美国产科麻醉临床.ppt

1、美国产科麻醉临床指南的新进展,Update of Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia in US 王金保 副主任医师 白求恩国际和平医院,前言,1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。 在美国，产科麻醉被认为是一个“高危”的专业。 产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。 在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是困难气道。,麻醉前的评估,1病史

2、和体检： 目前仍基本沿用1999年产科麻醉临床指南， 但重在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。 区域性麻醉，必要的背部和脊柱检查。 为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。,2产妇的血小板检查： 是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。 在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。 因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。,3血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen） 不是每个患者

3、都需要接受输血，应根据具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。,4胎儿心率的监测 妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，由专业人员监测胎儿的心率。,无痛分娩,1指征： 新的共识：只要患者有止痛的要求就开始实施分娩镇痛，而不是以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施。 止痛的方法应依据病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。,2分娩镇痛的方法： 持续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA） 蛛网膜下腔神经阻滞（

4、subarachnoid nerve block），也有称腰麻或脊麻（spinal anesthesia ，SA） 硬-腰联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）,3麻药在腰段硬膜外麻醉中的用量： 最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。 常用 0.0625-0.125 % bupivacaine +fentanil 2ug/ml 0.1-0.2 % ropivacaine + fentanil 2ug/ml 其它药物如 levobupivacaine和lidocaine等，一般是按5-15ml/h。,4蛛网

5、膜下腔麻醉： 吗啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效、和时间有限的分娩镇痛。 在俄亥俄州立大学，常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物：bupivacaine或 ropivacaine1-6ug 、lidocaine20- 30ug、以及fentanyl 25ug 。,5联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉 (CSEA)： 快速和有效的分娩镇痛 延续镇痛时间 必要时，为后续手术麻醉和术后止痛。 常用药物包括布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（lidocaine）、芬太尼（fentanyl）、以及吗啡等。,6大量的实验和研究表明，

6、分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量。,7 麻醉监护（monitored anesthesia care）： 这里指的是麻醉医师使用静脉镇静药物（静脉麻醉）并一直守护在病人身边。,剖腹产术的麻醉,1麻醉选择： 可选用的麻醉方法包括 （1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）； （2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）； （3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。,2每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点

7、。 全身麻醉时的产妇死亡率较高。 新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）较低。 区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。 麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。 不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。,并发症的处理,1困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。 因此，在美国的产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。,2在产科病房里，有时需要进行有创性监测。 常用有创性监测操作包括 （1）动脉插管 （2）中心静脉插管 （3）肺动脉导管的放置,3和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。 心肺复苏的设备应做到随时可以使用。 如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。 如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。,结语,长期以来，产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个主要组成部分。 在美国麻醉临床中，大多数麻醉医生均或多或少地从事一些产科麻醉方面的工作，并有一部分麻醉医生专门从事产科麻醉。 在美国，产科麻醉医生是妇幼保健队伍中，尤其是产科医疗队伍中不可缺少的一员。 他们和产科医生、儿科