb、PT、PTA,1,2,3,1.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学标记物,22,2.肝脏蛋白质代谢功能指标,血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值 血清蛋白电泳 血清前白蛋白 肿瘤标志物 血氨 凝血因子,23,3.肝病血拴止血实验室指标,提示肝细胞受损：凝血II、VIII因子/蛋白C 提示肝硬化：FIB、V因子/蛋白C 提示预后：抗凝血酶III、VII因子、VIII因子 提示原发性肝癌：异常凝血酶原,24,4.肝脏分泌功能指标-胆汁酸,血清胆汁酸

9、的测定，对肝胆疾病的诊断其敏感性达76，特异性达93。 肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红素血症。,25,5.肝脏解毒功能指标-胆红素,肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取、转化、排泄功能，造成血中结合与未结合胆红素均增加-黄疸,26,6.肝病酶学实验室指标,常用指标：ALT；AST；CHE；ALP；GGT 新应用指标：GDH；ADA；LAP；,27,肝病诊断中生化指标的选择,识别肝实质细胞膜通透性病变试验：ALT、AST、LAP、LDH、ADA等活性增高 指示肝细胞坏死试验：GDH、AST/ALT升高 指示肝内或肝外胆道阻塞试验：ALP、GGT、LAP、CER、TBA

10、升高 肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验：TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降 肝脏间质成分增生试验：蛋白电泳球蛋白增加、纤维化指标增高、MAO增高,28,肝病诊断中病毒标志物,抗原抗体检测：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体 病毒核酸检测：HBV-DNA；HCVRNA；HGVRNA；TTVDNA 病毒基因分型与突变：HBV-YMDD变异；HCVRNA分型,29,肝病诊断中病毒标志物的选择,病原初筛：HAV-HGV抗原抗体；自身抗体 病原复制： HBV-DNA；HCVRNA 决定抗病毒方案： HBV、HCV基因分型 观察疗效： HBV-DNA；HCVRNA,30,三、肝炎检测项目管

11、理,肝炎检测项目的选择 根据项目功能 根据肝病类型 肝炎检测项目的应用 检测结果的临床意义,31,肝功能评价,肝功能评价， 判断良中差。 凝酶度不低, 放心不可怕。 严重肝坏死, 十大项低下。 凝酶白低下； 肝功极端差。 白球比低下, 蛋白合成差。 胆碱酯酶低, 胆固醇低下。,32,肝功能写照,P T A 逐降, 愈低愈可怕。 低 于 0. 2, 预后绝对差。 胆汁淤积症, 酶胆醇上爬。 坏死与淤胆, 指标大反差。 坏死加淤胆, 两指标混杂。 辩明分清楚, 治疗不偏差。,33,HA 30(15-45)日； HE 40(10-70)日； HC 50(15-150)日； HB 60-70(30-1

12、20)日； HD 相当于HB；,嗜肝病毒感染的潜伏期,34,急性病毒性肝炎,筛选：ALT、AST、LAP、胆红素。 确定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM、抗HCV。 估计病情和预后：白/球蛋白、凝血酶原时间,凝血因子,35,一、急性肝炎(Acute Viral Hepatitis)肝功能损害特征 肝功能异常(三酶一胆增高） ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增高 凝血因子、蛋白、脂肪、糖代谢正常,36,1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）旧称谷丙转氨酶（GPT） (1)此酶在肝细胞合成,在肝细胞浆内最多，肝细胞损伤时，血清ALT明显升 高。其半衰期极短,一般为2-6天。 (2)在肝

13、脏组织坏死或严重损害时，ALT即从细胞内溢出而进入血液，使血清ALT增高。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,37,(3)研究表明，1500个肝细胞中只有2个遭到破坏，ALT就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。 (4) ALT增高的绝对值与预后无关,一. 急性肝炎肝功能损害特征,38,2. 天门冬氨酸转氨酶 (AST) 又称谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)升高 （1）80%的AST存在正常人肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。 (2）肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血浆的是细胞浆内的AST。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,39,（

14、3）虽然AST也升高，但升高值仅占ALT的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，这是一般肝损害的特征。,一. 急性肝炎肝功能损害特征,40,3 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高 此酶广泛分布于人体各组织之中，以肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常值小于40U/L。 肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。 4.血清胆红素增高 TBil17.1mol/L(1mg/dl),一. 急性肝炎肝功能损害特征,41,一. 急性肝炎肝功能损害特征,四种代谢指标正常 1.凝血指标:凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度（PTA）、纤维蛋白原（Fg）均正常。 2.蛋白质指标:前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb）、白球比值正

