二级综合医院评审标准实施细则

1、、二级综合医院评价标准实施细则二级综合医院评价标准实施细则(2012年版)二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）是根据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）标准，参照山东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评价方法制定的。根据安庆市的实际情况，删除了卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中的一些“可选”章节。适用于安庆市二级综合公立医院，其他二级医院可参照使用。一、表达评审结果的方式(1)评价结果分为四个等级：a、b、c和D.非常好很好c-通过不合格判断原则是，想要达到“良好”文件的人必须首先满足“合格”文件的要求，想要达到“优秀”文件的人必须首先满足“

2、良好”文件的要求。(二)标准条款的性质评分说明的制定遵循PDCA循环原则，以P为计划，D为行动，C为检查，A为行动。医疗质量和安全的持续改进可以通过质量管理计划的制定和组织来实现。由于标准条款的不同性质，结果如表2所示。表2标准术语的性质和结果ABCD优秀的好的有资格的不合格的符合率90%符合率80%符合率60%符合率60%完全实现高于平均水平一般水平低于平均水平持续改进，好结果有监督也有结果有一种机制可以有效地实施只有规则、法规或流程没有实施PDCAPDC螺纹中径只收p或根本不收(3)采用标准条款的要求表3通过第一至第六章的要求项目种类第1章至第6章标准条款其中核心条目c级或5分b级或7分a

3、级或者10分c级或5分b级或7分a级或者10分A90%60%20%10%70%20%b级80%50%10%10%60%10%第七章日常统计评估是指评估申请中填写的项目。第一章医院职能任务首先，医院环境。功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评定标准审查要点评估方法1.1.1医院的职能、任务和定位明确，规模保持在适当水平。1.1.1.1医院的职能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准。【丙】1.医院符合卫生行政部门制定的二级综合医院基本标准的所有要求，并获得至少三年正式执业的批准级别。2.人员配备至少应：(1)300床位以下的医院床位与人员的比例

4、为1:1.30 1.40。300-500张床，请按1:1.40 1.50。床位超过500张的，请按1:1.60 1.70。(2)每张床应配备至少0.88名卫生技术人员。每张病床至少配备0.4名护士，实际从事临床工作的护理人员不少于医疗技术人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士人数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位之比 0.433301。4.重症监护室护士与病人的比例为2.5 3，333，601，手术室护士与手术台的比例 3，333，601。5.至少有3名具有高级职称的医生。6.每个专业科室至少有一名主治医师以上职称的医生。1.医疗机构执业许可证、法人证书及注册。医院批

5、准和负责人的任命文件。各类医院人员名单(医疗、制药、护理、技术和工程)(医院编制书和人事代理合同)。2.人员配备核实：床位与工作人员的比例被批准为开放床位的数量、卫生技术人员与病房护士的比例以及临床护士与卫生专业人员的比例。3.检查临床护理护士与卫生专业技术人员的比例，以及病房护士与床位的比例。4.一个月内随机检查重症监护室的病人登记、手术台和护士轮班表4.平均停留时间少于或等于10天。5.保持适当的床利用率93%。6.当开放床位明显大于注册床位时，有增加床位的申请记录。遵守“c”和1.检查相关信息和数据。2.查看临床科室主任的技术档案。3.护理人员名单。护理人员大专以上学历。4.检查床位利用

6、率。如果开放床明显大于注册床，则有增加床的申请记录。【一】遵守“b”和1.临床科室主任具有副高级及以上职称 50%。2.超过30%的护士具有大学以上学历。遵守“b”和1.临床主任的职称和聘用证明。2.检查相关信息1.1.2主要负责常见病、多发病和一些疑难疾病的诊断和治疗，注重预防、保健和康复功能，可为急危重症提供24小时诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病和一些疑难疾病的诊断和治疗。它可以提供24小时急救服务。()【丙】1.具备承担本地区常见病、多发病和部分疑难疾病诊治的设施、设备、技术梯队和处置能力。2.急诊科是独立设立的，负责该地区危重疾病的诊断和治疗。3.预防、保健和康复是独立

7、设置的。4.根据病源，在远离三级综合医院或难以转诊的二级医院，重症病床的数量可占总病床的2%。5.医学影像可以提供24小时紧急服务。1.医院拥有完善的学科队伍和诊疗设备，具备承担辖区内常见病、多发病和部分疑难疾病的能力。2.急诊科是独立设立的，负责治疗危重疾病。3.检查预防、保健和康复的独立设置。4.计算重症医学的床位数占医院总床位数的比例。5.查看医学影像科排班和查看患者登记表等。【乙】遵守“c”和1.重症监护室床位占医院总床位的3%以上。2.符合关键评估标准的患者30%。3.医学影像(包括CT和超声)可提供24小时紧急诊断和治疗服务。遵守“c”和参考相关指标。现场检查CT和b超治疗时间表及

