传染病学霍乱上课ppt课件

1、.,1,霍乱（cholera）,周光耀 温州医科大学附属第二医院,.,2,霍乱名称的由来,霍乱病名始见于中医经典内经，汉朝伤寒论中也有论述，清朝还有专著霍乱论； 古代中医“霍乱”指：上吐下泻的胃肠道感染； “挥霍之间，便致缭乱”故名。,.,3,霍乱（cholera）,病原体：霍乱弧菌 经污染的水和食物传播 传染性极强的烈性肠道传染病 发病急、传播快 国际检疫传染病 甲类传染病,.,4,病 原 学,.,5,弧菌属（Vibrio）,细菌是一大群菌体短小，弯曲成弧形的革兰阴性菌,.,6,染色及形态,革兰染色阴性 尾端鞭毛 运动非常活泼，呈穿梭样 其中O139血清型有荚膜 粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“

2、鱼群”样,.,7,霍乱弧菌的抗原结构,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础 鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,.,8,培养特性,兼性厌氧菌； 碱性环境中增殖快; 在pH8.48.6的1%碱性蛋白胨水、碱性琼脂平板上生长良好。,.,9,霍乱弧菌的致病力,鞭毛运动，黏蛋白溶解酶，黏附素； 霍乱肠毒素 内毒素、神经氨酸酶、血凝素 菌毛（TcpA）-定居因子,.,10,Cholera toxin,不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位； 在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外； CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击；,.

3、,11,细菌生长四个分期,迟缓期 对数期 稳定期 衰退期,对数期：细菌在该期生长迅速，细菌数的对数呈直线上升，达到顶峰状态。,.,12,Cholera toxin,不耐热的毒素，5630min即被破坏，有A、B两个亚单位； 在弧菌的对数生长期合成并释放于菌体外； CT具有免疫原性，经甲醛处理后获得的无毒性CT称为类霍乱原，免疫人体所产生的抗体能对抗CT的攻击；,.,13,霍乱弧菌的抵抗力（1）,对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感 干燥2h或加热5510min，弧菌死亡 煮沸或0.2-0.5%过氧乙酸，立即死亡 在正常胃酸中，存活4min,.,14,霍乱弧菌的抵抗力（2）,自然环境中存活时间较长

4、河水、井水中，埃尔托生物型存活13周 当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长 当外环境合适，甚至可存活1年以上,.,15,WHO关于霍乱弧菌的分类,注：只有O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱,.,16,流 行 病 学,.,17,霍乱流行史,第一六次大流行（18171923）：古典生物型 1883年第五次大流行，Koch从病人粪便中发现霍乱弧菌才明确本病病原体 第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,.,18,19612000年全球报告霍乱病例数,年代,.,19,传染源,带菌者 病人 排菌时间

5、：5d，最长2周 重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。,.,20,传播途径,被霍乱弧菌污染的水源或食物 日常的生活接触,.,21,人群易感性,普遍易感 隐性感染者多，显性感染者少 病后获得免疫力，但亦有再感染的报告,.,22,流行特征,热带地区：全年发病 我国：夏秋季流行，高峰期710月 地理特点：分布在沿江沿海,.,23,O139霍乱的流行特征,病例无家庭聚集性，发病以成人为主，男性多于女性； 主要经水和食物传播； 人群普遍易感； 人群对 O1群霍乱弧菌有免疫力，但不能保护免受O139霍乱弧菌感染； 现有的霍乱菌苗对O139霍乱无保护作用。,.,24,发 病

6、机 制,.,25,发病机制,发病与否取决于： 机体免疫力 霍乱弧菌的数量和致病率,.,26,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素（霍乱原）,穿过肠黏膜的黏液层,鞭毛运动,蛋白酶,粘附于小肠上段肠粘膜上皮细胞刷状缘,TcpA,血凝素(HAS),.,27,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin (left) that is the cause of the cholera. The toxin molecule is compos

7、ed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),.,28,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（1）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(C) Conformational alteratio

8、n of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,.,29,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（2）,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entr

9、y of A subunit.,.,30,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）,G蛋白的ADPribose抑制其GTP酶活性 AC持续活化，ATP不断转变为cAMP 刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水、氯化物及碳酸氢盐，杯状细胞分泌粘液增多。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,第二信使,.,31,腺苷酸环化酶活性增高，使细胞内cAMP水平升高，主动分泌Na+、K+、HCO3和水，导致严重的腹泻与呕吐。,B亚单位,A亚

10、单位,与小肠粘膜上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导A亚单位进入细胞。,发病机制,霍乱肠毒素,.,32,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾浓度为血中浓度的25倍。见下表： 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,.,33,病理解剖,皮肤干，实质性脏器缩小 胃肠道的浆膜层干黏，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体 肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死 严重脱水，脏器实质性损害不严重。,.,34,临 床 表 现,.,35,临床表现,潜伏期：13d(数小时-5天） 临床表现与感染菌型相关 古典生物型与O139型症状较重 埃尔托生物型所致者常为轻型,.,36,典型