15、常。 3.脂肪代谢指标：胆固醇（包括胆固醇脂）、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。 4.糖代谢指标正常,42,慢性肝炎,筛选：ALT、AST、CHE、GGT、胆红素、白/球蛋白、蛋白电泳。 确定病因：HBsAg（阳性则HBeAg、抗HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗线粒体抗体、抗核抗体。 估计病情和预后：免疫球蛋白、凝血因子。,43,慢性肝炎,凝血酶元活动度 轻度降低； 胆碱酯酶 轻度降低； 白蛋白 轻度降低 胆红素 轻度增高 ALT和/或AST反复或持续中度升高（60-200 u/l）；,三低一高现像：,44,表 5 慢性肝炎实验室异常指标,45, 肝脏：表面不光滑，回声增粗

16、，分布不匀；管道欠清晰或轻度狭窄、扭曲； 脾脏： 增厚肿大； 血管：门V和脾V内径增宽。,慢性肝炎,B超：,46,重型肝炎 1.急性重型： 多有诱因；劳累、感染、营养不良、妊娠等。 起病14天内, 出现精神症状(肝性脑病度以上),昏迷迅速加深，但黄疸初期较浅； 重度乏力，严重消化道症状；,47,重型肝炎 1.急性重型： 有出血倾向：皮肤黏膜、消化道等出血; 肝浊音界进行性缩小；移动性浊音可能(-)，晚期出现腹水、肾衰等合并症，临终前可出现高热(40-41)，随后血压下降。 肝功全面损害，凝血酶原时间延长比正常对照值3以上，重型肝炎可延长一倍，PTA检查 80% 不会因肝衰竭死亡， PTA 40

17、% 为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活机率； PTA 20% 可能有20%的存活机率； PTA 171mol/L(10mg/dl) 或每日上升17.1mol/L(1mg/dl)以上. 五低： 1) 凝血酶元活动度 极度降低，PTA40%; 2) 丙氨酸氨基转移酶：由高降低，形成酶-胆分 离现象 3) 胆固醇降低CH90mg/dl（2.3 mmol/l); 4) 白蛋白降低（25克/升）。 5) 血糖低（ 2.5 mmol/l，45 mg/ml).,重型肝炎,53,丙酶迅速降， 黄疸直线升。 酶黄反方向， 形成分离征。 草酶相对高， 草丙比值升。 凝酶时间长， P T

18、A近零。 胆固醇极低， 肝脏难合成。 白总蛋白低， 全身水肿征。 凡有指标一， 生命难保存。,肝衰竭五指标,54,3.慢性重型肝炎 (Chronic Servere Hepatitis, CSH) 临床表现及肝功与亚急性重型肝炎相同。 有慢性肝病或肝硬化病史。,重型肝炎,55,1. 凝血因子合成障碍 肝酶代谢障碍 蛋白质代谢障碍 4. 胶体渗透压代谢障碍. 脂肪代谢障碍 胆色素代谢障碍 糖代谢障碍,重肝肝细胞严重坏死的特征,56,1.凝血因子合成严重障碍的三低现象 (1)凝血酶原时间显著延长,正常PT为1214.8秒，延长至正常2倍以上（25120秒）预后不良。 (2)凝血酶原活动度（PTA）

19、明显下降.正常值75-100%，PTA 80% 不会因肝衰竭死亡， PTA 40% 为肝细胞坏死的肯定界限。 PTA 30% 可能有30%的存活机率； PTA 20% 可能有20%的存活机率； PTA 10% 几乎无存活机率。,58,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高） （1）胆碱脂酶（CHE）活性降低，丁酰胆碱酯酶(BuCHE)在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为400012000U/dl,若此酶2500U/dl,是肝细胞严重损坏的标志。,重肝肝细胞严重坏死的特征,59,2.肝酶代谢严重障碍的特征（一低二高） （2）AST和ALT升高， AST升高提示肝细胞内线

20、粒体破坏严重。 80%存在于肝细胞的线粒体内，细胞浆中仅占20%。 由于ALT只分布在肝细胞浆中，故正常肝细胞浆的AST/ALT比值 16,正常 K 14.2则可出现腹水。,重肝肝细胞严重坏死的特征,68,胶体渗透压与预后,正常胶渗压， 25至28(mmHg)。 低 于 2 5， 即为低渗压。 低渗易出水， 水肿难利下。 低于 1 7， 预后绝对差。（死亡） 治疗补蛋白， 血浆效果佳。 血浆分子大， 利水效果佳。 白蛋白4克， 指标属最佳。,69,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（1） 血清胆固醇(Ch)和胆固醇脂(Che)明显减低，在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。血