8、相关工作记录【一】遵守“b”和1.重症监护室的床位占医院总床位的5%以上。2.40%或更多患者符合关键评估标准。遵守“b”和参考相关指标1.1.3临床科室诊疗科目设置。梯队和诊疗技术能力满足省级卫生行政部门二级医院标准的要求。1.1.3.1临床科室诊疗科目、人员梯队和诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件1)【丙】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院制定的基本标准，并取得执业注册许可。2.设置一级和二级诊断和治疗主题。人员梯队和诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的标准，至少在上一个周期内达到医院评审级别。(提供评审前一年手术和住院治疗的前十大疾病)(1)一级科室：内科、

9、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学、传染病、中医、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像学、病理学、实验室、药学、输血/室。有条件地建立康复医学和临床营养/室。(2)二级科室或专业组：1)内科：至少3个专业科室(专业组)，如呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科(1)内科：至少有一个二级专科。(2)外科：至少一个二级专科。2.所有的部门都设置完整，没有遗漏任何部门。如果专业不完整，应有卫生行政部门的证明文件。遵守“c”和检查1。关键临床部门的批准。2.卫生行政部门的证明文件。a符合“b”，并且至少有2个经卫生行政部门批准的重点临床科室。遵守“b”和有临床重点科室批准。1.1.

10、4医疗技术部门服务能够满足临床科室的需求，项目设置、人员梯队和技术能力满足省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医疗技术部门的服务能够满足床旁科室的需求，项目设置、人员梯队和技术能力达到省卫生行政部门制定的二级医院标准。(详见附件2)【丙】1.医院医务科人员配备、设备设施、技术能力符合省卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%。1.综合分析医务部门人员编制、设备设施、技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，并满足临床需要。2.现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例。【乙】遵守“c”和1.医务技术部主任具有主治医师以上职称。

11、2.医疗技术部门和实验室项目完全实现了集中设置、统一管理和资源共享。遵守“c”和1.医务科主任检查职业资格证书。2.现场检查医务部门和实验室。a符合“b”和1.县市质量控制中心或重点学院。2.医学技术部主任的职称为副教授 30%。遵守“b”和检查质量控制中心或关键专业的批准或证书。检查相关文件二、科学规范的内部管理机制评定标准审查要点评估方法1.2.1坚持公立医院公益性，把保护人民健康权益放在首位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把保护人民健康权益放在首位。【丙】1.医院文化建设和服务宗旨、培训发展规划体现公立医院的公益性，把维护人民健康权益放在首位。2.保障基本医疗服务的相关制度和规范。3

12、.参与并完成各级卫生行政部门指定的社会福利项目，包括前三年完成的项目数、参与的医务人员总数、财政支持等数据。(1)各类扶贫、防病和推广基层医疗卫生项目。(2)完成边远地区医疗救助项目。(3)开展或举办各种形式的社会福利活动(如免费门诊、健康咨询、募捐等)。)。(4)其他项目。1.医院的宗旨、培训、发展规划。2.医院系统、诊疗标准汇编3.2010年至2012年医院开展的社会福利活动信息(扶贫、免费诊所、三个农村地区、筹资等)。b符合“c”和1.有措施深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量，优化服务，降低成本，控制费用。2.评审前三年参与或开展的各类社会福利活动受到政府、媒体和社会的表扬或奖励。

13、1.医院优化和改进了医疗服务流程。成本控制的相关措施。2.医院开展的公益活动得到上级主管部门或社会的认可、表扬数据。a符合“b”和1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度很高。1.反映公立医院深化改革成效的工作数据。2.第50期inp居民参与居民培训的意见和建议【一】遵守“b”和根据定期总结和征求意见，不断完善住院医师规范化培训管理。根据定期总结和征求意见，不断完善有效数据。1.2.3将推进标准化诊疗、临床路径管理和疾病质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1推进标准化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制等重点项目，促进医疗质量持续改进。【丙】1.根据临床路径管理指导原

14、则（试行），遵循循证医学原则，结合我院疾病筛查实际，制定我院临床路径实施方案。2.根据本细则单项疾病质量指标，结合我院实际情况，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范和相关质量管理程序。1.医院临床路径实施计划。2.医院单病种质量管理实施方案。3.常见疾病诊断和治疗指南(或规范和方案)的编制。技术操作规范的编制。4.医疗质量管理方案。b符合“c”，并且有专门部门和人员定期检查和分析诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况，并及时反馈和改进。医院的诊疗标准、临床路径和单病种管理，以及工作记录的持续改进a符合“b”和1.开展临床路径专科试点，符合临床路径的病种数、患者入学率、完成率符合要求。2.心肌梗死、心力衰竭、脑梗塞、肺炎、剖宫产、围手术期感染预防等六种疾病均实行疾病规范化管理，管理数据完整。3.临床路径管理和单一疾病管理有信息支持。1.2011年临床路径实施统计，医院年度发病率统计分类报告。2.医院对心肌梗死、心力衰竭、脑梗塞、肺炎、剖宫产及围手术期感染预防等六种疾病进行规范化管理。3.现场检查：信息支持。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务体系和流程，缩短平均住院天数，缩短患者就医等待时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者等待时间和住院天数。【丙】1.系统调查医疗服务过程中存在的问题。2.系统调查影响平均住院时间的瓶颈问题。3.根据调查结果，