11、霍乱的病程,泻吐期 脱水期 恢复期或反应期,.,37,一、泻吐期 （1）,持续数小时或12 d 先泻后吐 一般无发热（O139型除外）,.,38,一、泻吐期 （2）,腹泻的特点： 量多、次频 黄色水样便 米泔水样便 洗肉水样便 粪臭不明显 少有腹痛（O139型除外）,.,39,一、泻吐期 （3）,呕吐的特点： 恶心少见 喷射性呕吐 呕吐物初为胃内容物，后为水样,.,40,O139血清型临床表现特点,症状重 腹痛常见 发烧常见 可并发菌血症等肠道外感染,.,41,二、脱水期 （1）,1、脱水 皮肤弹性差 眼窝凹陷 声音嘶哑 尿量减少,.,42,脱水程度,轻度脱水：皮肤粘膜稍干燥，皮肤弹性略差，约

12、失水1000ml，儿童70-80ml/kg； 中度脱水：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降，尿量减少，约失水3000-3500ml，儿童80-100ml/kg； 重度脱水：皮肤干皱、无弹性，声音嘶哑，霍乱面容（眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清），极度无力，尿量明显减少，约失水4000ml，儿童100-120ml/kg。,.,43,二、脱水期 （2）,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,.,44,二、脱水期（3）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,.,45,二、脱水期 (4),2、肌肉痉挛 低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。 3、低血钾 肌张力减低

13、，腱反射消失 鼓肠 心律失常 4、尿毒症、代谢性酸中毒 呼吸深长，可有意识障碍。,.,46,二、脱水期（5）,5、循环衰竭 血压下降 意识障碍,.,47,三、恢复期或反应期,少数病人有反应性低热（肠毒素吸收）,反应性低热,顺利恢复,.,48,临床分为三型,(1) 轻型: 排便每日小于10次, 血压、脉搏和尿量正常 (2) 中型: 排便每日在10到20次，收缩压在 7090mmHg, 24小时尿量小于500ml ; (3) 重型: 收缩压小于70mmHg，24小时尿量小于 50ml（无尿）,.,49,“干性霍乱”（cholera sicca）,是罕见的中毒性霍乱，起病急骤，发展迅速，尚未出现泻吐

14、症状即进入中毒性休克而死亡。,.,50,实验室检查,.,51,血液检查,血红蛋白增高，白细胞10109/L以上 血清钾、钠、氯降低或正常 HCO3下降,.,52,粪便检查（1）,大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。 涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,.,53,粪便检查（2）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动 制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应 增菌培养,.,54,血清学检查,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义 主要用于： 流行病学的追溯诊断 粪便培养阴性可疑病人的诊断,.,55,并发症,急性肾衰竭 急性肺水肿,.,56,诊 断,.,57,确诊病例,符合以下其中

15、一项： 有泻吐症状，粪便培养阳性 疫源检索中，粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。,.,58,临床诊断病例,符合以下其中一项： 有霍乱临床表现，日常生活用品或家居环境中检出霍乱弧菌。 在一起确认的暴发疫情中，暴露人群中且有霍乱表现者。,.,59,治 疗,.,60,治疗原则,严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,.,61,一、严格隔离,甲类传染病上报疫情（城镇2小时内，农村6小时内） 症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次阴性可解除隔离,.,62,二、补液疗法,补充液体和电解质是治疗的关键。 分为口服补液和静脉补液 轻度脱水以口服补液为主,.,63,口服补液

16、(ORS)（1）,原理： 肠道对葡萄糖的吸收不受损 带动水的吸收 带动电解质吸收,.,64,口服补液 （2）,口服补液盐（ORS）配方： 葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 溶于1000mL可饮用水内,.,65,口服补液,最初6小时内，成人每小时750ml； 以后是腹泻量的1.5倍。,.,66,静脉补液原则,早期、迅速、足量 先盐后糖，先快后慢 纠酸补钙，见尿补钾 适用于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。,.,67,静脉补液 的 种类,541液（最合适） 腹泻治疗液 21溶液 林格乳酸钠溶液,.,68,静脉补液量,输液量 ：根据失水程度。头24h用

17、量：,.,69,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min 维持血压期：2030mL/min 纠正脱水期： 510mL/min 维持输液期： 35mL/min,.,70,三、抗菌治疗,抗菌药物： 喹诺酮类 多西环素 复方磺胺甲基异噁唑 （O139不敏感） （目的缩短病程，减少腹泻次数，清除病原菌）,.,71,四、对症治疗,纠正酸中毒 纠正低血钾 纠正休克 治疗肺水肿,.,72,预 防,.,73,控制传染源,建立、健全腹泻病门诊 隔离病人,.,74,切断传播途径,改善环境卫生 加强饮水消毒和食品管理,.,75,提高人群免疫力,流行时接种菌苗,.,76,病例1,患者男性，63岁，因腹泻、呕吐，于某年7月5日凌晨来我院肠道门诊就诊。6 h