21、浆中Ch(6080%)主要来自肝脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的Ch明显下降。 正常血浆胆固醇总量为 2.83-6.00mmol/L(110230mg/dl) 低于2.5mmol/L(97mg/dl),提示预后不良。,重肝肝细胞严重坏死的特征,70,5.血脂代谢障碍（三低现象）,（2）甘油三脂(TG)明显减低 正常值0.56-1.70mmol/L(20-110mg/dl), 肝细胞坏死时明显下降 （3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低： 正常值0.6-1.6mmol/L,占Tcho的25-30%， 重肝和肝硬化者均降低。,重肝肝细胞严重坏死的特征,71,人体胆固醇,

22、 双重途径来. 外源和内生, 分别2、8开. 内源肝合成, 外源食物来. 正常3至6, 高低均病态. 肝细胞严损, 胆固醇低态. 低于2.5, 严重肝损坏。 低于1.0, 死亡即将来。,胆固醇小结,72,6 .胆红素代谢障碍 (二高一低现象),（1）总胆红素（T-BIL）升高：除急性重型肝炎早期者外，血清胆红素均超过171mol/L(10mg/dl)。亚急性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短，故不完全呈正相关关系。,重肝肝细胞严重坏死的特征,73,6 .胆红素代谢障碍 (二高一低现象),(2)D-BIL/T-BIL在60-65%提示肝性黄疸，大于 70%提示胆汁郁积或肝外梗

23、阻。 (3) -胆红素（-BIL）降低 正常值3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆 红素与白蛋白结合的复合物。 严重肝损害时-BIL44-90%,此 值可作为预后判断的指标之一。,重肝肝细胞严重坏死的特征,74,7. 糖代谢障碍,(1)血糖降低(低血糖症 whipple 三联征) 血糖低于2.5 mmol/L(45mg/dl) 有低血糖的症狀 给葡萄糖后症狀缓解 低血糖的原因. 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用减弱。 肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降 低，故导致低血糖的发生。 甚者有12月血糖不能升至正常值者，必然预后不 良,重肝肝细胞严重坏死的特征,75,

24、7. 糖代谢障碍,（2） 肝糖原储存降低,患者极易出现低糖. （3） 血清中胰岛素水平 增高.,重肝肝细胞严重坏死的特征,76,一轻一重：症状轻，黄疸重; 一浅一深：大便色浅，尿色深暗； 一大一小：肝肿大，胆囊小； 又痛又痒：肝叩痛压痛，皮肤搔 痒,淤胆型肝炎 临床四个特点,77,淤胆型肝炎的肝功三胆，三酶，三脂增高 1.胆汁淤积的三胆增高: (1) 总胆红素增高 171mol/L（10 mg/dl ） (2) 直接胆红素增高 DBil/TBil0.70 (3) 胆汁酸浓度增高(TBA） 10 mol /L ， 200 300 mol /L极为常见,淤胆型肝炎,78,淤胆型肝炎,2. 胆汁淤积

25、的三酶升高 （1） 碱性磷酸酶(ALP) ALP广泛分布于人体的骨、肝、肠和胎盘等组织内,它有一组同工酶.小儿主要来自骨骼,成人主要来自肝脏血窦侧和血管侧的微绒毛上,肝细胞内ALP主要位于胆管壁. 肝病时主要是肝原性ALP释放入血,与白蛋白一样在血中被分解.半衰期7天左右,与血中的被清除速度通畅与否有关.故ALP升高单由胆道阻塞排泄受阻之说是错误的.ALP为膜结合性酶,在肝细胞内与脂性膜紧密结合,79,淤胆型肝炎,（1） 碱性磷酸酶(ALP) 淤胆时,胆汁酸凭借其表面活性作用.将肝细胞内的ALP从脂性膜上渗透析出,故血清ALP升高显著.若ALP大于正常的2.5倍,AST低于正常的1/10,则9

26、0%为胆管阻塞,反之为肝炎. 高分子ALP(HM-ALP).在胆汁淤积和转移性肝癌多为阳性.,80,淤胆型肝炎,(2）G-谷氨酰转酞酶(GGT)增高: GGT广泛分布人体组织中,肾内最多,其次为胰和肝,在肝内GGT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中. 正常人血清中的GGT主要来自肝脏.正常值 050IU/L. GGT增高机理与ALP同.,81,淤胆型肝炎, G-GT的临床意义: 1)胆汁淤积,炎症或癌肿时增高.临床意义也与 ALP大体一致而敏感性可能高于ALP. 2)急性肝炎时,GGT持续升高,则提示病情转为 慢性. 3) 肝硬化时,GGT持续低值提示预后不良. 4) 酒精中毒者GGT明显增高. 5) 高分子GGT(HM-GGT): 恶性肝外淤胆良 性肝外淤胆肝内淤胆及各种肝病.,82,淤胆型肝炎,(3)亮氨酸氨基酞酶(LAP)增高. LAP是一种蛋白酶,广泛分